黃莉 王美娟 朱燦紅 嚴(yán)永東 季偉

摘要：七年制教學(xué)是目前培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的重要方式之一，臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生由理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐的重要轉(zhuǎn)折。在七年制醫(yī)學(xué)生兒科見習(xí)教學(xué)中，注重學(xué)生臨床思維能力培訓(xùn)，重視職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)學(xué)英語水平、科研意識技能等培養(yǎng)，提高見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)生全面提高至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：兒科；七年制；臨床見習(xí)

中圖分類號：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）52-0112-03

七年制醫(yī)學(xué)教育計劃主要是培養(yǎng)適應(yīng)我國21世紀(jì)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要、綜合素質(zhì)良好的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高層次人才。這不僅要求醫(yī)學(xué)生具備對已有知識體系的積累和繼承，建立“寬基底、大縱深”的金字塔形醫(yī)學(xué)知識體系，還要求醫(yī)學(xué)生逐步形成臨床或科研思維模式。兒科臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的起點(diǎn)，是從兒科醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實(shí)踐的橋梁。但目前兒科臨床見習(xí)教學(xué)面臨著巨大的壓力。隨著社會對醫(yī)療服務(wù)水平要求的不斷提高，醫(yī)患關(guān)系的日趨緊張和醫(yī)學(xué)倫理道德的內(nèi)在要求，同時醫(yī)學(xué)生人數(shù)增加，傳統(tǒng)的教學(xué)模式受到了巨大挑戰(zhàn)。本研究擬就如何在本校七年制醫(yī)學(xué)生兒科臨床見習(xí)中充分利用現(xiàn)有資源，培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)臨床思維，提高臨床實(shí)踐能力，從以下幾方面進(jìn)行初步探索。

一、加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)是臨床見習(xí)的重要任務(wù)之一。我們在兒科臨床見習(xí)教學(xué)中需要有意識地滲透人文精神、醫(yī)學(xué)道德、醫(yī)學(xué)倫理等新觀念。在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的大環(huán)境下，教學(xué)過程中需巧妙的應(yīng)用語言技巧、動作等與患兒家屬進(jìn)行溝通，使家屬同意配合教學(xué)。為配合示教，我們購買了兒童玩具贈送給患兒，以取得家長的理解和患兒的配合，效果較好。

二、采用多種教學(xué)方法，培養(yǎng)臨床思維能力

長期以來，我國醫(yī)學(xué)教育實(shí)行的是規(guī)范性、填鴨式、灌輸式教育，突出教師、課堂、書本這三個中心。隨著時代的發(fā)展，這種傳統(tǒng)教育模式顯現(xiàn)出滯后于醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會的需求。我們在七年制醫(yī)學(xué)生兒科臨床見習(xí)教學(xué)中，采用了多種教學(xué)方法的結(jié)合，著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。

1.典型病例討論教學(xué)法。它不同于傳統(tǒng)的講授式教學(xué)，在見習(xí)教學(xué)活動中，帶教教師根據(jù)學(xué)生所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識，精心選擇具有代表性和特征性的病例，教師全程指導(dǎo)，通過討論病例，分析病例的特點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生積極討論、發(fā)言，并在最后進(jìn)行總結(jié)，對不足之處進(jìn)行補(bǔ)充，同時介紹相關(guān)前沿知識，拓寬學(xué)生知識面。這種典型病例討論形式，能使見習(xí)生由單一縱向思維模式向橫向臨床思維模式轉(zhuǎn)變，提高見習(xí)效果，使學(xué)生學(xué)會分析問題和解決問題的能力，從而達(dá)到提高見習(xí)生臨床思維能力的目的。問卷調(diào)查顯示：絕大多數(shù)學(xué)生對典型病例討論持肯定態(tài)度，認(rèn)為它在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、幫助理解大課內(nèi)容和培養(yǎng)臨床思維能力上都好于傳統(tǒng)臨床病例示教[1]。

2.問題式教學(xué)法。“以問題為中心”（problem-based learning，PBL）的教學(xué)方法，由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大首創(chuàng)，是一種以問題為基礎(chǔ)、以醫(yī)學(xué)生為主體、以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的引導(dǎo)下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的教學(xué)方法，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育采用的“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（lecture-based learning，LBL）在設(shè)計理念、實(shí)施方式、評估體系等方面均有著根本的區(qū)別。其實(shí)施步驟為：提出問題→收集資料→小組討論→教師總結(jié)。PBL在教學(xué)中貫穿“以問題為中心”的理念，改變傳統(tǒng)教學(xué)中以“教師、教材、課堂為中心”的“灌輸式、權(quán)威式”教學(xué)方法，采用“啟發(fā)式、討論式、答疑式、病例導(dǎo)入式”等多元化教學(xué)方法。該教學(xué)法從培養(yǎng)兒科臨床醫(yī)師的角度將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點(diǎn)貫穿于真實(shí)的病例，以問題為基礎(chǔ)，使各學(xué)科相互滲透，培養(yǎng)學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)潛能，促使其將既往所學(xué)知識進(jìn)行整合、運(yùn)用，有利于學(xué)生將來更快地適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)，從而實(shí)現(xiàn)臨床見習(xí)教學(xué)的目標(biāo)。

3.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法。循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是近10年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中迅速發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，由加拿大流行病學(xué)家David Sackett教授于1992年正式提出，其含義為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。在七年制兒科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是指：醫(yī)師在疾病診治過程中，以當(dāng)前最佳臨床研究結(jié)果為證據(jù)，結(jié)合臨床專業(yè)知識技能，同時考慮患者需求，為患者作出最佳的診治決策[2]。EBM教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，是極具發(fā)展?jié)摿Φ男滦徒虒W(xué)模式，其來源于臨床實(shí)踐，克服了傳統(tǒng)教學(xué)中的缺陷和不足，對現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了巨大的推動作用。七年制兒科見習(xí)教學(xué)學(xué)時較其他醫(yī)學(xué)生多，教師能更詳盡、具體地結(jié)合病例，引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用EBM原則進(jìn)行小組討論，注重培養(yǎng)學(xué)生正確的邏輯思維方式，加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生獲取知識能力、臨床創(chuàng)造能力、創(chuàng)新思維和臨床綜合能力的培養(yǎng)，為七年制醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段和正式臨床工作中實(shí)踐EBM打好基礎(chǔ)。從醫(yī)學(xué)教育角度看，循證醫(yī)學(xué)是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀，其實(shí)質(zhì)是一個新式高效的終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式，符合信息社會的需要。

三、重視醫(yī)學(xué)英語教學(xué)

雙語教學(xué)已成為本科教學(xué)發(fā)展的必然趨勢，是培養(yǎng)學(xué)生國際化視野、奠定與國際接軌基礎(chǔ)的必然選擇。七年制醫(yī)學(xué)生公共英語水平相對較高、詞匯量大、閱讀能力強(qiáng)、聽力好，但專業(yè)英語接觸少。針對這一問題，講課時涉及疾病、檢查的醫(yī)學(xué)名詞用英語表達(dá)，常用的醫(yī)學(xué)縮略語要給出英文全稱并要求學(xué)生掌握。在帶教過程中，本校專門增設(shè)英語病例討論部分，增強(qiáng)教學(xué)互動，對所涉及相關(guān)兒科專業(yè)術(shù)語采用英語表達(dá)，根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)英語單詞的前、后綴及字根等擴(kuò)大其醫(yī)學(xué)專業(yè)英語詞匯量，對發(fā)音不準(zhǔn)進(jìn)行糾正。同時我們將每周一次的教授英語查房的病例提前告知學(xué)生，使學(xué)生在有準(zhǔn)備的前提下參加英語查房，然后和學(xué)生一起用英語討論。這樣不僅增加了學(xué)生的醫(yī)學(xué)英語詞匯量，提高了醫(yī)學(xué)英語的實(shí)際應(yīng)用水平，使其初步具備閱讀外文專業(yè)書籍和文獻(xiàn)的能力，同時也增加了學(xué)習(xí)的趣味性，增強(qiáng)了他們的自信心。

四、注重科研意識的培養(yǎng)

七年制醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的目標(biāo)，不僅要讓其具有完備的臨床醫(yī)學(xué)知識，還應(yīng)具有一定的科研能力和對醫(yī)學(xué)科學(xué)強(qiáng)烈的探索精神。七年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時要達(dá)到臨床碩士研究生水平，其在臨床見習(xí)的同時，面臨即將選擇專業(yè)和研究方向的問題。因此，對其科研素質(zhì)的培養(yǎng)要求更高。兒科帶教教師要將培養(yǎng)學(xué)生的科研思維和創(chuàng)新精神滲透到兒科學(xué)的教學(xué)中。①有的教師在教學(xué)的同時也正在進(jìn)行科研活動，這時可以結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，向?qū)W生介紹自己的課題進(jìn)展，甚至可以讓學(xué)生參與部分活動。②開展科研興趣小組活動。見習(xí)課時，可以向?qū)W生講述某些疾病研究新進(jìn)展，激發(fā)學(xué)生的興趣，例如講“支氣管哮喘”這一章節(jié)時，可以介紹目前有關(guān)哮喘的發(fā)病機(jī)制、治療的進(jìn)展及存在的問題，指導(dǎo)學(xué)生檢索相關(guān)文獻(xiàn)。③參加其他研究生的開題報告。④開展讀書報告會，形式多樣，內(nèi)容以兒科學(xué)內(nèi)容為主。這樣既增加了學(xué)生對兒科學(xué)的了解，又有利于培養(yǎng)學(xué)生的科研思維和創(chuàng)新精神。對于選擇兒科專業(yè)的七年制學(xué)生，要求導(dǎo)師與學(xué)生定期交流，指導(dǎo)其文獻(xiàn)查閱、綜述撰寫，部分參與科研課題申報、實(shí)驗(yàn)操作、學(xué)術(shù)交流等，逐步訓(xùn)練科研基本能力，為研究工作奠定堅實(shí)的基礎(chǔ)。

五、提高溝通能力

有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)在兒科學(xué)教學(xué)中不斷增強(qiáng)學(xué)生的參與度，在實(shí)踐中培養(yǎng)其溝通、交流能力，并將這一能力作為評估其綜合能力的主要指標(biāo)之一[3]。在兒科見習(xí)教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生不僅要面對小患者，還要面對不同層次、文化背景和道德修養(yǎng)的患兒家長。因此，要強(qiáng)調(diào)與病兒家長接觸時要有耐心，學(xué)會換位思考，要理解此時家長的心情。通過見習(xí)要強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通對臨床實(shí)踐的和重要性；在切入正題前要注意與病人家長以朋友間的交談方式先做情感交流，并做一個好的傾聽者（傾聽是發(fā)展良好醫(yī)患關(guān)系最重要的一步[4]），獲取患兒家長對你的信任和理解；溝通過程中應(yīng)注意表情（包括：語調(diào)、語氣、語速、眼神和肢體動作），加深家長對你的印象，進(jìn)一步獲取患兒家長的信任，營造良好的溝通氛圍。對配合的患兒及家長表示感謝，對不愿合作者表示理解。對不合作或病情較重患兒，則主要由教師示教詢問病史并進(jìn)行體格檢查，為學(xué)生和患者的交流搭建橋梁。另外，在課余時間開設(shè)醫(yī)患溝通講座，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教師介紹醫(yī)患溝通技巧、注意事項等，并組織學(xué)生模擬患兒及家長進(jìn)行醫(yī)患溝通實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，座談醫(yī)患溝通體會，相互交流見習(xí)中的見聞和體會等，也是提高七年制見習(xí)生溝通能力的途徑。

臨床見習(xí)課是醫(yī)學(xué)生教育中的重要一環(huán)，是醫(yī)學(xué)理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的起始點(diǎn)。我們倡導(dǎo)創(chuàng)新教育，在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，通過多種教學(xué)方法的應(yīng)用，讓學(xué)生們在教學(xué)過程中主動參與，積極思考，大膽實(shí)踐，不斷提高自身的科研意識及溝通能力，順利完成見習(xí)階段的學(xué)習(xí)，為將來的臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)。

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