賀海濱　王海霞

【摘要】目的探討PPH+痔血栓剝脫術(shù)治療環(huán)狀混合痔血栓嵌頓的臨床療效、安全性及術(shù)中技巧。方法對517例環(huán)狀混合痔血栓嵌頓經(jīng)PPH+痔血栓剝脫手術(shù)治療后的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果全部病例脫出癥狀完全改善，疼痛癥狀術(shù)后明顯改善，手術(shù)時間、住院時間、恢復(fù)正常工作時間、創(chuàng)面愈合時間較短及術(shù)后并發(fā)癥（出血、尿潴留、肛門墜脹、肛緣水腫、肛門狹窄或失禁）發(fā)生率方面非常低。結(jié)論PPH+痔血栓剝脫術(shù)治療環(huán)狀混合痔血栓嵌頓安全有效，不需住院、疼痛癥狀減輕明顯、基本不影響正常工作、術(shù)后護(hù)理簡單、術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)面愈合時間短。

【關(guān)鍵詞】環(huán)狀混合痔；血栓；嵌頓；PPH

環(huán)狀混合痔血栓嵌頓治療主要以手術(shù)為主，外剝內(nèi)扎和結(jié)扎注射為經(jīng)典術(shù)式，效果肯定，但其術(shù)后疼痛劇烈，恢復(fù)時間長、可能出現(xiàn)肛門狹窄、粘膜外翻及感知性失禁等缺點一直困擾著臨床。1998年意大利學(xué)者Longo，在“肛墊”理論基礎(chǔ)上提出痔上粘膜吻合器環(huán)切術(shù)（PPH）治療脫垂性內(nèi)痔[1]在臨床應(yīng)用和推廣中均取得了非常滿意療效。本作者自2007年5月至2010年3月開展PPH+痔血栓剝脫術(shù)治療環(huán)狀混合痔血栓嵌頓517例，經(jīng)臨床觀察及隨診分析，手術(shù)安全且療效滿意?，F(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組517病例均為環(huán)狀混合痔血栓嵌頓，無其它合并癥（如肛裂、肛乳頭肥大、肛乳頭瘤、肛瘺、直腸炎等），均為門診治療，未住院，男性382例，女性135例。年齡18-84歲，中位年齡38歲，病程1天-20年，嵌頓中位病程3.5天。臨床表現(xiàn)均為便后肛門腫物脫出不能還納伴疼痛，多數(shù)患者伴排便困難或便干，少數(shù)患者伴便血，體征可見環(huán)狀腫物嵌頓于肛門不能還納，呈暗紫色，水腫及觸痛明顯，肛診直腸未及腫物，指套無血染。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前進(jìn)飲食，術(shù)前只進(jìn)行清潔灌腸，2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因3ml+生理鹽水7ml于骶管麻醉，654-2針10mg肌注，均取左側(cè)臥位，肛周、肛管及直腸常規(guī)消毒，PPH一次性吻合器一套（均為同一國產(chǎn)廠商）。

1.2.2手術(shù)方法①用擴肛器擴肛（以免第二次擴肛時撕裂皮膚和粘膜），置入肛門鏡，取出內(nèi)芯，查看直腸下段有無異常，再取出肛門鏡，常規(guī)按痔自然分組進(jìn)行剝離血栓（以截石位3點、7點、11點、1點、5點痔核為常見），以艾麗絲鉗夾起痔核表面皮膚，經(jīng)痔核外緣切開一個與肛管長軸平行的小切口，呈梭形，至齒線下，對孤立與周圍組織無粘連的血栓，用拇指和食指由肛管向外將血栓擠出或用剪刀分離剝出。對有粘連的血栓，提起創(chuàng)緣皮膚，用彎剪沿皮膚和血栓之間進(jìn)行分離，以完整游離血栓。在剝離血栓時切忌剝破皮膚和粘膜，盡量保留足夠完整或?qū)挼钠颉＂谠儆脭U肛器擴肛，置入肛門鏡，取出內(nèi)芯將肛門鏡固定于肛管，單荷包，在齒線上2.5-4cm或痔上粘膜1.5cm處用4#無損傷線黏膜下潛行荷包縫合1周，對側(cè)加牽引線；將PPH吻合器開到最大限，將砥釘座插入到荷包縫線的上方，逐一收緊縫線并打結(jié)，用引線器經(jīng)吻合器側(cè)孔將縫線拉出，適度用力牽拉狀態(tài)下旋緊吻合器（女性做陰道指診以免將陰道壁帶入吻合器而切除），打開保險擊發(fā)，持續(xù)15s，松開并向吻合口上方輕輕推吻合器再取下（以免因吻合器砥釘座掛住吻合釘而撕裂損傷出血）。認(rèn)真檢查吻合口，有吻合口活動性出血或滲血明顯，應(yīng)縫扎止血。同時查看切除粘膜環(huán)是否完整，一般切除粘膜環(huán)完整、均勻，寬約2.5cm-4cm。查無異常和出血，直腸內(nèi)納入太寧栓一枚，退出肛門鏡。③修整肛管皮贅和皮膚，使創(chuàng)面呈“∧”型，保留足夠皮橋，使創(chuàng)緣對合良好，保證創(chuàng)緣間隙0.2cm-0.5cm，引流通暢，創(chuàng)緣創(chuàng)面徹底止血，對于明顯滲血和活動性出血，可予以縫扎或結(jié)扎止血，后創(chuàng)緣皮下按2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因3ml+亞甲藍(lán)2ml+生理鹽水5ml比例予以注射封閉，肛管創(chuàng)面放置油紗，包扎敷料，術(shù)畢。④術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3-5天，1h內(nèi)進(jìn)水不超過500ml，1h后及當(dāng)天進(jìn)清淡飲食，留觀自行排小便后才可離院。術(shù)后惡心嘔吐、腹痛明顯者，可給杜冷丁、胃復(fù)安或非那根。術(shù)后第1天囑患者普食。術(shù)后第二、三天自行排便。

3討論

3.1理論依據(jù)當(dāng)前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為痔形成的機制是肛墊下移，即所謂“肛墊下移學(xué)說”，在1983年德國第9屆國際痔科專題研討會上獲得一致認(rèn)可[2]。痔是直腸下端的唇狀血管墊或稱肛墊，是胎生期就已存在的解剖學(xué)實體，由于treitz肌退行性變，機械力損傷，盆底動力學(xué)的改變和肛墊內(nèi)動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致肛墊肥大或脫垂移位及肛周皮下血管叢血液淤滯形成痔。PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids，簡稱PPH）作為治療環(huán)狀痔的一種非常有效手段，顯示了其治療環(huán)狀痔的優(yōu)越性。PPH的原理是在齒線上2.5-4cm或痔上粘膜1.5cm處吻合器環(huán)形切除寬約2.5cm-4cm的直腸粘膜及粘膜下組織同時行直腸粘膜吻合，使下移的肛墊向上懸吊，恢復(fù)其正常的解剖位置，由于同時切斷直腸粘膜下供應(yīng)痔的部分動脈，術(shù)后痔血供減少，使移位，肥大和充血的肛墊趨于萎縮變小。且PPH術(shù)不切除起精細(xì)控便功能的肛墊，在最大程度地起保護(hù)了肛門的功能。同時吻合口位置位于齒線上，術(shù)后基本無痛或疼痛較輕。我們通過本組病例患者治療后脫出癥狀還納完全、肛緣皮膚無水腫、疼痛術(shù)后明顯減輕及吻合后創(chuàng)面滲血即刻減少，同時剝離血栓均未破壞齒線結(jié)構(gòu)、大面積肛管皮膚和組織，其精細(xì)控便功能損傷小，故也最大限度地保護(hù)了肛門功能。

3.2手術(shù)適應(yīng)證目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PPH手術(shù)的適應(yīng)證掌握在Ⅱ期內(nèi)痔出血、Ⅲ-Ⅳ期內(nèi)痔、直腸粘膜脫垂、直腸前突。Pernie[3]則認(rèn)為可以把PPH的適應(yīng)證擴大到Ⅱ-Ⅳ期內(nèi)痔伴肛裂、低位肛瘺等疾病，但有血栓形成的嵌頓性內(nèi)痔，施行PPH應(yīng)持慎重態(tài)度。Ⅱ期內(nèi)痔并有貧血的患者亦可考慮行PPH，嵌頓痔應(yīng)慎重。我們在臨床實踐中也均有環(huán)狀混合痔合并肛裂、肛乳頭肥大、肛乳頭瘤、低位肛瘺、低位直腸息肉等病例行PPH治療，且均取得非常滿意的療效。但我們通過對PPH+痔血栓剝脫術(shù)治療環(huán)狀混合痔血栓嵌頓517例的臨床應(yīng)用和療效觀察，隨訪結(jié)果分析，認(rèn)為PPH+痔血栓剝脫術(shù)治療環(huán)狀混合痔血栓嵌頓是可行的、手術(shù)安全、療效肯定，值得去臨床推廣和應(yīng)用。禁忌證為肛門狹窄或失禁、潰瘍性直腸炎，克羅恩病、直腸癌的患者及瘢痕體質(zhì)者。

3.3PPH+痔血栓剝脫術(shù)的優(yōu)點隨著人們生活質(zhì)量的提高，不在單求結(jié)果，還求過程，對手術(shù)的要求不再由醫(yī)生單方面決定，患者的需求反過來影響了醫(yī)生選擇手術(shù)方式的行為。此方案的優(yōu)點在于：①手術(shù)操作簡單，時間短，平均32min；術(shù)中出血量少，平均為47ml；②術(shù)后精細(xì)控便能力不受影響；③不需住院，留觀4-6h自行排小便后方可離院，恢復(fù)工作及正常生活時間快；④術(shù)后痛苦小，術(shù)后肛門疼痛減輕明顯，持續(xù)時間短；⑤術(shù)后并發(fā)癥少，本組術(shù)后隨訪未見再次脫出者，無吻合口感染或肛周膿腫形成，避免了傳統(tǒng)手術(shù)帶來的肛緣水腫、肛門狹窄、大便感知性失禁及粘膜外翻等；⑥術(shù)前準(zhǔn)備簡單，術(shù)后無需特殊護(hù)理、換藥次數(shù)少等。

3.4術(shù)前術(shù)后處理本組病例均為門診手術(shù)，我們認(rèn)為術(shù)前只需要清潔灌腸即可，無需進(jìn)行全腸道準(zhǔn)備。并術(shù)前十分鐘肌注654-2針10mg，以防術(shù)中術(shù)后惡心嘔吐、腹痛，減少下腹墜脹和便意感。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3-5天，防止吻合口粘膜下感染和肛周膿腫發(fā)生，一旦發(fā)生后果非常嚴(yán)重。術(shù)后當(dāng)天囑患者1h內(nèi)進(jìn)水不超過500ml，1h后及當(dāng)天進(jìn)清淡飲食，留觀自行排小便后方可離院，以免回家后發(fā)生尿潴留。但在術(shù)前腸道準(zhǔn)備，及預(yù)防性抗生素的問題上，不同醫(yī)院和醫(yī)生均有不同處理，意見不一。Ho[4]認(rèn)為術(shù)前無需機械性腸道準(zhǔn)備。有的學(xué)者[3-4]認(rèn)為術(shù)前無需常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，也有的學(xué)者[5-6]主張于術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用抗生素。還有學(xué)者[7]認(rèn)為術(shù)后無需常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，但全身情況較差及有糖尿病等患者，術(shù)前術(shù)后予適當(dāng)預(yù)防性使用抗生素。

3.5術(shù)后并發(fā)癥的防治

3.5.1術(shù)后出血術(shù)后出血大多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，原因有：①鈦釘咬合力不足和切割不好；②手術(shù)操作不熟練和對吻合口出血檢查不認(rèn)真；③粘膜水腫消退后吻合釘松動，致隱出血；④大便太過干結(jié)，提前給潤腸藥或灌腸；⑤極少數(shù)創(chuàng)緣創(chuàng)面出血。最有效的方法是肛門鏡直視下可吸收線縫扎治學(xué)。

3.5.2術(shù)后肛門疼痛和墜脹本組病例其疼痛明顯減輕，且皮下注射布比卡因和亞甲藍(lán)，也減輕了患者創(chuàng)面引起的疼痛，主要表現(xiàn)為麻醉藥代謝后肛門部輕度灼熱感和肛門墜脹和堵塞感。有少數(shù)需杜冷丁鎮(zhèn)痛者，我們主要考慮以下原因：①吻合口過低；②切除粘膜環(huán)帶肌層組織過多；③疼痛敏感者；④過度緊張者；⑤吻合口炎和鈦釘刺激。對于疼痛是我們臨床必須觀察的指標(biāo)，疼痛明顯者提前做好準(zhǔn)備或提前予以口服止痛藥或肌注鎮(zhèn)痛劑，即時解除病因，同時與患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，不要過分強調(diào)手術(shù)的無痛，而是微創(chuàng)。以免引起不必要的糾紛。

3.5.3術(shù)后尿潴留在我們本組病例中發(fā)生率較低，但尿潴留的發(fā)生是必然的，主要有以下方面：①麻醉過深；②疼痛刺激；③術(shù)后口渴，急速進(jìn)水；④肛門填塞物過多。在這里最重要的一點就是囑患者術(shù)后一小時內(nèi)進(jìn)水不要超過500ml，不致使在麻醉狀態(tài)下膀胱功能尚未恢復(fù)而過度充盈，導(dǎo)致尿潴留。其余疼痛強烈者，即時鎮(zhèn)痛，肛門只放置油紗即可。發(fā)生尿潴留應(yīng)即時對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑下床活動，熱敷下腹部，聽水聲等，盡量自行排小便，必要時予以導(dǎo)尿或留置尿管。作者不主張給新斯的明。

3.5.4術(shù)中術(shù)后下腹疼痛墜脹和便意感術(shù)中術(shù)后常出現(xiàn)下腹疼痛墜脹，為牽拉樣痛、掣痛或痙攣樣痛及便意感，嚴(yán)重者惡心嘔吐。齒線上方直腸粘膜區(qū)域的神經(jīng)末梢主要受內(nèi)臟神經(jīng)支配，對牽拉反射比較敏感，為術(shù)中直腸壁受牽拉引起的腹膜牽拉反應(yīng)所致。同時患者均采用骶管麻醉，麻醉平面比較低。若術(shù)中術(shù)后反應(yīng)強烈者，可再給胃復(fù)安或杜冷丁或非那根。

3.5.5術(shù)后感覺性失禁患者表現(xiàn)為無感覺便就排出和不需用力就排出、稀便漏污內(nèi)褲或肛門部感覺缺失，主要考慮以下原因：①擴肛時損傷部分內(nèi)括約?。虎谄は聛喖姿{(lán)注射過多或過深；③吻合口過低，回納過度致齒線上移，肛管關(guān)閉不嚴(yán)。術(shù)后囑患者進(jìn)行縮肛鍛煉均在10天到一個月，恢復(fù)正常。

3.5.6術(shù)后吻合口炎本組病例發(fā)生吻合口炎均為術(shù)后一個月仍墜脹者，予以取釘和刮除吻合口炎性組織后口服抗生素3天，癥狀逐漸消失?？紤]吻合釘刺激和縫線引起。

PPH在治療環(huán)狀痔取得了非常好的療效和優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)更多優(yōu)點，甚至有許多學(xué)者把其作為治療環(huán)狀痔的黃金標(biāo)準(zhǔn)。同時人體直腸和肛門是一個功能廣和應(yīng)用。我們通過這組病例臨床實踐、應(yīng)用、療效觀察和后期隨訪，PPH+痔血栓剝脫術(shù)治療環(huán)狀混合痔血栓嵌頓取得了非常滿意的療效，證實此手術(shù)方案安全、有效、不需住院、痛苦少、區(qū)，且是一個非常敏感的區(qū)域。不管用何種手術(shù)方式，只要對患者損傷小、痛苦少、恢復(fù)正常生活和工作快，就值得臨床推恢復(fù)快、并發(fā)癥少，沒有傳統(tǒng)手術(shù)所帶來的肛門狹窄、粘膜外翻或脫垂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1]姜春英，管仲安.肛腸病新論[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003：33.

[2]傅傳剛，丁建華.直腸肛管解剖生理新概念.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2003，7（3）：237.

[3]Luigi Maria Pernice，Barbara Batralueei.Early and late（ten years）experience with circular stapler hemorrhoidectomy[J].Dis Colon Rectum，2001，（44）：836.

[4]Ho YH，Cheong WK.Stapled hemorrhoidectomy costand effectiveness.Randomized controlled trial including incontinnece scoring，anorectal manometry and endoanoal ultrasound assessments at up to3months[J].Dis Colon Rectum，2000，（45）：189-76.

[5]Shalaby A.Randomized clinical trial of stapled versus milligan-morgan haemorrhoidectomy[J].Br J Surg，2001，（88）：1049-1053.

[6]Paolo Boccasanta，Pier Giuseppe Capretti.Randomised controlled trial between stapled circumferential mucosectomy and conventional circular hemorrhoidectomy in advanced hemorrhoids with external mucosal proˉlapse[J].Am J Surg，2001，（182）：65.

[7]陳永年，蘇興桂，羅光輝.PPH在治療重度痔瘡中應(yīng)用的臨床應(yīng)用[J].中華中西醫(yī)雜志，2004，5（20）.