杜偉　李利安等

【摘要】目的探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療食管早期癌及癌前病變的療效。方法對胃鏡發(fā)現(xiàn)的食管高級別上皮內(nèi)瘤變、深度未超越黏膜下層者14例進行ESD治療：①食管染色確定病變范圍；②做標(biāo)記；③黏膜下注射美蘭+甘油果糖比例混合液抬高病變；④預(yù)切開病變周圍黏膜；⑤沿病變下方黏膜下層完整剝離病變。結(jié)果13例食管高級別上皮內(nèi)瘤變病變，1.5-6cm直徑（平均2.53cm）。13例病變成功完成ESD治療，ESD成功率92.8%（13/14）。所有剝離病變?nèi)康玫讲±泶_診，基底和切緣未見病變累及。ESD手術(shù)時間（自黏膜下注射至完整剝離病變）45-150min，（平均105min）。術(shù)中出血量平均20ml，均經(jīng)電凝、氬離子凝固術(shù)（APC）和止血夾成功止血，未出現(xiàn)需再次內(nèi)鏡下治療的出血；ESD穿孔發(fā)率0（0/14）。術(shù)后隨訪13例，隨訪期6-12個月（平均10個月），創(chuàng)而完全愈合，無一例病變殘留和復(fù)發(fā)。結(jié)論ESD是治療食管癌前病變的有效方法，不僅能完整切除較大的病變，還能提供完整的病理學(xué)診斷資料。

【關(guān)鍵詞】食管早期癌；上皮內(nèi)瘤變；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)

我國是食管鱗狀上皮癌的高發(fā)國家，由于早期缺乏典型癥狀，出現(xiàn)吞咽困難而來院就診者多屬晚期。利用胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)早期食管癌及上皮內(nèi)瘤變，并進行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，是改善預(yù)后和降低患者死亡率的有效舉措之一。通過胃鏡下食管黏膜盧戈液染色發(fā)現(xiàn)早期病變，并對微創(chuàng)治療或外科手術(shù)適應(yīng)證進行判斷，內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal re.section，EMR）是內(nèi)鏡治療的常用方法，常用來治療消化道扁平息肉和黏膜下腫瘤。近年來內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）成為國內(nèi)外治療消化道巨大平坦型病變的方法。近來我院對胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的14例食管早癌和癌前病變進行ESD治療取得較好的治療效果。現(xiàn)將我院近期該類病例進行回顧性分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我科2011年1月至2013年1月間胃鏡發(fā)現(xiàn)的14例食管早期癌和癌前病變行ESD治療。其中男6例，女8例，年齡52-84歲（平均63.6歲）。所有病例已經(jīng)病理確診為食管早期癌或上皮內(nèi)瘤變。所有病例告知可能獲得的益處及風(fēng)險，經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)設(shè)備PENTAX EG2940電子胃鏡，一次性注射針，熱活檢鉗，日本奧林巴斯針形切開刀，IT刀，金屬止血夾，高頻電切儀器，氬離子凝固器，透明帽。

1.3ESD手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前常規(guī)性心電圖、心臟彩超、肺功能、胸部CT、血常規(guī)、血型、血凝常規(guī)、肝腎功能等檢查，明確患者是否能耐受麻醉及手術(shù)。

1.3.2手術(shù)步驟包括：①用適量復(fù)方碘溶液染色，明確病變范圍。②用氬氣刀在腫瘤邊緣外0.5-1.0cm處進行多點標(biāo)記。③用20ml注射器抽取甘油果糖和美蘭混合液連接注射針進行腫瘤底部由肛側(cè)向口側(cè)多點注射，將腫瘤明顯抬起，每點注射液體約2ml，可重復(fù)注射。若腫瘤不能被明顯抬起，說明病變浸潤粘膜下層，內(nèi)鏡不能完整切除腫瘤，否則有穿孔可能，應(yīng)終止內(nèi)鏡ESD手術(shù)而選擇外科手術(shù)治療。④切開腫瘤外側(cè)緣黏膜：常規(guī)應(yīng)用鉤行電刀沿腫瘤邊緣標(biāo)記點切開黏膜，熟練者可用針形電刀。⑤剝離腫瘤：應(yīng)用鉤形電刀于腫瘤下方由淺入深逐漸剝離腫瘤，如注射液吸收，腫瘤抬起不明顯，術(shù)中可反復(fù)進行黏膜下注射，始終使腫瘤抬高，始終保持剝離層在粘膜下層，直至腫瘤完全剝離成功。也可邊緣剝離后中心部分用透明帽吸附后用圈套器套住后采用存切電流完整切除剩余部分。⑥創(chuàng)面處理：腫瘤切除后，對于創(chuàng)面裸露小血管用熱活檢鉗或氬離子血漿凝固術(shù)止血治療。小創(chuàng)面可用金屬夾夾閉創(chuàng)面，創(chuàng)面較大則需暴露創(chuàng)面，創(chuàng)面均用氬離子血漿凝固術(shù)治療預(yù)防再出血。

1.4術(shù)后處理術(shù)后給予患者禁食水，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物、及補液、營養(yǎng)支持治療，監(jiān)測血常規(guī)、糞常規(guī)、潛血，待肛門排氣后開始進食。對于術(shù)中發(fā)生穿孔的患者需行胃腸減壓，延長禁食時間。術(shù)后切除標(biāo)本送病理檢查。

1.5觀察指標(biāo)及隨訪觀察患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量多少，腫瘤切除是否完整及圍手術(shù)期并發(fā)癥，觀察術(shù)前術(shù)后病理檢查結(jié)果是否一致，切緣是否有癌細(xì)胞浸潤。術(shù)后1個月復(fù)查電子胃鏡了解創(chuàng)面愈合情況及是否有殘存病灶，術(shù)后3-6個月檢查胸部CT、腹部超聲了解是否有轉(zhuǎn)移情況；以后每6個月復(fù)查1次電子胃鏡。

2結(jié)果

術(shù)后14例患者13例獲得滿意效果，1例因范圍靠近胃食管聯(lián)合部、范圍涉及食管全周、長度超過5cm，手術(shù)可能不能完全切除創(chuàng)面而改用外科手術(shù)治療。13例患者均在靜脈麻醉配合下進行手術(shù)。手術(shù)時間最短45分鐘，最長150分鐘；最多出血約50ml，應(yīng)用熱活檢鉗電凝止血后出血停止，創(chuàng)面較小者無明顯出血。術(shù)后觀察創(chuàng)面均切除完整，無遺留創(chuàng)面。術(shù)后病理2例支持低級別上皮內(nèi)瘤變，余11例為高級別上皮內(nèi)瘤變，切緣細(xì)胞無瘤變傾向。

術(shù)后1個月復(fù)查電子胃鏡，其中3例范圍較大者（病變范圍大于食管壁2/3周）有明顯狹窄，給予內(nèi)鏡下氣囊擴張后狹窄減輕，不影響患者進食。術(shù)后無再出血患者。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)有局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移跡象。

3討論

隨著近年來人民對自身健康意識的提高、內(nèi)鏡檢查的廣泛普及、內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，食管早期癌、食管癌前病變的發(fā)現(xiàn)率明顯升高。由于創(chuàng)傷小及能夠保存器官結(jié)構(gòu)的完整性，內(nèi)鏡下治療食管癌前病變及早期癌已得到越來越廣泛的應(yīng)用。在日本及歐美國家已得到普遍接受和廣泛推廣。EMR和ESD為治療食管癌前病變及早癌的有效方法。由于EMR切除病變范圍有局限，對直徑大于20mm的病變難以一次性切除完整（腫瘤外科切除原則），只能分塊切除病變，不能獲得完整的病理學(xué)診斷資料，病變局部往往容易復(fù)發(fā)。ESD技術(shù)被日本學(xué)者首先使用。臨床實踐表明通過單鉗道胃鏡進行ESD能實現(xiàn)較大病變一次性大塊剝離，剝離的病變能提高完整的病理學(xué)資料，病變復(fù)發(fā)率也較低，較EMR有優(yōu)越性。ESD治療食管上皮內(nèi)瘤變（高級別、低級別）適應(yīng)癥：食管高級別上皮內(nèi)瘤變?yōu)榘┣捌诓∽?，單純病理活檢有一定局限性，完整切除病變進行病理檢查可確定是否存在粘膜內(nèi)癌，可提高診斷率，避免因切除組織不足造成誤診而延誤患者治療，影響生存質(zhì)量。所以，對于術(shù)前活組織病理檢查結(jié)果提示為高級別上皮內(nèi)瘤變者均應(yīng)采取積極治療措施。本組研究14例患者，除1例患者因年齡較大，心功能欠佳，病變范圍較廣并靠近賁門出血和穿孔幾率較大放棄外，其余13例患者均獲得良好效果。所以我們認(rèn)為，只有對于沒有潰瘍的黏膜內(nèi)癌（無論病變大?。┎捎肊SD手術(shù)治療是安全、可靠的。ESD治療食管高級別上皮內(nèi)瘤變的并發(fā)癥：ESD手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為10-30%，有出血、穿孔、食管腔狹窄等。與本研究相當(dāng)。術(shù)中少量出血是不可避免的，但可以有意識的應(yīng)用電凝器、熱活檢鉗及APC預(yù)防出血。穿孔的幾率很小，但需極小心，操作時由操作熟練的技術(shù)團隊進行操作，如果一旦發(fā)現(xiàn)穿孔，由于穿孔一般較小，可應(yīng)用金屬夾夾畢創(chuàng)面封閉穿孔部位。如果切除范圍較廣（大于2/3圈），不可避免會發(fā)生管腔狹窄，一般術(shù)后1個月復(fù)查胃鏡，如狹窄明顯，給予行內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)。日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后口服糖皮質(zhì)激素治療8周有預(yù)防狹窄作用（術(shù)前需將口服糖皮質(zhì)激素風(fēng)險告知患者及家屬并征得同意并簽字）。遲發(fā)性出血發(fā)生率為3-4%，一般為術(shù)后2周以內(nèi)，但術(shù)后應(yīng)用APC對創(chuàng)面進行處理有減少術(shù)后遲發(fā)性出血的作用。本研究即采取術(shù)后APC對創(chuàng)面進行處理，觀察8例患者無遲發(fā)性出血發(fā)生。對于創(chuàng)面較大的患者，由于手術(shù)時間長，消化道內(nèi)積聚氣體較多，氣壓較高，有時較小的肌層裂傷亦能造成穿孔，因此術(shù)中應(yīng)時刻注意多抽吸消化道腔內(nèi)氣體，術(shù)后行胃腸減壓，行胸部透視發(fā)現(xiàn)無穿孔跡象后再拔除胃腸減壓管。

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