萬鵬夏　何江娟　廖燕紅??

【關(guān)鍵詞】 胰十二指腸切除術(shù)；鼻腸管；腸內(nèi)營養(yǎng)；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.340 文章編號：1004-7484（2013）-06-3141-02

胰十二指腸切除術(shù)是臨床胰頭、膽總管下段、十二指腸惡性疾病外科治療的常用手術(shù)方式，手術(shù)改變了胃、腸、膽胰的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后早期不能經(jīng)口進食，在外科臨床中廣泛使用鼻腸管進行術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)，改善術(shù)后的營養(yǎng)狀況，促進術(shù)后的恢復。我院在2010年1月——2011年1月對49例胰十二指腸切除術(shù)后的患者術(shù)中鼻腸管置管，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持，現(xiàn)將該組病例護理體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組中男性26例，女性23例，年齡41-82歲，平均年齡60.56歲。49例中胰頭癌16例，壺腹部占位30例，十二指腸癌3例。手術(shù)方式均為胰十二指腸切除術(shù)。腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)時間7-12天，平均8.34天。住院天數(shù)15-25天，平均19.23天。

1.2 置管方法 術(shù)前將鼻腸管與胃管自一側(cè)鼻腔置入胃內(nèi)，置入長度約55cm，妥善固定，術(shù)中直視下將鼻腸管經(jīng)胃腸吻合口置入空腸輸出段，插入深度以超過吻合口5-10厘米為宜，拔出導絲；胃管末端置入空腸輸入段。鼻貼分別固定胃管和鼻腸管。

1.3 營養(yǎng)支持方法 按30kcal/kg/日計算所需能量。術(shù)后第一天滴注生理鹽水250ml，從第二天開始腸內(nèi)營養(yǎng)，可選擇瑞代、瑞能、百普力等，25-50毫升/小時均勻滴入。逐日增加腸內(nèi)營養(yǎng)用量。術(shù)后3-5天增加至全量腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.4 結(jié)果 本組病人均順利插入鼻腸管，導管固定妥當，無導管滑脫，在管飼過程中無惡心、嘔吐；管飼過程腹脹腹痛主訴25人，90%在鼻飼的3天內(nèi)出現(xiàn)；腹瀉18人，大便呈水樣，16人出現(xiàn)2-5次/日，水樣大便，2人出現(xiàn)大便8次/日，平均2-3天好轉(zhuǎn)；無使用營養(yǎng)輸注管路及營養(yǎng)液污染所致感染；大便次數(shù)增多引起的肛周皮膚發(fā)紅10人。

2 護理體會

2.1 鼻腸管的固定 術(shù)后回病房時用3M工字形鼻貼固定導管，再用工字形貼在頰部固定；對于煩躁或年紀大的患者可以使用棉線在鼻腸管上打結(jié)，然后繞頭固定一圈。注明導管標識及貼好高危導管的標志，每班交接班查看導管刻度。鼻貼如有卷邊或移位及時更換，用溫水清潔鼻部后擦干；在更換鼻貼時避免移動導管深度，動作輕柔以見少患者的不適感。本組患者無鼻腸管滑出現(xiàn)象。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的護理要點 ①選用專用胃腸營養(yǎng)輸注管道，每日更換，嚴格無菌操作。②告知患者取低半臥位或半臥位以避免返流現(xiàn)象。③鼻飼開始與結(jié)束用50ml的注射器抽取50ml37℃溫開水沖洗導管，以防止導管堵塞。④輸注速度的控制：本組均采用微電腦泵連續(xù)滴注的方式。開始滴注速度25-50毫升/小時，以后沒12-24小時增加25毫升/小時，最大滴速125-150毫升/小時。根據(jù)患者的耐受情況適時調(diào)整滴速。[2]⑤輸注溫度的控制：輸入體內(nèi)營養(yǎng)液溫度應控制在37攝氏度左右，過涼易引起胃腸道并發(fā)癥。本組采用電熱加溫器控制營養(yǎng)液溫度。

2.3 口腔護理 該患者不能進食，要求每天2次口腔護理，定時簌口，保持口腔舒適度。[1]

2.4 心理護理 胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實施有利于患者康復。由于鼻腸管存在的不適感及腸內(nèi)營養(yǎng)實施初期引發(fā)的胃腸道癥狀，許多患者對腸內(nèi)營養(yǎng)有畏懼心及懷疑心理，不正確的認識及心理因素不利于腸內(nèi)營養(yǎng)的實施，做好心理護理很重要：①宣教鼻腸管的作用，告知患者腸內(nèi)營養(yǎng)的必要性及可行性，使患者在心理上接受經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)。②向患者及陪護人員詳細解釋經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)的實施過程，告知使用腸內(nèi)營養(yǎng)可能發(fā)生的不良反應及應對措施，增加病人的安全感。③詳細告知患者及陪護人員經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中的注意事項及配合方法，以保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實施。④給患者介紹成功的典型病例，增加患者的信心。

2.5 腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥的護理及處理

2.5.1 腹脹腹痛 腹脹腹痛是腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥，原因包括輸注速度過快，營養(yǎng)液溫度過低及高滲透壓等。本組有腹脹腹痛主訴25人，90%在鼻飼的3天內(nèi)出現(xiàn)；處理：調(diào)整并保持營養(yǎng)液合適的溫度，減慢輸入速度；調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，降低營養(yǎng)濃度；必要時暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。如以上措施無效或患者腹痛加劇則需建議醫(yī)師排除機械性或麻痹性腸內(nèi)營養(yǎng)因素。本組患者經(jīng)以上處理措施后癥狀均得到緩解。

2.5.2 腹瀉 腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥，常見原因包括對高滲透壓不適應；對營養(yǎng)液中某些成分的不耐受以及營養(yǎng)液配制及保存使用過程中的污染。本組腹瀉18人，大便呈水樣，16人出現(xiàn)2-5次/日，水樣大便，2人出現(xiàn)大便8次/日。處理措施：①嚴格保證營養(yǎng)液配制及存用過程中的無菌措施。②調(diào)整營養(yǎng)液的濃度、溫度及輸注速度。③調(diào)整營養(yǎng)液制劑，添加膳食纖維。④使用胰酶制劑和止瀉藥物。⑤腹瀉嚴重者暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。本組患者經(jīng)以上處理后腹瀉在2-3天內(nèi)得到緩解。

2.5.3 惡心嘔吐 吸入性肺炎返流及鼻腸管移位至胃腔導致胃內(nèi)營養(yǎng)液潴留是惡心、嘔吐的主要原因。嘔吐物誤吸所致吸入性肺炎為鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)的嚴重并發(fā)癥。本組病人無惡心嘔吐及吸入性肺炎發(fā)生，但應預防此類并發(fā)癥的發(fā)生：①患者取半臥位，合理控制滴速。②保持胃管通暢；觀察胃管引流物性狀，如引流物中含大量營養(yǎng)液，則需暫停腸內(nèi)營養(yǎng)并及時匯報醫(yī)生以排除鼻腸管移位。③如有惡心嘔吐應頭偏向一側(cè)，協(xié)助患者排除嘔吐物，防止誤吸引起吸入性肺炎。④一旦發(fā)生誤吸現(xiàn)象，立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)，吸盡胃內(nèi)容物。小劑量的誤吸可以鼓勵病人咳嗽，咳出氣管中的液體。如果誤吸較多或為食物顆粒，則配合醫(yī)生氣管鏡檢查予以清除；經(jīng)靜脈給與糖皮質(zhì)激素減輕肺水腫；改行靜脈高營養(yǎng)，保證營養(yǎng)的供給。

2.5.4 導管相關(guān)性并發(fā)癥 導管相關(guān)性并發(fā)癥有導管堵管、導管滑脫。處理：①合理有效的固定鼻腸管。②護理過程中動作輕柔，避免人為鼻腸管移位。③保持胃管通暢，通過觀察胃管引流物性狀及時發(fā)現(xiàn)鼻腸管移位并及時處理。④嚴格鼻腸管沖洗制度，保證導管通暢。本組病例無導管堵管及滑脫。

2.5.5 營養(yǎng)輸注管路及營養(yǎng)液污染所致感染 營養(yǎng)輸注管路及營養(yǎng)液污染所致感染可導致腸炎、腹瀉、更嚴重為全身感染。處理：營養(yǎng)輸注管路每日更換。營養(yǎng)液開瓶后時間不超過24小時；如中途停止使用，營養(yǎng)液應保存在2-8℃的冰箱中。在腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中嚴格執(zhí)行無菌操作。本組病人無營養(yǎng)輸注管路及營養(yǎng)液污染所致感染。

2.5.6 腹瀉引起肛周皮膚發(fā)紅 本組病人有18例發(fā)生腹瀉，均有不同程度的肛周皮膚發(fā)紅。大便次數(shù)多未及時清洗殘留在肛周皮膚對肛周皮膚刺激大，引起肛周皮膚發(fā)紅破損。處理：使用腸內(nèi)營養(yǎng)時做好可能發(fā)生腹瀉的宣教，發(fā)生腹瀉及時用溫水清潔肛周皮膚。按照醫(yī)囑正確使用止瀉藥物。可使用賽膚潤保護肛周皮膚預防皮膚發(fā)紅，減少病人疼痛。

2.6 監(jiān)測營養(yǎng)劑代謝的變化 準確記錄24h出入量，每天監(jiān)測血糖變化，每周監(jiān)測血電解質(zhì)、肝功能、血常規(guī)3次。觀察病人的皮膚彈性及切口愈合情況。

胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，合理有效的營養(yǎng)措施是患者術(shù)后康復的關(guān)鍵。本組研究表明胰十二指腸術(shù)后經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)安全、有效、可行。積極有效的護理可減少鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中的并發(fā)癥，保證經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實施。

參考文獻

[1] 張琦，丁飚.胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后鼻腸管早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床護理[J].護士進修雜志，2007.03，22（5）：450-451.

[2] 李鳳蘭，李金蘭，黃素絹.胰十二指腸切除術(shù)后患者營養(yǎng)支持的護理[J].中國醫(yī)藥指南，2009.05，7（9）：142.