黃麗 陳永法

摘 要： 規(guī)范兒科超說明書用藥行為，關(guān)鍵在于找出其主要影響因素，在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的規(guī)范對策。國內(nèi)外學(xué)者已對兒科超說明書用藥行為影響因素做了大量研究，為此，將這些研究綜述為主客觀層面的多方面影響因素，在此基礎(chǔ)上提出了未來的研究方向。

關(guān)鍵詞： 兒科超說明書用藥；兒科用藥；藥品說明書

中圖分類號： TB

文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A

文章編號： 16723198（2013）06016002

近年來兒科超說明書用藥問題引起了社會越來越多的關(guān)注，兒童作為一個特殊的群體，其用藥安全關(guān)系到自身的健康成長。由于超說明書用藥的安全性、有效性沒有經(jīng)過嚴(yán)格論證，會對兒童帶來一定的安全風(fēng)險。規(guī)范兒科超說明書用藥行為，關(guān)鍵在于找出影響兒科超說明書用藥規(guī)范性的主要因素，從而有針對性地提出相應(yīng)的對策和建議。目前，學(xué)者對兒科超說明書用藥行為的影響因素已做了不少研究，為了便于更多學(xué)者進(jìn)行更加深入、廣泛的研究，有必要對現(xiàn)有研究進(jìn)行綜述。依據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，本文從影響兒科超說明書用藥行為主體的角度將其歸結(jié)為客觀層面和主觀層面?？陀^層面主要集中在藥品說明書分析，兒童臨床試驗開展情況，兒科藥物的現(xiàn)狀，國家對兒科用藥的監(jiān)管現(xiàn)狀以及醫(yī)學(xué)、藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的情況五個方面；主觀層面主要集中在兒科臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為規(guī)范情況以及制藥企業(yè)兒科超說明書用藥促銷情況兩方面。

1 客觀影響因素

1.1 藥品說明書的局限性

藥品說明書是兒科醫(yī)師用藥的依據(jù)，內(nèi)容全面、更新及時的藥品說明書可以在一定程度上規(guī)范用藥行為，避免兒科不合理的超說明書用藥行為的發(fā)生，保障患兒的用藥安全。但在實際上，我國藥品說明書中有關(guān)兒科用藥的說明十分少，我國目前兒童臨床常用藥和市場上常見藥品中，藥品說明書關(guān)于兒童用藥的用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項幾乎沒有特別的說明或者只是簡單進(jìn)行說明。臨床所用藥物的說明書中80%未記載小兒用藥劑量；其次，兒科藥品說明書不規(guī)范，小兒藥物缺少安全性資料和用藥量參考，說明書說而不明；第三，由于更新藥品說明書需要花費(fèi)大量時間和成本，制藥企業(yè)普遍不愿及時更新藥品說明書，兒科藥品說明書普遍更新速度慢，總是滯后于醫(yī)藥領(lǐng)域的實踐和發(fā)展。

1.2 兒科臨床試驗開展困難

由于政府和社會對兒童在一些安全性和有效性沒有經(jīng)過考證的藥品的問題上持謹(jǐn)慎態(tài)度，為保護(hù)兒童免受藥物試驗的傷害，基于倫理等方面的考慮，再加上我國現(xiàn)實國情的影響，兒童參加臨床試驗一直受到嚴(yán)格限制，藥物臨床試驗的對象大多數(shù)都是成年人，因此兒童這一特殊人群的用藥信息相當(dāng)匱乏。兒科臨床醫(yī)師在面對這類人群時，由于缺乏說明書的用藥指導(dǎo)，只能根據(jù)經(jīng)驗，權(quán)衡利弊后用藥，超說明書用藥行為不可避免。

1.3 兒科用藥“三少”現(xiàn)象嚴(yán)重

1.3.1 兒童用藥“品種少”

據(jù)統(tǒng)計，兒童患者占患病人口的20%，但由于臨床試驗開展困難、制藥企業(yè)生產(chǎn)兒科藥品積極性不高等諸多原因，在我國3500多種藥物制劑品種中，專供兒童使用的僅有60多種，不足2%，兒童用藥品種少，無法滿足臨床需求。兒童用藥品種缺乏導(dǎo)致臨床用藥選擇性受限、兒童超說明書用藥行為普遍，嚴(yán)重影響兒童用藥安全。

1.3.2 兒童用藥“規(guī)格少”、“劑型少”

用于兒童的藥物大多需要以糖漿、溶液或滴丸等為劑型，但是目前兒童用藥市場上適宜兒童使用的藥品規(guī)格少、劑型單一；兒童用藥的劑型、規(guī)格大多仍以成人用的片劑來代替，無法滿足臨床用藥需求，不僅造成了藥品的浪費(fèi)、兒童用藥范圍狹窄，還會因缺乏兒童規(guī)格達(dá)不到治療目的，導(dǎo)致兒科醫(yī)師超說明書用藥，對兒童的用藥安全造成一定影響。

1.4 兒科用藥缺乏監(jiān)管

兒童的身心健康發(fā)展需要政府的高度重視，雖然近年來政府投入不少資金用于開展兒童健康保障工作，但是在兒科用藥的監(jiān)管方面，政府存在缺位的表現(xiàn)：首先，政府一直沒有制定特別的兒童用藥管理制度，《藥品管理法》及相關(guān)法規(guī)、規(guī)章中沒有專門提出兒童藥品的管理規(guī)定；其次，在兒童專用藥品研發(fā)方面缺乏立法激勵，兒科新藥的開發(fā)、兒科臨床試驗的管理缺乏政府的監(jiān)管；三是未建立專門的兒童用藥不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)，兒科藥品信息和數(shù)據(jù)的提供等方面都缺乏政府監(jiān)管。政府對兒科用藥的監(jiān)管缺位，促使了兒科超說明書用藥行為的發(fā)生，兒童用藥權(quán)益無法得到切實保障。

1.5 醫(yī)學(xué)、藥學(xué)發(fā)展的需要

醫(yī)學(xué)在探索與發(fā)現(xiàn)中不斷前行，其發(fā)展歷史已有數(shù)千年。醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展勢必對治療藥物提出新的要求——開發(fā)新的藥物或者老藥新用?！袄纤幮掠谩蓖轻t(yī)師臨床超說明書用藥中發(fā)現(xiàn)的，并且醫(yī)師在超說明書治療過程中可能還會有其他的發(fā)現(xiàn)，有利于不斷推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

2 主觀影響因素

2.1 兒科臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為存在不規(guī)范現(xiàn)象

兒科臨床醫(yī)師作為兒科用藥的主體，其執(zhí)業(yè)行為的不規(guī)范是超說明書用藥行為的關(guān)鍵形成因素。目前，我國兒科醫(yī)師臨床用藥時，一方面一些兒科醫(yī)師的用藥目的不是出于患者的利益考慮，而是出于自身經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使、受到藥品商業(yè)宣傳的影響，將企業(yè)的藥品宣傳彩頁與藥品說明書等同看待而超說明書用藥；另一方面，一些兒科醫(yī)師無視超說明書用藥存在的潛在風(fēng)險，為了開展試驗研究，忽視了“試驗性治療”與“常規(guī)治療”的界限，大量使用藥品說明書之外的用法；還有一些兒科醫(yī)師臨床用藥的醫(yī)療決策和治療行為存在盲目性和隨意性，僅憑自身的臨床經(jīng)驗盲目超說明書用藥。兒科臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的不規(guī)范必然會影響到兒科超說明書用藥行為的規(guī)范與合理性。

2.2 制藥企業(yè)違規(guī)超說明書用藥促銷

與超說明書用藥利益最相關(guān)的應(yīng)該是制藥企業(yè)，一些制藥企業(yè)為了提高藥物銷量、擴(kuò)大銷售、提高企業(yè)利潤，在宣傳資料沒有足夠合理、科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為支撐的情況下，盲目對兒科醫(yī)師進(jìn)行超說明書用藥的促銷，影響兒科醫(yī)生的臨床決策，促使超說明書用藥行為的發(fā)生，對患兒的用藥安全造成一定的影響。

3 國外兒科超說明書用藥行為對策研究

根據(jù)學(xué)者研究，國外兒科超說明書用藥行為對策主要包括制定法律法規(guī)、制定兒科用藥處方集、專利保護(hù)、兒科用藥委員會的設(shè)立等。

美國食品和藥品管理局于1997年11月在《食品藥品管理現(xiàn)代化法案》（Food and Drug Administration Modernization Act）中明確了增加6個月專利保護(hù)期的優(yōu)惠政策。歐盟于2007年1月發(fā)布《兒童用藥管理規(guī)定》（Pediatric Regulation），規(guī)定所有新藥申請必須有兒童試驗計劃（pediatric investigation plan，PIP），自2009年1月26日起，新適應(yīng)證申請也必須包括PIP。

英國以及WHO均制定有兒科用藥處方集，分別為英國國家兒童處方集以及《世界衛(wèi)生組織兒童標(biāo)準(zhǔn)處方集》，為臨床兒科醫(yī)師提供決策依據(jù)。

此外，歐盟還通過設(shè)立兒科委員會對兒科研究進(jìn)行管理，日本厚生省醫(yī)藥安全局于2000年12月頒布了《兒童藥品臨床試驗指南》，并實行延長藥品復(fù)審年限的政策以鼓勵制藥企業(yè)從事兒童藥物臨床試驗。

4 結(jié)論與研究展望

目前，眾多學(xué)者已對兒科超說明書用藥行為影響因素進(jìn)行了研究，并取得了大量成果。尤其是在影響兒科用藥行為的客觀因素方面，很多學(xué)者都認(rèn)為藥品說明書存在局限性、兒童臨床試驗匱乏、兒童用藥品種稀缺以及監(jiān)管不足等是影響兒科超說明書用藥行為的重要客觀因素。

但是，縱觀這些研究，大多是單純地對影響因素的一個或幾個方面進(jìn)行研究，研究缺乏系統(tǒng)性，研究的廣度和深度還不夠；并且，目前對影響超說明書用藥行為主觀層面的影響因素研究偏少，僅分析了醫(yī)師和制藥企業(yè)兩反面，并未全面考慮在這一用藥關(guān)系中的所有主體，如患兒及其家屬等；第三，目前大部分的研究僅限于現(xiàn)象分析，沒有相應(yīng)理論的支撐，研究不夠深入。第四，至于如何結(jié)合我國國情，制定有效的兒科超說明書用藥行為規(guī)范措施目前也鮮有文獻(xiàn)提到。

因此，未來研究兒科超說明書用藥行為影響因素時，應(yīng)基于現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)，分別從客觀、主觀兩個維度進(jìn)行更深層次的分析；同時，還應(yīng)加強(qiáng)研究的系統(tǒng)性，將影響兒科超說明書用藥行為的主客觀層面的多方面因素融合在一起，對各層面的影響因素分別對兒科超說明書用藥行為的影響程度以及各層面的影響因素間的相互關(guān)系進(jìn)行全面、系統(tǒng)的研究；最后，應(yīng)結(jié)合我國國情，并借鑒國外兒科超說明書用藥行為對策的研究，從合理用藥，保障患兒用藥安全的角度出發(fā)，全方位地對我國兒科超說明書用藥的規(guī)范提出對策與建議，以更好地與國際發(fā)達(dá)國家接軌。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫冠男.采取有效措施促進(jìn)兒科合理用藥[J].天津藥學(xué)，2011，23（1）：3840.

[2]鄭映，鮑仕慧，李菁.兒童用藥的現(xiàn)狀與思考[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，27（5）：544545.

[3]張志華，何周康，吳浩.藥品說明書中有關(guān)兒童用藥內(nèi)容的調(diào)查[J].兒科藥學(xué)雜志，2004，10（5）：41.

[4]胡德榮.兒童用藥存在的問題及建議[J].咸寧學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2009，23（1）：5153.

[5]羅曉珊，雷招寶.關(guān)于重視兒童的超說明書用藥問題[J].北方藥學(xué)，2011.8（2）：4244.

[6]李玉堂，楊昌云，王佳坤，林淑瑜，黃曉梅，甘惠貞.超說明書用藥原因分析及對策[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2012.31（3）：400402.

[7]韓娟.關(guān)于超說明書用藥藥事管理初探[J].中國藥事，2012.26（1）：810.

[8]盛平，傅曉華.淺談藥品說明書以外的用法[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008.09（148）：3133.

[9]劉麗萍，陳玉玲，謝進(jìn)，王依文，韓晉.關(guān)于沒有經(jīng)過許可或藥品說明書以外用藥問題的探討[J].中國藥房，2008.19（25）：19351937.

[10] 李璐楊.芻議我國藥品未注冊用法的立法完善[J].中國衛(wèi)生法制，2010.18（1）：4244.

[11]張霞.淺析兒童用藥的發(fā)展現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（26）：4041.

[12]梁小麗.淺談兒童用藥安全[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（11）：182183.

[13]余明蓮，楊悅.我國兒童用藥可獲得性的調(diào)查分析[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報，2011，27（4）：368372.

[14]王麗.高度關(guān)注兒童用藥的安全性[J].兒科藥學(xué)雜志，2009，15（5）：14.

[15]張?zhí)m華，魏萍.我國兒科專用藥注冊現(xiàn)狀分析及其對策[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報，2011，27（2）：178180.

[16]李莉莉.請重視兒童用藥存在的問題[J].兒科藥學(xué)雜志，1999，5（3）：44.

[17] 李天媛.淺談兒童的合理用藥[J].藥學(xué)與臨床研究，2007，15（1）：6364.

[18]陳偉誼，白艷甫.兒童用藥現(xiàn)狀分析與建議[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，12（24）：8788.

[19]郭曉昕，顏敏，李少麗.國內(nèi)外兒童用藥現(xiàn)狀與思考[J].中國藥房，2000，11（5）：197199.

[20]王曉玲，張艷菊.中國兒童藥物臨床試驗進(jìn)展與展望[J].兒科藥學(xué)雜志，2011，17（1）：1516.

[21]胡偌碧，徐春敏，趙志剛.超藥品說明書用藥及其國際經(jīng)驗與思考[J].藥品評價，2012，9（02）：610.

[22]張文麗.超藥品說明書用藥的問題及對策[J].中國醫(yī)藥，2010，5（8）：765766.

[23]張鈺瑩.無奈下的積極選擇——超說明書用藥現(xiàn)狀透視[J].中國處方藥，2010，10（103）：2122.

[24] 于星，郭咸希，楊健，唐榮福.從一起“試驗性治療”訴訟案看超說明書范圍用藥的潛在風(fēng)險[J].中國藥物警戒，2011，8（1）：3233.

[25]席萍，張慶業(yè)，蔡慶群，熊芬.二例臨床超劑量用藥的原因分析[J].現(xiàn)代食品與藥品雜志，2007，17（5）：1213.

[26]昝日增，宋霄宏《處方管理辦法（試行）》新規(guī)定與藥品說明書之外用藥的矛盾及對策[J].中國藥房，2006，17（22）：17501751.

[27]Gustavo Maid，Marianna Guerchicoff，Mariano Falconi and Diego Perez de Arenaza.Written Consent to Use the Drug in Children：

The Problem of OffLabel Drugs[J].Current Pharmaceutical Design，2008，14（8）：776780.

[28]Bruce Patsner，M.D.，J.D.Promotion of OffLabel Uses of Prescription Medical Products： FDAs Proposed New Guidance [EB/OL].http：//www.law.uh.edu/healthlaw/perspectives/homepage.asp.

[29]Schirm E，Tobi H，De Jongvan den Berg LT.Risk factors forunlicensed and offlabel drug use in children outside the hospital[J].Pediatrics，2003，111（2）：291295.

[30]Eiland LS，Knight P.Evaluating the offlabel use of medicationsin children[J].American Journal of HealthSystem Pharmacy，2006，63（11）：10621065.

[31]張波，茹碩琦，梅丹.國外藥品說明書之外的用法在兒科中的應(yīng)用[J].實用藥物與臨床，2008，11（5）：270272.

[32]Bush A.Evidencebased medicines for children：important implications for new therapies at all ages[J].EurRespir J，2006，28：10691072.

[33]European Commission.Better Medicines for Children.Proposedregulatory actions on pediatric medicinal products[EB/OL].http：//pharmacos.eudra.org/F2/pharmacos/docs/Doc2002/feb/cdpediatricsen.pdf.

[34]周鹍.兒童藥物臨床試驗的重要性與特殊性[J].兒科藥學(xué)雜志，2009，15（5）：57.