何云　梁軍

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推行多年，困擾群眾多年的“看病貴、看病難”的問(wèn)題一直未有實(shí)質(zhì)性的成效，阻礙醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的困難因素固然眾多，但醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)體制漏洞及從業(yè)人員腐敗問(wèn)題無(wú)疑是罪魁禍?zhǔn)?，近些年醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)腐敗呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢(shì)，醫(yī)生收取藥品回扣已經(jīng)成為公開(kāi)的秘密。近年來(lái)，南京市六合區(qū)立案?jìng)刹榱酸t(yī)藥領(lǐng)域五人的受賄大案，最大案值一百余萬(wàn)元，偵查中涉及到幾乎區(qū)內(nèi)的所有醫(yī)院，線索波及南京市內(nèi)其他醫(yī)院?，F(xiàn)結(jié)合筆者辦理醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)受賄窩串案經(jīng)驗(yàn)，介紹該類案件的特征及偵查方法。

一、醫(yī)藥領(lǐng)域的行業(yè)特征

（一）藥品招投標(biāo)采購(gòu)流程

藥品招投標(biāo)系藥品進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前置程序，其行為規(guī)范與否直接決定藥品的價(jià)格高低及品質(zhì)優(yōu)劣。為規(guī)避醫(yī)院和醫(yī)藥公司之間發(fā)生直接利益輸送，現(xiàn)今藥品采購(gòu)多采用第三方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)招投標(biāo)。由醫(yī)院科室根據(jù)藥品使用需求，向醫(yī)院藥品采購(gòu)部門(mén)申報(bào)藥品計(jì)劃，醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)綜合全院需求，擬定采購(gòu)計(jì)劃，上報(bào)醫(yī)院藥事委員會(huì)討論決定。之后將采購(gòu)計(jì)劃發(fā)送到第三方招投標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，由招投標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)負(fù)責(zé)招投標(biāo)工作，確定采購(gòu)的藥品種類和配送公司。

（二）藥品價(jià)格構(gòu)成

厘清藥品價(jià)格構(gòu)成，是辦理醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)窩串案的關(guān)鍵。無(wú)法弄清藥品價(jià)格構(gòu)成，最終也就無(wú)從認(rèn)定收受回扣的數(shù)額。

（以上劃分根據(jù)不同藥品、不同地區(qū)、不同醫(yī)藥公司會(huì)有一定出入）

上圖中，除了稅費(fèi)、藥品出廠價(jià)、配送費(fèi)等系合理費(fèi)用外，其余合計(jì)約百分之六十的費(fèi)用無(wú)疑對(duì)藥品的居高不下起到推波助瀾的作用。醫(yī)院返點(diǎn)究其本質(zhì)就是以藥養(yǎng)醫(yī)的直觀體現(xiàn)，也是醫(yī)療體制的頑疾。

（三）涉案人員特點(diǎn)

醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)窩串案件中，行受賄雙方一般都具有一定的醫(yī)藥從業(yè)背景。2012年，六合區(qū)人民檢察院查辦的該行業(yè)案件中，作為行賄方的醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)人、醫(yī)藥代表，大多有從醫(yī)的經(jīng)歷，有的是直接從醫(yī)院下來(lái)從事醫(yī)藥工作，有的是兼職作醫(yī)藥代表，還有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)藥代表則是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員的家屬、親戚、上級(jí)主管單位工作人員，此外還有一些為醫(yī)藥公司招聘的年輕女性。正是這些醫(yī)藥代表利用其身份形成的便利條件，利用金錢、美色，拉攏、腐蝕部分醫(yī)護(hù)人員，與其沆瀣一氣，獲取不法利益。而作為受賄方的醫(yī)護(hù)人員，均為科室主任、組長(zhǎng)及藥房主管及醫(yī)院主管院長(zhǎng)等。這些醫(yī)護(hù)人員正是利用其手中管理職權(quán)，收受回扣、獲取不法利益。

二、醫(yī)藥領(lǐng)域受賄案件的作案規(guī)律

醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)窩串案具有高度的相似性，其犯罪主體、犯罪方法、犯罪數(shù)額認(rèn)定均有跡可尋。

通過(guò)對(duì)上圖分析，可以將整個(gè)醫(yī)藥類案件的規(guī)律梳理出來(lái)，大致如下：

（一）醫(yī)藥推介環(huán)節(jié)

醫(yī)藥廠家向醫(yī)藥公司或者區(qū)域代理供貨。而醫(yī)藥代表通過(guò)醫(yī)藥公司或者區(qū)域代理獲得供貨權(quán)后，再向科室、醫(yī)生推介藥品，在推介的過(guò)程中，醫(yī)藥代表多通過(guò)許諾藥品回扣開(kāi)展業(yè)務(wù)。

（二）醫(yī)藥采購(gòu)環(huán)節(jié)

醫(yī)生、科室同意使用藥品，并在向醫(yī)院藥品管理、采購(gòu)部門(mén)上報(bào)科室藥品使用計(jì)劃中主推該藥品。其后醫(yī)院藥品管理、采購(gòu)部門(mén)匯總科室計(jì)劃，擬定采購(gòu)方案，提交醫(yī)院藥事委員會(huì)（成員多為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)）討論決定。藥品采購(gòu)計(jì)劃制定后，醫(yī)院將計(jì)劃報(bào)送衛(wèi)生主管部門(mén)管理的藥品招投標(biāo)平臺(tái)，藥品招投標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)根據(jù)醫(yī)院擬定的藥品采購(gòu)名單進(jìn)行招投標(biāo)，向醫(yī)藥廠家發(fā)標(biāo)。

（三）醫(yī)藥配送環(huán)節(jié)

醫(yī)藥廠家根據(jù)該藥品代理情況，通知代理的醫(yī)藥公司或區(qū)域代理投標(biāo)。投標(biāo)完成后，推介該藥品的醫(yī)藥代表會(huì)選擇具備配送資格的醫(yī)藥公司配送該藥品。

（四）醫(yī)藥供應(yīng)與回款環(huán)節(jié)

醫(yī)藥公司會(huì)根據(jù)要求將藥品配送到醫(yī)院藥品管理部門(mén)，在這過(guò)程中，醫(yī)藥公司為了工作上的便利，向醫(yī)院藥品管理部門(mén)人員行賄。配送完成后，負(fù)責(zé)配送的醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)藥款的領(lǐng)取，而藥款的領(lǐng)取需要持醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)簽字的藥款領(lǐng)取單，到藥品招投標(biāo)平臺(tái)處結(jié)算，藥品招投標(biāo)平臺(tái)再持藥款領(lǐng)取單到醫(yī)院申領(lǐng)藥款后，將藥款發(fā)放給負(fù)責(zé)配送的醫(yī)藥公司。醫(yī)院給予藥款過(guò)程中，會(huì)將其獲得的返點(diǎn)扣除。在領(lǐng)取藥款過(guò)程中，醫(yī)藥公司往往會(huì)為了能較早領(lǐng)取藥款，向醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)行賄。

（五）醫(yī)藥利潤(rùn)分配環(huán)節(jié)

負(fù)責(zé)配送的醫(yī)藥公司領(lǐng)取藥款后，扣除配送費(fèi)用、稅費(fèi)后，會(huì)將藥款給付藥品區(qū)域代理，負(fù)責(zé)配送的醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)人往往系多種藥品的區(qū)域代理，而負(fù)責(zé)配送的醫(yī)藥公司也往往兼營(yíng)多種藥品的代理業(yè)務(wù)。醫(yī)藥公司或區(qū)域代理領(lǐng)取藥款后，會(huì)與醫(yī)藥廠家結(jié)算藥款，同時(shí)按照與醫(yī)藥代表談好的利潤(rùn)空間給予醫(yī)藥代表利潤(rùn)，而醫(yī)藥代表利潤(rùn)中就包含醫(yī)藥代表許諾給予醫(yī)生的回扣。醫(yī)藥代表獲得款物后，會(huì)根據(jù)其代理的藥品在科室每月的用量通過(guò)現(xiàn)金方式給予醫(yī)生回扣。

三、醫(yī)藥領(lǐng)域受賄案件的偵破要點(diǎn)

（一）對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域的醫(yī)藥配送情況的偵查

對(duì)于醫(yī)藥領(lǐng)域受賄案件的偵查，首要的是要了解和掌握本地區(qū)醫(yī)藥領(lǐng)域的醫(yī)藥配送情況，醫(yī)藥配送是指在藥品供應(yīng)與采購(gòu)中直接與醫(yī)院打交道的核心單元。醫(yī)藥配送公司根據(jù)院方中標(biāo)情況和醫(yī)藥代表代理情況，從廠家采購(gòu)院方需要的藥品供應(yīng)給院方，并通過(guò)第三方招投標(biāo)平臺(tái)收取藥款。因而對(duì)于本地區(qū)有哪幾家醫(yī)藥公司向院方供應(yīng)藥品直接關(guān)系到對(duì)整個(gè)醫(yī)藥領(lǐng)域的掌握，掌握了配送藥品的醫(yī)藥公司，既可以順藤摸瓜查明具體維護(hù)藥品的醫(yī)藥代表，同時(shí)也能進(jìn)一步掌握院方的醫(yī)藥采購(gòu)管理中的腐敗問(wèn)題。

（二）對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域的醫(yī)藥代表情況的偵查

醫(yī)藥代表是在醫(yī)藥領(lǐng)域最為活躍的分子，他們有的是在職的醫(yī)護(hù)人員，有的是閑散人員，在醫(yī)藥領(lǐng)域是公開(kāi)的，眾所周知的，不同的藥品有著不同的醫(yī)藥代表，這些醫(yī)藥代表行蹤不定，長(zhǎng)期游走與各大醫(yī)院，他們最主要的任務(wù)就是游說(shuō)醫(yī)生最大限度地使用其代理的藥品，并將每支藥品的回扣按月付給醫(yī)生。因此對(duì)醫(yī)藥代表的身份的明確，行蹤的掌握直接關(guān)系著案件的成敗。

（三）對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域回扣比例情況的偵查

醫(yī)藥領(lǐng)域的藥品回扣是公開(kāi)的秘密，不同的藥品有不同的回扣，同一種藥品在不同的醫(yī)院也可能有不同的回扣，醫(yī)藥代表允諾給醫(yī)生的回扣比例又受到諸多因素的影響，一是中標(biāo)價(jià)與出廠價(jià)之間的利潤(rùn)空間，二是醫(yī)藥配送公司的配送利潤(rùn)，三是醫(yī)院作為采購(gòu)方與醫(yī)藥公司索取的返點(diǎn)，四是醫(yī)藥代表與醫(yī)生的協(xié)議。在偵辦過(guò)程中，要通過(guò)偵查的深入要對(duì)藥品回扣有著大致的掌握，尤其要關(guān)注那些回扣大的，用量大的藥品，同種類藥品如果用量大，則一定是回扣大的反映。在我們查辦案件的過(guò)程中，反映比較突出的是抗生素和心腦血管類等藥物。

（四）突破關(guān)鍵醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表

通過(guò)對(duì)其行業(yè)內(nèi)幕的梳理，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)人、醫(yī)藥代表是在整個(gè)醫(yī)藥領(lǐng)域窩串案中回扣利潤(rùn)分配的直接發(fā)起人，也是行賄人，突破他們是偵破案件的核心，他們因?yàn)槔尕P(guān)，不會(huì)輕易將賴以生存的行賄行為供認(rèn)出來(lái)，但是由于我們?cè)谇捌趯?duì)醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表及對(duì)于回扣情況的掌握，從而可輕易揭開(kāi)他們這種公開(kāi)的秘密。在打開(kāi)缺口后因勢(shì)利導(dǎo)，借勢(shì)擴(kuò)大，形成影響力，就可以大面積突破行賄人。突破行賄人后，根據(jù)醫(yī)院用藥統(tǒng)計(jì)，就可以進(jìn)一步掌握醫(yī)生收取醫(yī)藥回扣的事實(shí)，確定犯罪嫌疑人。

（五）完善固定證據(jù)，確定受賄數(shù)額

案件偵查的最終落腳點(diǎn)在于核實(shí)收受回扣的數(shù)額。根據(jù)醫(yī)院管理的規(guī)定，對(duì)于藥品的使用、處方的管理，凡是醫(yī)生處方用藥必要有所登記。而近年來(lái)各大醫(yī)院均采取了信息化管理，對(duì)于我們固定證據(jù)提供了極大的方便，只要根據(jù)信息化系統(tǒng)對(duì)電子數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)取，就可以測(cè)算出哪個(gè)醫(yī)生在哪些藥品上收取了多少回扣。

醫(yī)藥領(lǐng)域受賄犯罪、回扣型犯罪產(chǎn)生的原因眾多，在體制內(nèi)也已形成了毒瘤，打擊的同時(shí)我們也應(yīng)當(dāng)注意打擊面的控制，懲辦與教育相結(jié)合，從而進(jìn)

一步凈化醫(yī)療環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)藥體制改革。