張立剛　黃桂林等

【關(guān)鍵詞】多生牙；微創(chuàng)拔牙

多生牙也稱額外牙，是一種先天性牙齒數(shù)目的發(fā)育異常疾病，現(xiàn)結(jié)合我院收治1例骨埋伏多生牙（11枚）病人，借助CBCT（錐形束CT）影像學(xué)檢查，運(yùn)用微創(chuàng)拔牙技術(shù)予拔除多生牙，將其診療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者XX，男，12歲，因“發(fā)現(xiàn)上下頜多枚恒牙未萌出1月余”入院。全身發(fā)育良好，膚色正常，口腔?？撇轶w：頜面外型基本對(duì)稱，雙頜下及頸部未捫及明顯腫大淋巴結(jié)，張口型垂直向下，張口度約3.5cm，混合牙列，牙列不齊，53、54、63、74、75、85乳牙滯留，11、13、14、23、24、34、35、45未見，12-21間牙齦黏膜色暗紅，36牙體部分缺損，牙合面白色充填物，I°松動(dòng)，無(wú)叩痛，咬合關(guān)系差，余口腔黏膜色澤紅潤(rùn)，未見明顯包、斑塊，舌腭部形態(tài)及運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯異常，雙側(cè)腮腺、下頜下腺導(dǎo)管口無(wú)紅腫，分泌物清亮，口咽部無(wú)明顯紅腫，扁桃體不大。行CBCT檢查發(fā)現(xiàn)：53、54、63、74、75、85滯留；11、13、14、23、24、34、35、45阻生；11、21腭側(cè)各一枚多生牙，13、23阻生于53、63根部，其腭側(cè)各一枚多生牙，32、42遠(yuǎn)中舌側(cè)各一枚多上牙，34、35、45阻生，近中冠方各一枚多生牙，36、46根方舌側(cè)各一枚多生牙，共11枚多生牙（見圖一至圖四）。詢家族三代中無(wú)多生牙病例。我科診斷：1、11、13、14、23、24、34、35、45阻生；2、上下頜牙列埋伏多生牙（11枚）；3、混合牙列；4、53、54、63、74、75、85滯留；5、18、28、38、48阻生。

2治療及預(yù)后

經(jīng)我科病例討論及正畸科會(huì)診，并與患者家屬交流后采用“手術(shù)拔牙→正畸治療矯正牙列不齊→義齒修復(fù)牙列缺損”的治療方案[1]。即手術(shù)拔除埋伏的多生牙、滯留乳牙及阻生牙38、48，保留正常恒牙，術(shù)后6個(gè)月正畸科進(jìn)一步矯正治療。全麻下行 “微動(dòng)力系統(tǒng)行上下頜埋伏多生牙（11枚）拔除術(shù)+53、54、63、74、75、85滯留乳牙拔除術(shù)+18、28、38、48阻生齒拔除術(shù)”。術(shù)前加術(shù)后預(yù)防性使用頭孢替安、奧硝唑抗炎治療48小時(shí)。術(shù)后傷口愈合可，無(wú)下唇麻木等不適癥狀，未出現(xiàn)感染、干槽癥及鄰牙損傷等并發(fā)癥，術(shù)后第7天傷口愈合可予拆除口內(nèi)縫線。術(shù)后3個(gè)月，輔查曲面體層片見拔牙術(shù)區(qū)骨質(zhì)充盈；術(shù)后6個(gè)月口腔檢查見所有恒牙均萌出，牙列不齊，行口腔正畸矯治。術(shù)后1年半，患者頜面外型對(duì)稱，牙列整齊，咬合關(guān)系好，患者及家長(zhǎng)非常滿意。

3討論

多生牙多見于混合牙列和恒牙列，一枚或數(shù)枚，乳牙列較少見，其發(fā)生率為1%-3%[2]。有學(xué)者曾統(tǒng)計(jì)多生牙發(fā)生在恒牙列的發(fā)生率為1.04%-2.00%[3]。多生牙以前牙區(qū)最為多見，國(guó)內(nèi)魏怡（1985）對(duì)9345名兒童分析有234個(gè)多生牙（2.5%），出現(xiàn)于上頜中切牙部位188顆，側(cè)切牙部位42顆，合計(jì)占98.3%。男性多于女性[4]。另?yè)?jù)報(bào)道，多生牙患者中有85.4%為1-2顆多生牙，罕見3顆以上[5]。

多生牙對(duì)牙列發(fā)育的影響主要表現(xiàn)在對(duì)恒牙的發(fā)育和萌出方面，多生牙一般比相鄰恒牙發(fā)育完成早，并阻礙恒牙的萌出，進(jìn)而影響牙齒排列，造成牙列不齊、上下頜合關(guān)系錯(cuò)亂，影響咀嚼、語(yǔ)音、美觀等。另外，埋伏多生牙易引起含牙囊腫，常誘使鄰牙牙根吸收。部分多生牙由于位置異常，可位于頜骨的任何部位，可萌出于口腔內(nèi)或阻生于頜骨內(nèi)。萌出于鼻腔、上頜竇內(nèi)的多生牙也可導(dǎo)致相應(yīng)部位出現(xiàn)癥狀。為減少多生牙對(duì)恒牙或恒牙列的影響，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

骨內(nèi)埋伏牙的正確定位是成功拔除牙齒的關(guān)鍵。在多生牙以及多枚多生牙伴乳牙滯留需要拔除前，明確多生牙的數(shù)目和位置尤為重要。特別是兒童骨內(nèi)埋伏多生牙，更需要合理選用影像學(xué)檢查對(duì)其定位。臨床發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)曲面體層片、根尖片和咬合片對(duì)多生牙進(jìn)行定位時(shí)，其與周圍鄰近組織關(guān)系顯示不清，存在偽影，易遺漏，其位置、形態(tài)的準(zhǔn)確性不能滿足術(shù)前準(zhǔn)確定位，致使手術(shù)費(fèi)時(shí)、增加不必要的創(chuàng)傷[6]。術(shù)中切勿因拔除多生牙而損傷正常發(fā)育的恒牙牙根，否則，可考慮待恒牙牙根發(fā)育完成后再拔除多生牙。張瑞等運(yùn)用螺旋CT對(duì)上頜骨內(nèi)多生牙運(yùn)用臨床定位認(rèn)為其能很容易獲得直觀、立體的三維圖像，螺旋CT能清楚地顯示頜骨埋伏多生牙的形態(tài)、三維位置及牙齒之間的相互關(guān)系，可有效確定埋伏多生牙的位置及手術(shù)進(jìn)路和牙拔除的方向并可準(zhǔn)確地處理多生牙與相鄰組織的位置關(guān)系，可作為復(fù)雜埋伏多生牙治療前的重要檢查手段[7]。但通過(guò)對(duì)其放射線劑量的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，螺旋CT存在射線劑量偏大的缺點(diǎn)，增加了患者的射線量[8]。

錐形束CT（CBCT）是X線發(fā)生器以較低的射線量圍繞投照體做環(huán)形數(shù)字式投照，將所獲得的數(shù)據(jù)在計(jì)算機(jī)中進(jìn)行“重組”進(jìn)而獲得投照體的三維圖像。CBCT圖像可以準(zhǔn)確地顯示多生牙的三維形態(tài)、數(shù)目、大小和位置，可以從各個(gè)不同的角度進(jìn)行圖像重建，顯示多生牙與鄰牙間的立體三維空間關(guān)系，顯示毗鄰關(guān)系和空間距離，有助于為觀察解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)提供更合理的影像診斷依據(jù)。CBCT具有圖像精確、放射劑量少、清晰度和分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，可為牙、牙列和頜骨提供精準(zhǔn)的三維圖像。李建勝、華成舸等研究報(bào)道：CBCT在成像精確和在密度差別較大界面產(chǎn)生的偽影較少，空間分辨率高，對(duì)骨小梁、根管、牙周膜等細(xì)微結(jié)構(gòu)和恒牙、種植體、根管充填物等高密度物的顯示遠(yuǎn)優(yōu)于螺旋CT[9-10]。

傳統(tǒng)拔牙法拔牙多采用翻瓣去骨術(shù)或（和）劈冠術(shù)，手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)口暴露時(shí)間通常較長(zhǎng)，很容易發(fā)生繼發(fā)性感染甚至干槽癥等，加之劈冠力量和方向不能準(zhǔn)確掌握，容易發(fā)生滑脫，移位致鄰近軟組織或間隙內(nèi)，甚至導(dǎo)致斷根、牙槽骨或頜骨體骨折、顳下頜關(guān)節(jié)損傷、下牙槽神經(jīng)損傷致使下唇麻木等。微創(chuàng)拔牙理念的引入，微創(chuàng)技術(shù)和器械的應(yīng)用，簡(jiǎn)化了拔牙過(guò)程創(chuàng)口小、出血少，微創(chuàng)拔牙術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間，更減輕了病人的恐懼和痛苦，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生。特別在拔除多生牙在頜骨內(nèi)呈明顯的牙軸異常且位置較深的阻生智牙、多生牙、位于鼻腔、上頜竇內(nèi)的埋伏牙、多生牙與鄰牙牙根牙周膜相連等情況時(shí)，微創(chuàng)拔牙技術(shù)的優(yōu)勢(shì)顯得更為明顯。

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