戴天鳳

摘 要： 隨著我國(guó)醫(yī)療制度體系的進(jìn)一步完善，全民醫(yī)保體系已初步建立，然而大病醫(yī)保卻是全民醫(yī)保體系建設(shè)中的一塊“短板”，因此國(guó)家出臺(tái)了由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病醫(yī)保新政。根據(jù)新政提出的背景及意義，對(duì)大病醫(yī)保新政在全面落實(shí)過(guò)程中面臨的困境進(jìn)行分析，并就存在的問(wèn)題提出建議。

關(guān)鍵詞： 大病醫(yī)保新政； 醫(yī)保基金； 政府； 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)； 參保人

中圖分類號(hào)： C91

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

文章編號(hào)： 16723198（2013）06002902

在全民醫(yī)保的熱潮中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，但是因患重大疾病返貧、致貧的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，高額的醫(yī)療費(fèi)用讓原本入不敷出的家庭陷入困境。為進(jìn)一步解決群眾的實(shí)際困難，讓人人都享有大病保障，讓每個(gè)家庭都安居樂(lè)業(yè)，大病醫(yī)保新政在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行二次報(bào)銷，報(bào)銷比例將不低于50%。

1 大病醫(yī)保新政提出的背景及意義

1.1 新政背景

自2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，醫(yī)療保障作為民生保障制度的重要組成部分，全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷具體完善，保障水平也不斷提高。到2011年底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)制度參保人數(shù)超過(guò)13億人，參保率達(dá)到95%以上，基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)全民，并且基本醫(yī)?；鹩胁簧俳Y(jié)余，各項(xiàng)累計(jì)結(jié)余基金規(guī)模較大。然而大病醫(yī)療保障制度尚未建立，因病返貧、致貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，如幾年前的詐騙救妻的“廖丹悲劇”，重慶農(nóng)婦“剖腹自醫(yī)”事件。其次，新政出臺(tái)前，全國(guó)很多地方已率先走出自己卓有成效的大病醫(yī)保之路。“太倉(cāng)模式”既已被媒體奉為大病醫(yī)保新政的藍(lán)本，湛江的大病醫(yī)保之路則給經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)提供了借鑒的樣本，此二者則當(dāng)之無(wú)愧的成為國(guó)家大病醫(yī)保新政強(qiáng)有力的推動(dòng)者。在這樣的背景下，大病醫(yī)保新政呼之欲出。為此，國(guó)家2012年8月30日正式公布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將大病醫(yī)保推向國(guó)家層面，升格為國(guó)家統(tǒng)一行動(dòng)的重大舉措。

1.2 新政意義

新政出臺(tái)進(jìn)一步完善了醫(yī)療保障體系。大病醫(yī)保作為基本醫(yī)療保障的衍生保險(xiǎn)，是介于補(bǔ)充保險(xiǎn)和基本保險(xiǎn)之間，是兩者的結(jié)合，它是基本保險(xiǎn)上的再保險(xiǎn)。大病醫(yī)保資金來(lái)源也源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金，不再額外增加民眾個(gè)人繳費(fèi)額，旨在切實(shí)解決民眾的實(shí)際問(wèn)題，讓人人都享有大病保障，不再陷入因一人患大病，全家傾家蕩產(chǎn)的絕境。大病醫(yī)保新政是對(duì)經(jīng)濟(jì)承受能力較差的人進(jìn)行傾斜的政策，其目的是幫助需要幫助的人。

2 大病醫(yī)保新政落實(shí)面臨的困境

大病醫(yī)保新政的出臺(tái)無(wú)疑是給許多普通健康家庭帶去了福音，給身患重病者的家屬看到了生存的希望。然而這一項(xiàng)好政策是否能夠有效執(zhí)行將會(huì)涉及到政府、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、合同醫(yī)院和參保人四個(gè)方面。筆者將從以上四個(gè)方面對(duì)新政落實(shí)面臨的困境進(jìn)行分析。

（1）政府難于統(tǒng)籌監(jiān)管。由于各地方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不相當(dāng)，人口密度不一，國(guó)家很難對(duì)大病醫(yī)保統(tǒng)籌資金進(jìn)行統(tǒng)一的劃分規(guī)定，國(guó)家將大病醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)下放由地方政府結(jié)合地方經(jīng)濟(jì)實(shí)際情況進(jìn)行科學(xué)合理制定。地方政府在自行確定時(shí)，就會(huì)存在積極性不高或決策失誤等可能性，就會(huì)導(dǎo)致好的政策在落實(shí)時(shí)變味走形。地方政府在統(tǒng)籌監(jiān)管中可能會(huì)自身懈怠、各部門(mén)間推脫推諉，沒(méi)有有效執(zhí)行落實(shí)相關(guān)精神。此外，地方政府在全面認(rèn)真統(tǒng)籌監(jiān)管時(shí)，還會(huì)受到外界的阻力。在大病醫(yī)?；I資方面基金不足時(shí)，地方政府和參保個(gè)人都不愿意拿錢(qián)出來(lái)，地方政府如何統(tǒng)籌將會(huì)存在困難。在監(jiān)管方面，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)化的環(huán)境下，以營(yíng)利為目的，這就存在道德風(fēng)險(xiǎn)。再者商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在監(jiān)管合同醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)藥是否合理報(bào)銷方面存在缺陷，政府很難在此進(jìn)行統(tǒng)籌監(jiān)管。對(duì)于參保人和醫(yī)院方面，在參保人患大病在同省市不同醫(yī)院或是不同省市不同醫(yī)院轉(zhuǎn)院時(shí)或是外地參保人在本地就診時(shí)，報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的比例及手續(xù)情況如何，各級(jí)政府同商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)院對(duì)此統(tǒng)籌監(jiān)管時(shí)存在很大的困難。

（2）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難于求實(shí)。大病醫(yī)保新政是由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在這項(xiàng)利民政策中起著舉足輕重的作用，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在專業(yè)性、抗風(fēng)險(xiǎn)性、節(jié)約成本和提高效率方面。然而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在具體實(shí)施時(shí)缺乏政府行政手段的干預(yù)，并且是以盈利為目的，這導(dǎo)致大病患者在保險(xiǎn)后進(jìn)行報(bào)銷時(shí)存在報(bào)銷不到位，或者拖延報(bào)銷的情況。并且商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也沒(méi)有足夠的人力、物力、財(cái)力對(duì)合同醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，去厘定哪些醫(yī)藥是合理用藥，哪些是可以報(bào)銷的。對(duì)于醫(yī)院提供的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難于求實(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)本身也可能存在弄虛作假現(xiàn)象。

（3）合同醫(yī)院難在公益性質(zhì)淡化?，F(xiàn)在越來(lái)越多的醫(yī)院有片面追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向，許多醫(yī)院醫(yī)風(fēng)、醫(yī)生醫(yī)德不正。醫(yī)生應(yīng)該是以救死扶傷為己任，竭盡全力幫助患者脫離苦海的，而現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)生都是先付錢(qián)再治病，公益心逐漸淡化。大病醫(yī)保新政是以幫助大病患者解除看病難看病貴為目的的，而有些醫(yī)院則虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用成本價(jià)格，造成政府定價(jià)虛高，生產(chǎn)銷售等流通環(huán)節(jié)多，層層加價(jià)，一些不法藥商通過(guò)給醫(yī)生回扣、提成等，增加藥品和醫(yī)用器材的銷售量，現(xiàn)行醫(yī)院的藥品收入加成機(jī)制，也誘導(dǎo)醫(yī)院買(mǎi)賣貴重藥品，醫(yī)生開(kāi)大處方、過(guò)度檢查和治療，從而使患者承受不必要的高額醫(yī)療費(fèi)用。再者醫(yī)護(hù)人員缺乏公益心，對(duì)待重病患者不積極以憐憫同情友好耐心的態(tài)度服務(wù)，對(duì)之敷衍了事也會(huì)增加大病患者額外的家庭負(fù)擔(dān)，使患者家庭陷入絕境。

（4）參保人難在知之甚少。對(duì)于城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)民對(duì)于大病醫(yī)保新政中如何界定大病，大病醫(yī)保如何進(jìn)行報(bào)銷，異地報(bào)銷是否有困難等可能知之甚少，特別是在醫(yī)療這個(gè)特殊的信息不對(duì)稱市場(chǎng)中，很多人只知道自己參保了，但是具體能享受到什么樣的優(yōu)惠政策都不是很清楚，更不用說(shuō)用已掌握的信息來(lái)維護(hù)自身的醫(yī)保權(quán)利。對(duì)于各地方的醫(yī)?；鸾Y(jié)余和報(bào)銷數(shù)額，絕大部分參保人都不知情，這樣對(duì)于在大病醫(yī)保中偶然出現(xiàn)大病醫(yī)?；鸩蛔?，再進(jìn)行籌資時(shí)大部分人將不愿意再出資，參保人不知道每年上繳的費(fèi)用是如何花費(fèi)的，心中難免會(huì)有懷疑和不滿。參保人除了由于政府宣傳和落實(shí)不到位的原因?qū)е轮跎偻?，自身也存在不積極去了解、關(guān)注、重視的主觀原因，導(dǎo)致資源浪費(fèi)。

3 大病醫(yī)保新政有效落實(shí)的建議

3.1 加大政府監(jiān)督力度

由于各地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度不一，國(guó)家在大病醫(yī)?；鸬幕I資方面沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這給地方政府很大的自主選擇權(quán)。倘若在此方面國(guó)家將全國(guó)各地方根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和醫(yī)保報(bào)銷情況劃分等級(jí)，規(guī)定最低的籌資標(biāo)準(zhǔn)，各地方再在此標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)具體情況進(jìn)行自我精算合理確定，這樣就形成一個(gè)宏觀又自主的監(jiān)督氛圍。

地方政府在監(jiān)督商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和合同醫(yī)院時(shí)，除了要進(jìn)行行業(yè)間互相監(jiān)督，還要社會(huì)監(jiān)督以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和合同醫(yī)院雙向監(jiān)督。這樣從準(zhǔn)入條件有效控制、從向社會(huì)公開(kāi)相關(guān)收支情況誠(chéng)信保證，從醫(yī)療收費(fèi)服務(wù)方面強(qiáng)化規(guī)范，大病醫(yī)保新政將會(huì)深入人心。

3.2 發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算、保險(xiǎn)精算、理賠網(wǎng)點(diǎn)和管理人員的工作經(jīng)驗(yàn)上比大多數(shù)政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員更加豐富和專業(yè)。由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理醫(yī)?？梢怨?jié)省部分管理費(fèi)用開(kāi)支，并且可以提高機(jī)構(gòu)管理效率。最重要的是，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出于盈利目的會(huì)盡可能的降低運(yùn)行成本，從而會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管擁有強(qiáng)烈的欲望。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過(guò)協(xié)商申請(qǐng)?jiān)诤贤t(yī)院設(shè)立專門(mén)的部門(mén)協(xié)同監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用是否合理，并且在醫(yī)院公布醫(yī)保報(bào)銷流程和手續(xù)，同時(shí)進(jìn)行醫(yī)保咨詢解答等服務(wù)行為，不僅為參保者解決疑惑還以優(yōu)質(zhì)服務(wù)打響了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)品牌，更進(jìn)一步方便了以后的工作。

3.3 官辦分開(kāi)，促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展

官辦分開(kāi)，意味著公立醫(yī)院的監(jiān)管者和舉辦者不能是一體的。監(jiān)管主體不一定必須是行政部門(mén)，監(jiān)督權(quán)也不一定必須擁有行政處罰權(quán)之后才能有效實(shí)施，我們只需要政府制定強(qiáng)制信息披露規(guī)則就可以，行業(yè)監(jiān)管的任務(wù)可以主要由民間組織比如協(xié)會(huì)、媒體或律師業(yè)來(lái)承擔(dān)。在這樣一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)充分的市場(chǎng)上，患者擁有的實(shí)際選擇權(quán)就是最有效也是最為具有獎(jiǎng)懲機(jī)制的。官辦分開(kāi)即意味著醫(yī)療服務(wù)體系將逐步走向民營(yíng)化和市場(chǎng)化。要打破以公立為主體的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式，促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，可以通過(guò)放開(kāi)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度，吸引優(yōu)秀的醫(yī)生去社區(qū)舉辦個(gè)體或合伙全科診所，再就是改革基層醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)集中在公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的狀況。

3.4 開(kāi)辟大病醫(yī)療綠色通道

對(duì)患重大病者，開(kāi)辟專門(mén)的綠色通道，實(shí)行先治療后付費(fèi)的福利政策，通過(guò)專門(mén)的途徑保障了大病患者得到及時(shí)有效的治療，也使大病醫(yī)保手續(xù)問(wèn)題可以得到高效快捷的解決。不僅如此，對(duì)大病患者實(shí)行高質(zhì)量的護(hù)理，要求醫(yī)院培訓(xùn)出針對(duì)性的更專業(yè)性護(hù)理醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，從而使大病患者得到很好的治療并早日康復(fù)，而最終可以節(jié)省一筆巨額的醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)銷。

3.5 加大宣傳力度，灌輸醫(yī)保意識(shí)

對(duì)于參保人缺乏一定的醫(yī)保知識(shí)，省市縣鄉(xiāng)村可以加到宣傳力度，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)短信、開(kāi)講座進(jìn)行宣傳醫(yī)保知識(shí)，并定期組織學(xué)習(xí)，同時(shí)實(shí)施獎(jiǎng)懲措施，對(duì)于不積極參與者，可以在其報(bào)銷時(shí)將比例進(jìn)行一定的削減，這樣營(yíng)造出人人有醫(yī)保意識(shí)，對(duì)于后續(xù)的管理和醫(yī)療糾紛在一定程度上起到了有利的作用。此外，參保人應(yīng)該有自由選擇首選診所的權(quán)利，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)。參保人自愿注冊(cè)選擇家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生按照注冊(cè)人頭獲得醫(yī)保支付和公衛(wèi)補(bǔ)貼，完成基本醫(yī)療服務(wù)包和公衛(wèi)服務(wù)包要求的服務(wù)內(nèi)容，由此建立競(jìng)爭(zhēng)性的全科醫(yī)生社區(qū)“守門(mén)人”制度。

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