常敬一

[摘 要]統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，1990年～2011年，中國(guó)農(nóng)村居民人均純收入增長(zhǎng)倍數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療保健支出增長(zhǎng)倍數(shù)，看病貴已成為不爭(zhēng)事實(shí)。文章運(yùn)用中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，結(jié)合Grossman健康資本需求理論，采用多層線性回歸模型對(duì)我國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療支出的個(gè)人和地區(qū)兩大類影響因素進(jìn)行定量分析，嘗試揭示各影響因素的作用方向及強(qiáng)度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、保險(xiǎn)、家庭人均收入和農(nóng)村每千人醫(yī)生衛(wèi)生員數(shù)對(duì)醫(yī)療支出沒(méi)有顯著影響；性別、受教育程度、是否從事農(nóng)業(yè)工作、患病嚴(yán)重程度和農(nóng)村醫(yī)療價(jià)格水平對(duì)醫(yī)療支出有正向影響；而家庭人口規(guī)模和農(nóng)村人均純收入對(duì)就醫(yī)支出有負(fù)向影響。

[關(guān)鍵詞]農(nóng)村居民醫(yī)療支出；影響因素；多層線性回歸

[中圖分類號(hào)]F323.89 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0461（2013）06-0048-03

一、問(wèn)題的提出

醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)是確保人民群眾安居樂(lè)業(yè)的重要因素之一，中國(guó)政府向來(lái)重視醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，每年都不斷加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生投入力度。從1990年到2011年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用由747.39億元增加到了24，268.78億元，增加了32.47倍；衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重也由4.00%上升到了5.15%；人均衛(wèi)生費(fèi)用由65.40元增加到了1，806.95元，增長(zhǎng)了27.63倍。國(guó)家的大力投入，目的就是為了提高全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生整體水平，讓每一位人民群眾生病有地方看，享受全國(guó)范圍的醫(yī)療衛(wèi)生體系保障，切實(shí)提升生活質(zhì)量，共享社會(huì)主義發(fā)展建設(shè)成果。但事與愿違，伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生投入力度的不斷增加，農(nóng)村居民醫(yī)療支出費(fèi)用不但沒(méi)有下降，反而越來(lái)越高，農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的呼聲越喊越響。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，1990年到2011年，農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療保健支出由19.02元上漲到436.75元，上漲了22.96倍。而農(nóng)村居民的人均純收入由686.31元上漲到了6，977.29元，上漲了10.17倍。衛(wèi)生消費(fèi)總費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)倍數(shù)都大于農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療保健支出增長(zhǎng)的倍數(shù)，但農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療保健支出增長(zhǎng)的倍數(shù)卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于農(nóng)村居民的人均純收入增長(zhǎng)倍數(shù)。是什么因素影響了農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出呢？下面本文就針對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行定量分析研究。

二、Grossman健康資本需求理論

美國(guó)紐約州立大學(xué)的Michael. Grossman教授將人力資本觀念應(yīng)用于醫(yī)療健康領(lǐng)域，創(chuàng)建了完整的醫(yī)療需求理論。在醫(yī)療資源有限而醫(yī)療需求無(wú)限的矛盾關(guān)系下，Grossman健康資本需求理論認(rèn)為健康是一種耐用資本存量，能夠產(chǎn)生工作時(shí)間而增加收益，能夠讓人身體舒適而感到心情愉悅。當(dāng)人體健康不能保證時(shí)，就需要消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)來(lái)進(jìn)行健康恢復(fù)。但醫(yī)療服務(wù)不僅僅是一種消費(fèi)品，還是一種投資品。作為消費(fèi)品，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)能夠重新獲取健康，從而身體舒適心情愉快；而作為投資品，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)人們可以獲得更多的工作時(shí)間，進(jìn)而增加收益。

健康資本存量是一個(gè)動(dòng)態(tài)變量，受到年齡、收入、教育水平、衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等因素的影響。隨著年齡的增長(zhǎng)，健康資本會(huì)自然減少，身體不會(huì)再如年輕時(shí)舒適愉快，可用于工作的時(shí)間也會(huì)越來(lái)越少。收入對(duì)健康資本存量有正向影響，收入越高人們往往越具有購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的意愿。教育水平對(duì)健康資本存量有負(fù)向影響，教育水平越高獲取的收入越多，人們的生活質(zhì)量也會(huì)隨之提升，醫(yī)療服務(wù)需求就會(huì)減少。衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格對(duì)健康資本存量有負(fù)向影響，衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格提高后，不健康時(shí)的損失將會(huì)加大，人們會(huì)注意維持健康水平或?qū)で笃渌娲?wù)減少衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的存在將會(huì)有效保持健康資本存量水平，人們就醫(yī)時(shí)大大降低了消費(fèi)壓力，增加了衛(wèi)生服務(wù)需求，衛(wèi)生服務(wù)需求曲線變得沒(méi)有彈性。

三、變量選擇與數(shù)據(jù)來(lái)源

農(nóng)村居民患病就醫(yī)的支出費(fèi)用是一個(gè)連續(xù)的經(jīng)濟(jì)變量，可以用以下對(duì)數(shù)線性模型進(jìn)行估計(jì)：

ln（Y）=aiXi+？著 ε～N（0，1）

其中，Y表示農(nóng)村居民患病就醫(yī)的支出費(fèi)用；Xi表示影響農(nóng)村居民患病就醫(yī)支出費(fèi)用的因素；ai表示各個(gè)影響因素的影響程度；ε表示隨機(jī)誤差項(xiàng)，即未被考慮因素的影響，服從標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布。

參考美國(guó)紐約州立大學(xué)Michael. Grossman教授創(chuàng)立的Grossman健康資本需求理論，最終確立個(gè)人影響因素和地區(qū)影響因素兩大類影響因素，具體情況如表1所示。

本文使用2009年CHNS數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究。CHNS是北卡羅來(lái)納大學(xué)人口研究中心和中國(guó)疾病控制與預(yù)防中心合作開(kāi)展的“中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查”項(xiàng)目（China Health and Nutrition Survey，簡(jiǎn)稱CHNS）。這個(gè)項(xiàng)目是一個(gè)包括營(yíng)養(yǎng)學(xué)、公共衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、中國(guó)研究和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的專家團(tuán)隊(duì)，采用多階段隨機(jī)分層抽樣方法，在中國(guó)的黑龍江、遼寧、山東、河南、江蘇、湖南、湖北、廣西、貴州，共計(jì)9個(gè)省份，開(kāi)展的針對(duì)城鄉(xiāng)居民的人口、生產(chǎn)、生活、收入、消費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)健康以及醫(yī)療保健等特征的統(tǒng)計(jì)調(diào)查，是目前中國(guó)居民醫(yī)療微觀調(diào)查中比較權(quán)威的數(shù)據(jù)。

四、影響因素定量分析

1. 空模型檢驗(yàn)

CHNS數(shù)據(jù)是在中國(guó)的黑龍江、遼寧、山東、河南、江蘇、湖南、湖北、廣西、貴州，共計(jì)9個(gè)省份開(kāi)展的調(diào)查數(shù)據(jù)，可能存在層次結(jié)構(gòu)特征，因此對(duì)其進(jìn)行空模型檢驗(yàn)，結(jié)果如表2所示。

對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行二分類離散數(shù)據(jù)空模型擬合，得到截距項(xiàng)U0的P<0.01，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)確實(shí)存在層次結(jié)構(gòu)特征，適用于多層模型進(jìn)行分析。因此，將其分為兩層，地區(qū)層次（高水平）和個(gè)人層次（低水平）進(jìn)行分層模型分析。

2. 多層線性回歸分析

由于農(nóng)村居民患病就醫(yī)的支出費(fèi)用是一個(gè)連續(xù)的經(jīng)濟(jì)變量，因此采用多層線性回歸模型進(jìn)行分析。通過(guò)模型擬合和變量篩選，最終結(jié)果如表3所示?？梢钥吹?，在個(gè)人層次影響因素中，低年齡、高年齡、小學(xué)、家庭人均收入和保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療支出沒(méi)有顯著影響，男性、高中、未工作、非農(nóng)工作和患病嚴(yán)重對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療支出有顯著正向影響，單身、患病不嚴(yán)重和家庭規(guī)模對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療支出有顯著負(fù)向影響。在地區(qū)層次影響因素中，農(nóng)村每千人醫(yī)生衛(wèi)生員數(shù)對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療支出沒(méi)有顯著影響，農(nóng)村醫(yī)療價(jià)格水平對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療支出有顯著正向影響，農(nóng)村人均純收入對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療支出有顯著負(fù)向影響。

四、結(jié) 論

根據(jù)上述定量分析，可以得到以下結(jié)論：

1. 個(gè)人影響因素

年齡、家庭人均收入和保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療支出沒(méi)有顯著影響。

性別對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療支出有顯著正向影響。在農(nóng)耕活動(dòng)中，男性勞動(dòng)產(chǎn)出比女性多，男性比女性更適宜進(jìn)行體力生產(chǎn)勞作。長(zhǎng)此以往，在農(nóng)耕為主的中國(guó)農(nóng)村家庭中逐漸形成了重男輕女的習(xí)俗。男性被視為家庭的支柱，往往具有較高的地位和絕對(duì)話語(yǔ)權(quán)，這種情況也映射到了農(nóng)村居民醫(yī)療支出上。在農(nóng)村居民醫(yī)療支出中，男性人群的支出水平顯著高于女性人群，男性在醫(yī)療服務(wù)需求方面處于強(qiáng)勢(shì)地位，而女性則處于相對(duì)弱勢(shì)地位。

小學(xué)教育程度對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療支出沒(méi)有顯著影響，而高中以上教育程度對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療支出有顯著正向影響。受教育程度更高的民眾自我保健養(yǎng)生意識(shí)更強(qiáng)，在平時(shí)的生活中注重身體健康的保持并善于自我治療保健。當(dāng)受教育程度更高的民眾確實(shí)患病較重或無(wú)法自行醫(yī)治時(shí)，才會(huì)選擇就醫(yī)治療，且醫(yī)療支出水平隨病情嚴(yán)重情況也會(huì)較高。

未工作和非農(nóng)工作民眾對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療的支出水平高于從事農(nóng)業(yè)工作的民眾，這是由于3方面原因?qū)е碌?。一是未工作的群眾主要是處于撫育期的婦女和在讀學(xué)生，他們得到家庭特別關(guān)愛(ài)，占有較多家庭醫(yī)療資源；二是從事農(nóng)業(yè)工作的民眾患病成本高，一旦生病將會(huì)承受疾病帶來(lái)的痛苦，損失勞動(dòng)時(shí)間減少勞動(dòng)所得，更會(huì)為恢復(fù)健康付出醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，因此從事農(nóng)業(yè)工作的民眾較其他家庭成員更為注重自己的身體健康；三是農(nóng)業(yè)工作是一種體力勞動(dòng)，在一定的勞作程度內(nèi)能夠起到鍛煉身體增進(jìn)體質(zhì)的作用，因此從事農(nóng)業(yè)工作的人群身體素質(zhì)比較好、健康水平比較高。

患病嚴(yán)重程度與醫(yī)療支出水平關(guān)系緊密，且關(guān)系復(fù)雜。從定量分析結(jié)果可以看出，患病嚴(yán)重的農(nóng)村居民醫(yī)療支出對(duì)數(shù)比患病一般嚴(yán)重的農(nóng)村居民大1.45，而患病不嚴(yán)重的農(nóng)村居民醫(yī)療支出對(duì)數(shù)比患病一般嚴(yán)重的農(nóng)村居民小0.76，患病嚴(yán)重與醫(yī)療支出水平呈正相關(guān)關(guān)系，患病不嚴(yán)重與醫(yī)療支出水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。也就是說(shuō)，當(dāng)農(nóng)村居民患有常見(jiàn)疾病，如感冒、發(fā)燒等，能自行治療的就盡量自行治療，盡量避免就醫(yī)治療。而當(dāng)農(nóng)村居民患病較重時(shí)，無(wú)法自行治療，才會(huì)就醫(yī)治療。農(nóng)村居民對(duì)于就醫(yī)治療的抵觸情緒值得政府深刻研究。

單身和家庭人口規(guī)模都對(duì)醫(yī)療支出水平有負(fù)向影響。結(jié)束單身也就意味著家庭成員數(shù)量增加，從定量分析結(jié)果看，家庭人口規(guī)模每增加一人，其相應(yīng)的醫(yī)療支出對(duì)數(shù)就會(huì)減少0.09。家庭成員越多、規(guī)模越大，家庭成員之間的相互關(guān)懷、相互照顧就會(huì)更多，這有利于身體健康水平的保持，在很大程度上具有醫(yī)療服務(wù)的作用。

2. 地區(qū)影響因素

農(nóng)村每千人醫(yī)生衛(wèi)生員數(shù)對(duì)醫(yī)療支出水平?jīng)]有顯著影響。

農(nóng)村醫(yī)療價(jià)格水平對(duì)醫(yī)療支出水平有正向影響。農(nóng)村醫(yī)療價(jià)格水平的影響可以分成直接影響和間接影響兩個(gè)方面。一方面，農(nóng)村醫(yī)療價(jià)格水平的提高會(huì)直接提高居民的醫(yī)療支出水平，看同樣的病，用同樣的藥，卻要比以前付出更多的費(fèi)用，直接影響了農(nóng)村居民患病就醫(yī)的支出水平；另一方面，農(nóng)村醫(yī)療價(jià)格水平的提高將會(huì)占據(jù)農(nóng)村居民可支配收入中更大的份額，農(nóng)村居民不可能在物質(zhì)生活、精神享受方面追加投資，甚至還會(huì)減少投資，這就造成了患病就醫(yī)的抵觸情緒，即使患病也盡量不去醫(yī)院就診，延誤治療加重病情，從而間接的增加了醫(yī)療支出費(fèi)用。

農(nóng)村人均純收入對(duì)醫(yī)療支出水平有負(fù)向影響。一般在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，人民群眾對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度更高，即便是小的發(fā)燒感冒也會(huì)去尋求醫(yī)療服務(wù)，以便確診，盡快擺脫疾病折磨，減少健康損失。而在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)情況則完全不同，醫(yī)療支出費(fèi)用占據(jù)了民眾可支配收入的較大比例，民眾內(nèi)心抵觸患病就醫(yī)，對(duì)于小的發(fā)燒感冒不會(huì)尋求醫(yī)療服務(wù)，盡可能降低醫(yī)療費(fèi)用支出，進(jìn)而在欠發(fā)達(dá)地區(qū)整體范圍上降低了醫(yī)療支出水平。