通過(guò)對(duì)按病種付費(fèi)成本核算分析，麥肯錫有一個(gè)非常重大的發(fā)現(xiàn)：醫(yī)務(wù)人員和病床價(jià)值被嚴(yán)重低估，且醫(yī)院和科室管理成本未獲得任何補(bǔ)償。

今年2月，麥肯錫上海分公司的辦公室，一場(chǎng)會(huì)議正在進(jìn)行。

與會(huì)者是6家為消費(fèi)者提供健康方面保險(xiǎn)的中外保險(xiǎn)公司和10家全球排名前20強(qiáng)的跨國(guó)制藥企業(yè)。會(huì)議的主題是商業(yè)保險(xiǎn)如何與這些跨國(guó)藥企在中國(guó)上市的創(chuàng)新藥相結(jié)合，解決創(chuàng)新藥在未進(jìn)入中國(guó)醫(yī)保目錄期間藥品的商業(yè)支付問(wèn)題。

其實(shí)，對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)與創(chuàng)新藥的結(jié)合，已有先行試水者。據(jù)長(zhǎng)期關(guān)注中國(guó)醫(yī)療支付體系建設(shè)的麥肯錫全球董事合伙人樂(lè)誠(chéng)鐸介紹，羅氏于2012年底在中國(guó)同中國(guó)太平洋保險(xiǎn)公司和瑞士再保險(xiǎn)公司合作，推出防癌險(xiǎn)，一方面解決了羅氏癌癥創(chuàng)新藥的支付問(wèn)題，又在一定程度上為公司產(chǎn)品的推廣拓寬了道路。

“在中國(guó)這是一種全新的嘗試，那些擁有創(chuàng)新藥，而又未被納入到中國(guó)醫(yī)保目錄的企業(yè)，在中國(guó)醫(yī)改的大環(huán)境中，都有很強(qiáng)烈的需求，希望做些什么來(lái)暫時(shí)應(yīng)對(duì)未進(jìn)入到中國(guó)醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥的支付問(wèn)題?！丙溈襄a全球董事合伙人王錦對(duì)此深有感觸。

當(dāng)然，對(duì)適應(yīng)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境的支付方式的探討不只存在于那些創(chuàng)新藥的探討，涉及到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的討論和研究也越來(lái)越深入。

試水支付體系改革

2009年中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出要“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度”。進(jìn)而，人社部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》明確了要進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵(lì)與約束并重的支付制度。自此，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)踐就在更深、更廣的層面逐步展開(kāi)。

“盡管在醫(yī)改的執(zhí)行過(guò)程中，每個(gè)省、市出臺(tái)的醫(yī)改方案不盡相同，但是一個(gè)基本一致的判斷是中國(guó)醫(yī)改的關(guān)鍵在于公立醫(yī)院改革而公立醫(yī)院改革最核心的就是支付體系的完善與跟進(jìn)?！标P(guān)注中國(guó)醫(yī)改進(jìn)程的麥肯錫全球董事合伙人李一諾表示。

其實(shí)，在大部制改革之前，人社部副部長(zhǎng)胡曉義曾經(jīng)坦言，醫(yī)?；鹈媾R著既要保證有效供給，又要控制費(fèi)用上漲過(guò)快的雙重壓力。在醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中也明確提出要通過(guò)改革醫(yī)保支付手段，加大醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

在這一政策大背景下，結(jié)合國(guó)際上醫(yī)保支付方式改革的趨勢(shì)和經(jīng)驗(yàn)，基本明確了中國(guó)醫(yī)保支付方式改革的方向：門(mén)診按人頭付費(fèi)，住院按病種付費(fèi)，同時(shí)在此基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行預(yù)算精確化管理，探索總額預(yù)付的方式。

2011年，北京對(duì)6家三甲醫(yī)院的108個(gè)病組，試水住院病人按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式。一個(gè)公開(kāi)的數(shù)據(jù)是，截止到2012年5月31日，北京按病種付費(fèi)的病例已經(jīng)有1.6萬(wàn)余例，覆蓋了106個(gè)病組，醫(yī)院平均醫(yī)療支出下降了18%。與北京的按病種付費(fèi)方式不同，上海嘗試的是醫(yī)保費(fèi)用總額控制的方式。

值得注意的是，在各種支付方式改革試點(diǎn)開(kāi)展過(guò)程中，一些疑慮也漸漸浮現(xiàn)。因?yàn)椴还苁强傤~預(yù)付還是按病種付費(fèi)，傳遞的信號(hào)都是要控制費(fèi)用，而這種信號(hào)的背后可能產(chǎn)生推諉病人等影響醫(yī)療質(zhì)量的情況發(fā)生。

RDPAC執(zhí)行總裁卓永清在北京大學(xué)IPEM畢業(yè)典禮專(zhuān)題報(bào)告會(huì)接受媒體采訪(fǎng)時(shí)也表達(dá)了他對(duì)中國(guó)目前進(jìn)行的醫(yī)保支付方式改革的擔(dān)心。他認(rèn)為，現(xiàn)在一些執(zhí)行支付方式改革的醫(yī)院，有的會(huì)通過(guò)各種方式化解支付方式改革后因費(fèi)用控制而對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生的挑戰(zhàn)。例如將處方量減少，一些慢性病患者本來(lái)每月去一次醫(yī)院買(mǎi)藥即可，現(xiàn)在不得不每月去幾次。

還有一個(gè)可以分享的案例是，2012年實(shí)行總額預(yù)制改革的北京積水潭醫(yī)院，在門(mén)診藥房和住院藥房之外，又開(kāi)設(shè)了另外一個(gè)以銷(xiāo)售高端藥品為主的藥房，這可看作是用來(lái)緩解費(fèi)用控制壓力的一種方式。

“其實(shí)，沒(méi)有一項(xiàng)支付方式能夠滿(mǎn)足所有的醫(yī)療需求。成功的支付制度應(yīng)該集合良好的支付方式以及后續(xù)支持流程，并滿(mǎn)足本國(guó)國(guó)情的需要?！崩钜恢Z說(shuō)。

而中國(guó)醫(yī)療體制的“國(guó)情”是什么？公立醫(yī)院的壟斷地位是其一。所以在支付體系改革執(zhí)行之前需要添加的重要環(huán)節(jié)是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判機(jī)制。當(dāng)然，這一機(jī)制的形成需要讓包括公立醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)支付體系提供給醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格高度認(rèn)可的基礎(chǔ)上，只有這樣才能建立合理的支付方式和補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性和提高醫(yī)療效率和質(zhì)量，引導(dǎo)病患合理的就醫(yī)行為。

醫(yī)務(wù)人員和病床價(jià)值被低估

這時(shí)候，一套完整的醫(yī)療成本核算體系十分必要。為此，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)的帶領(lǐng)下，麥肯錫醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)在榆林市星元醫(yī)院、府谷縣縣級(jí)公立醫(yī)院、神木縣縣級(jí)公立醫(yī)院等三家縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了醫(yī)療成本核算分析?！斑@樣做的最終目的是為了確立按病種付費(fèi)方式的成本核算方法。”李一諾表示。

具體操作是根據(jù)這三家醫(yī)院住院病人的分布情況，選取順產(chǎn)和腦梗兩個(gè)病種作為醫(yī)療成本分析的對(duì)象。在成本核算分析之前，麥肯錫通過(guò)與三家醫(yī)院的管理層及眾多醫(yī)師訪(fǎng)談后發(fā)現(xiàn)，臨床路徑的建立和醫(yī)院資源的分?jǐn)偸亲罱K完成單病種成本核算的兩大核心工作。

于是在大量訪(fǎng)談和調(diào)研工作的基礎(chǔ)上，麥肯錫項(xiàng)目小組根據(jù)每家醫(yī)院實(shí)際情況為順產(chǎn)和腦梗建立了初步的臨床路徑。

以順產(chǎn)為例。其臨床的初步路徑分為四部分，分別是門(mén)診收住院及產(chǎn)前服務(wù)、檢查產(chǎn)后護(hù)理、出院；而門(mén)診收住院及產(chǎn)前服務(wù)又按照服務(wù)單元分為醫(yī)師診斷、護(hù)士/助產(chǎn)士產(chǎn)前服務(wù)、醫(yī)技檢查三部分；之后是將每個(gè)單元的作業(yè)內(nèi)容按照順序列出，并進(jìn)行時(shí)間上的衡量。例如，醫(yī)師診斷分為5個(gè)作業(yè)內(nèi)容，分別是：初步檢查及收住院（15分鐘）、詢(xún)問(wèn)病史，查體，開(kāi)化驗(yàn)單、B超，完成初步診斷（10-15分鐘）、病歷書(shū)寫(xiě)（20分鐘）、上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估（5-10分鐘）、交代分娩注意事項(xiàng)，相關(guān)醫(yī)療文書(shū)及醫(yī)保合療手續(xù)。

接下來(lái)是統(tǒng)計(jì)和歸類(lèi)醫(yī)院所有的可用資源，將資源按照合理可行的基礎(chǔ)分?jǐn)傊玲t(yī)院的各種作業(yè)內(nèi)容和服務(wù)單元中，最后按照某一病種的臨床路徑將相關(guān)醫(yī)院行為分解為服務(wù)單元并計(jì)算單元成本。

通過(guò)對(duì)按病種付費(fèi)成本核算分析，麥肯錫有一個(gè)非常重大的發(fā)現(xiàn)：醫(yī)務(wù)人員和病床價(jià)值被嚴(yán)重低估，且醫(yī)院和科室管理成本未獲得任何補(bǔ)償。這一明確的信號(hào)給未來(lái)支付方式的調(diào)整指明了方向，即診療、護(hù)理和醫(yī)院管理是支付方式改革中應(yīng)該重點(diǎn)提高和增補(bǔ)費(fèi)用項(xiàng)目。