蘇毅

摘要：文章基于對(duì)村衛(wèi)生室實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的調(diào)查，分析了當(dāng)前存在的一些問(wèn)題和困難，并以此提出了相關(guān)的對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：村衛(wèi)生室；財(cái)政支持；國(guó)家基本藥物制度

村衛(wèi)生室是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化的關(guān)鍵支撐和重要前沿。在村衛(wèi)生室的實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，有利于提高農(nóng)村基本藥物的可及性，減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)而轉(zhuǎn)變村衛(wèi)生室“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊機(jī)制。萊蕪市立足市情，發(fā)揮先行先試的政策優(yōu)勢(shì)，積極改革創(chuàng)新，加大對(duì)村衛(wèi)生室實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的支持力度，促進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療水平的提升，群眾滿意度不斷提升。同時(shí)，在推進(jìn)過(guò)程中，也面臨一些突出問(wèn)題和困難亟待解決。

一、基本情況和做法

近年來(lái)，萊蕪市按照中央、省統(tǒng)一部署，將村衛(wèi)生室實(shí)施國(guó)家基本藥物制度納入統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化的重要內(nèi)容，出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》、《關(guān)于在全市村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度的通知》等文件，作出了部署安排，取得了明顯成效。

目前，萊蕪市有1070個(gè)行政村，一體化管理的村衛(wèi)生室949個(gè)，村醫(yī)2262人，其中省統(tǒng)一規(guī)劃的村衛(wèi)生室456個(gè)，村醫(yī)1293人。2012年6月，我市949家村衛(wèi)生室全部實(shí)施基本藥物制度，并實(shí)行基本藥物零差率銷(xiāo)售。對(duì)此，我們?cè)谌齻€(gè)方面對(duì)這項(xiàng)工作的開(kāi)展給予財(cái)政支持。

在政策補(bǔ)助方面，主要從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、基本醫(yī)療服務(wù)收入（一般診療費(fèi)）和績(jī)效補(bǔ)助3個(gè)渠道對(duì)村衛(wèi)生室給予資金補(bǔ)償：一是基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助。合理劃分鎮(zhèn)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，將基本衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中的40%，用來(lái)安排村衛(wèi)生室承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)村衛(wèi)生室年底百分制考核結(jié)果，予以核撥，得分90分以上的予以全額撥付；二是基本醫(yī)療服務(wù)收入。實(shí)行一般診療費(fèi)制度，村衛(wèi)生室可以收取一般診療費(fèi)，一般診療費(fèi)6元/人次，其中個(gè)人承擔(dān)1元，新農(nóng)合支付5元。三是績(jī)效補(bǔ)助。按照每服務(wù)1000人補(bǔ)助6000元的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)村醫(yī)進(jìn)行補(bǔ)助，其中省及以上財(cái)政補(bǔ)助40%，市、區(qū)分別補(bǔ)助剩余部分的30%和70%，實(shí)行績(jī)效考核和以獎(jiǎng)代補(bǔ)。

在村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方面，2007年開(kāi)始，萊蕪市對(duì)省統(tǒng)一規(guī)劃的456處村衛(wèi)生室進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，在對(duì)每處村衛(wèi)生室省補(bǔ)助1.5萬(wàn)元的基礎(chǔ)上，市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政各配套補(bǔ)助5000元，實(shí)現(xiàn)了村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房面積不低于100平方米，具備通水、通電、通路、通電話、通網(wǎng)絡(luò)等基本條件，診斷室、治療室、藥房、觀察室、中醫(yī)針灸理療室“五室分開(kāi)”，農(nóng)村群眾的就醫(yī)條件得到一定程度改善。

在村醫(yī)業(yè)務(wù)培訓(xùn)方面，按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化要求，我市村衛(wèi)生室由所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)辦，在不改變村醫(yī)身份和村衛(wèi)生室法人財(cái)產(chǎn)關(guān)系的前提下，拿出部分財(cái)政資金，由區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)委托鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取集中培訓(xùn)、臨床進(jìn)修、對(duì)口幫扶、學(xué)歷教育等多方式，對(duì)村醫(yī)進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)6000余人次，進(jìn)一步提高村醫(yī)合理使用基本藥物的工作能力和業(yè)務(wù)水平。

通過(guò)村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度以來(lái)，一是村衛(wèi)生室次均門(mén)診費(fèi)用下降明顯。實(shí)施基本藥物制度以來(lái)，村衛(wèi)生室次均門(mén)診費(fèi)用由2011年的28.47元下降到25.95元，下降了8.85%。二是基本藥物價(jià)格下降明顯。實(shí)施基本藥物制度前，全市村衛(wèi)生室藥品加成率在100%左右，藥品收入占總收入的76.9%，實(shí)施基本藥物制度后，藥品平均加成率下降到20%左右，藥品收入占比下降到50%以下。例如一個(gè)成人打清開(kāi)靈、頭孢等相同藥物，實(shí)施零差率前，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人承擔(dān)28元左右，而實(shí)施后，個(gè)人只負(fù)擔(dān)10多元，大大減輕了農(nóng)民的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。三是群眾健康權(quán)益得到更好保障。通過(guò)實(shí)施基本藥物制度，一方面抑制了大病小病醫(yī)生濫用抗生素的勢(shì)頭，用藥結(jié)構(gòu)得到調(diào)整和改善，另一方面村衛(wèi)生室利用中醫(yī)藥未納入基本藥物目錄的政策機(jī)遇，將中醫(yī)藥作為自身增收的重要渠道，在一定程度上促進(jìn)了中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，更好地保障了群眾的健康權(quán)益。

二、存在的突出困難和問(wèn)題

一是遴選的基本藥物與群眾需求還有一定差距。國(guó)家制定基本藥物目錄后，山東省在此基礎(chǔ)上增補(bǔ)了多種藥物，但是在實(shí)際操作中，很多村醫(yī)反映增補(bǔ)的藥品種類(lèi)未考慮農(nóng)村地區(qū)疾病譜狀況及不同疾病病種需求的多樣性，特別是缺乏慢性病、兒童疾病用藥等特色用藥，部分藥品不容易保存不適合在村衛(wèi)生室配備。同時(shí)，一些大型藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的療效確切的藥品中標(biāo)率比較低，許多百姓常用藥物不在基本藥物范圍之內(nèi)。在基本藥物目錄的影響下，村民用藥品種減少，用藥選擇權(quán)弱化，促使其向上級(jí)醫(yī)院分流。二是個(gè)別基本藥物網(wǎng)上采購(gòu)價(jià)格相比其他渠道偏高。很多群眾和村醫(yī)反映，從省采購(gòu)平臺(tái)上采購(gòu)的個(gè)別藥品價(jià)格，與原渠道招標(biāo)采購(gòu)價(jià)相比偏高。三是藥品到位不及時(shí)。由于村衛(wèi)生室分布較為分散、位置相對(duì)偏遠(yuǎn)、交通不便、藥品用量相對(duì)有限、基本藥物價(jià)格較低等多方面的原因，運(yùn)送成本相對(duì)偏高。藥品企業(yè)只將藥品配送至鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，村衛(wèi)生室一般利用到鎮(zhèn)里辦事的時(shí)機(jī)，捎帶回需要的藥品，導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生室時(shí)常出現(xiàn)基本藥物缺貨、斷貨現(xiàn)象。從調(diào)查的村衛(wèi)生室來(lái)看，2日到貨率僅為60%-70%，有時(shí)需要7-8天。四是村醫(yī)利益未得到充分保障。一方面，由于村衛(wèi)生室取消藥品加成，實(shí)施基本藥物“零差率”后，村醫(yī)收入下降明顯。據(jù)調(diào)查，實(shí)施基本藥物制度前，村醫(yī)人均年均收入在2.5萬(wàn)元左右，而實(shí)施后，只有1.5萬(wàn)元左右，導(dǎo)致相當(dāng)部分村醫(yī)外出兼職打工，擴(kuò)展收入渠道。另一方面，村醫(yī)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度未建立，目前全市村醫(yī)中只有1/4參加了職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，且大多數(shù)由個(gè)人繳納，1/4參加新農(nóng)保。實(shí)施基本藥物制度后，村醫(yī)迫切希望參加適合自身情況的養(yǎng)老保險(xiǎn)，解除后顧之憂。

三、對(duì)策建議

（一）完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)償機(jī)制。建立合理的補(bǔ)償機(jī)制是村衛(wèi)生室推行基本藥物制度的關(guān)鍵。為保證鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得穩(wěn)定的收入，充分調(diào)動(dòng)其積極性，推動(dòng)基本藥物制度在村衛(wèi)生室的順利實(shí)施，在明確各級(jí)政府補(bǔ)償責(zé)任的基礎(chǔ)上，繼續(xù)完善補(bǔ)償政策。一是由中央或省級(jí)財(cái)政給予村醫(yī)保底收入補(bǔ)助，保證村醫(yī)收入不低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的2.5倍左右；二是對(duì)村衛(wèi)生室在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的成本（如水費(fèi)、電費(fèi)、辦公費(fèi)、機(jī)動(dòng)車(chē)耗油費(fèi)等），劃片分類(lèi)定級(jí)，進(jìn)行綜合測(cè)算，視財(cái)力給予適當(dāng)補(bǔ)助。

（二）建立鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障機(jī)制。為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，各地要結(jié)合新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的推進(jìn)，以多種形式積極引導(dǎo)符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加新農(nóng)保，如政府出錢(qián)為村醫(yī)購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老保險(xiǎn)，或?qū){入鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為被聘用的村醫(yī)統(tǒng)一辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)。

（三）建立鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制。探索實(shí)行星級(jí)村衛(wèi)生室和優(yōu)秀村醫(yī)評(píng)選制度，從建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、管理科學(xué)、醫(yī)技精湛、服務(wù)優(yōu)良、環(huán)境溫馨等5個(gè)方面，將全市村衛(wèi)生室分為山區(qū)和平原兩大類(lèi)別，分組評(píng)選星級(jí)村衛(wèi)生室，同時(shí)實(shí)行星級(jí)累積制度，只有取得較低星級(jí)并滿足一定條件后，才能評(píng)定更高一級(jí)星級(jí)衛(wèi)生室。優(yōu)秀村醫(yī)也全部從星級(jí)衛(wèi)生室中評(píng)選。對(duì)于星級(jí)衛(wèi)生室和優(yōu)秀村醫(yī)，給予適當(dāng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、政治待遇等扶持政策，促使村衛(wèi)生室服務(wù)水平提高。同時(shí)，建立先進(jìn)幫后進(jìn)、后進(jìn)學(xué)先進(jìn)的機(jī)制，整體提升村衛(wèi)生室服務(wù)水平。

（四）完善鄉(xiāng)村基本藥物的供給機(jī)制。衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)要充分征求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥意見(jiàn)，掌握不同季節(jié)、不同地域的農(nóng)村群眾的用藥規(guī)律，分類(lèi)分層指導(dǎo)做好目錄藥品的供應(yīng)和調(diào)整。要探索統(tǒng)一采購(gòu)與特殊采購(gòu)相結(jié)合的辦法，在保證基本藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)群眾用藥習(xí)慣和地方疾病譜自主采購(gòu)部分目錄藥品的試點(diǎn)，最大限度滿足農(nóng)民群眾的醫(yī)療需求，切實(shí)解決基藥下鄉(xiāng)水土不服的問(wèn)題。（作者單位：中共萊蕪市委辦公室）