胡麗君　葉慧娟　胡毅萍

【關(guān)鍵詞】 高位內(nèi)瘺；尸體血管；術(shù)后感染；出血；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.282 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3095-02

隨著終末期腎衰竭患者的逐年增多，透析技術(shù)的不斷發(fā)展，建立和維護(hù)功能良好的血管通路是從事血液透析工作的醫(yī)護(hù)人員面臨的重要課題之一。由于深靜脈插管有較多并發(fā)癥，有時(shí)透析充分性受影響，一般情況下醫(yī)生都會(huì)給患者制作永久性血管內(nèi)瘺通路，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者進(jìn)行正常透析的生命線[1]，具有安全、有效、感染機(jī)會(huì)少、使用期限長(zhǎng)、血栓發(fā)生率低的特點(diǎn)，從而成為目前最好的血管通道。經(jīng)典部位為前臂橈動(dòng)脈-頭靜脈途徑，但若前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗或前臂血管無法利用的尿毒癥維持性血液透析患者，常選擇上臂建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（亦稱高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺），使透析治療順利進(jìn)行。

高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率較前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高；且上臂內(nèi)瘺因回心血量較大容易發(fā)生充血性心力衰竭，短暫壓迫瘺口可使心功能不全的癥狀好轉(zhuǎn)，用手術(shù)方法縮小瘺口，心力衰竭癥狀可消失。為了減小對(duì)血管的損傷，臨床上可采用尸體血管（套扎瘺口的手術(shù)方法，但術(shù)后感染機(jī)率大。2011年6月28日，本院收治一例高位動(dòng)靜脈瘺血流量過大手術(shù)干預(yù)后，切口感染出血的病例，經(jīng)過積極治療及精心護(hù)理后患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，29歲，已婚未育。兩年前診斷腎結(jié)核、尿毒癥開始規(guī)律血透，期間患者多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行前臂內(nèi)瘺術(shù)，均未成功，2010年8月行左上臂正中靜脈與肱動(dòng)脈的內(nèi)瘺成形術(shù)，恢復(fù)良好，4周后使用內(nèi)瘺透析，因經(jīng)濟(jì)原因，每周兩次血透，每次4小時(shí)。2011年5月中旬，出現(xiàn)內(nèi)瘺血管瘤狀膨出，且日趨嚴(yán)重，動(dòng)脈血流量達(dá)2500ml/min，爬二樓可出現(xiàn)胸悶氣急，夜間不能平臥。6月20日來我院行內(nèi)瘺血管外套尸體血管以減小動(dòng)脈血流量，術(shù)后動(dòng)脈血流量明顯減小，1000ml/min，術(shù)后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)在內(nèi)瘺處穿刺血透治療，心衰癥狀明顯改善。術(shù)后第6天感內(nèi)瘺傷口疼痛，局部腫脹，有膿液滲出，體溫38℃，術(shù)后第7天內(nèi)瘺傷口縫線處滲血。6月28日轉(zhuǎn)入我院，入院后立即清創(chuàng)，術(shù)中見內(nèi)瘺處皮膚腫脹，拆除傷口縫線立即出現(xiàn)血液噴射而出，阻斷血流后發(fā)現(xiàn)原內(nèi)瘺近心端距吻合口約3cm處?kù)o脈破損，周圍組織壞死，活動(dòng)性出血量大，直接行內(nèi)瘺結(jié)扎，清創(chuàng)后留置引流皮片，縫合創(chuàng)面。吻合口遠(yuǎn)心端動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，左上肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。術(shù)后予萬古霉素、磷霉素抗感染，加強(qiáng)局部傷口換藥，術(shù)后10天感染控制，20天切口愈合，重新建立內(nèi)瘺出院。

2 護(hù) 理

2.1 出血護(hù)理

2.1.1 患者自我護(hù)理 尸體血管套扎術(shù)后必須告知患者局部感染的機(jī)率大，注意保持局部的清潔干燥，若并發(fā)感染后血管破裂出血，教會(huì)患者如何觀察局部有無感染、有無出血及出血的簡(jiǎn)單處理方法：正中靜脈血管破裂，出血量較大，可以指導(dǎo)患者如何正確按壓肱動(dòng)脈止血，或用止血帶扎緊瘺口上方，間隔半小時(shí)開放5分鐘，達(dá)到止血效果又能保證一定的血流通過，同時(shí)立即前往醫(yī)院就診。）。第7天晚發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺傷口縫線處滲血，自行采用止血帶止血，約10分鐘后傷口停止?jié)B血。次日前往醫(yī)院就診。

2.1.2 入院后護(hù)理 監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察患者內(nèi)瘺局部的腫脹出血情況，遠(yuǎn)端肢體皮膚色澤、末梢溫度、活動(dòng)感覺等，立即匯報(bào)醫(yī)生，做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后仍需密切觀察生命體征，控制高血壓，尤其要保持收縮壓在160mmHg以下，以避免動(dòng)脈殘端血管再次破裂出血。

2.2 心理護(hù)理 患者前臂內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，成功的上臂內(nèi)瘺又因流量過大導(dǎo)致心衰發(fā)作，尸體血管套扎術(shù)后又出現(xiàn)了局部出血，承受著巨大的肉體痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，故患者情緒復(fù)雜，焦慮、恐懼、擔(dān)憂、愧疚、失望幾種情緒交雜，如不及時(shí)有效干預(yù)，甚至?xí)够颊弋a(chǎn)生輕生的想法。我們從細(xì)微處關(guān)心患者，鼓勵(lì)患者，并加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，充分了解到患者的心理變化，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予疾病相關(guān)知識(shí)的教育，幫助樹立與疾病挑戰(zhàn)的信心和斗志，同時(shí)每天聯(lián)系手術(shù)醫(yī)生親自查房、換藥，保證患者與醫(yī)生之間的溝通暢通，消除了患者的心理顧慮，使患者能積極主動(dòng)配合治療。

2.3 切口護(hù)理 患者入院后立即手術(shù)清創(chuàng)，雙道結(jié)扎破損靜脈近心端，游離原吻合口處，雙道結(jié)扎，剪除破損靜脈及周圍組織送培養(yǎng)，清理周圍壞死組織，無明顯活動(dòng)性出血，縫合部分皮膚。每日換藥，0.5%碘伏沖洗傷口，再予以碘伏紗布填塞傷口，有滲液時(shí)增加換藥次數(shù)。觀察切口處滲液、腫脹、創(chuàng)面色澤情況，有淡紅色肉芽組織時(shí)采用生理鹽水清潔創(chuàng)面，促進(jìn)生長(zhǎng)，10天后感染控制，體溫恢復(fù)正常，縫合的動(dòng)脈殘端搏動(dòng)逐漸減弱，予以縫合皮膚，20天后切口愈合。術(shù)后需密切觀察生命體征，控制高血壓，尤其要保持收縮壓在160mmHg以下，以避免動(dòng)脈殘端血管再次破裂出血，教育患者避免肢體受壓、彎曲。

2.4 高位內(nèi)瘺并發(fā)癥護(hù)理

2.4.1 假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理 由于高位內(nèi)瘺采用肱動(dòng)脈與肘正中靜脈吻合，血流量大，易發(fā)生假性動(dòng)脈瘤；吻合內(nèi)瘺血管的穿刺長(zhǎng)度相對(duì)短小，很多時(shí)候無法進(jìn)行繩梯式穿刺[2]，只能相對(duì)頻繁的定點(diǎn)穿刺也是導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤高發(fā)的原因[3]。在臨床上，應(yīng)盡量采取繩梯式穿刺[4]，新舊穿刺點(diǎn)相隔最好不少于0.5cm，由于肱動(dòng)脈血管較粗，尤其是側(cè)吻合時(shí)內(nèi)瘺口徑較大，血流量充足，故手術(shù)后不用握拳鍛煉來促進(jìn)血流量。肱動(dòng)脈壓力較大，透析結(jié)束患者壓迫止血的時(shí)間相對(duì)較前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者長(zhǎng)，壓迫的力度相應(yīng)增加。本例患者在內(nèi)瘺使用了約8個(gè)月時(shí)出現(xiàn)以上并發(fā)癥，追問病史，透析時(shí)為定點(diǎn)穿刺。

2.4.2 心力衰竭的護(hù)理 高位內(nèi)瘺血流量大，回心血量增加，發(fā)生充血性心力衰竭機(jī)率較高，需要定期評(píng)估心功能、干體重，無尿患者嚴(yán)格控制水份地?cái)z入，觀察有無心衰癥狀，一旦出現(xiàn)胸悶氣急或夜間不能平臥時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本例患者在出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤后逐漸出現(xiàn)夜間不能平臥，稍有活動(dòng)即出現(xiàn)胸悶氣急，癥狀日趨嚴(yán)重，加強(qiáng)透析無改善。王質(zhì)剛推薦，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量超過1000ml/min需要外科手術(shù)矯正[5]，本例患者來我院就診，測(cè)得動(dòng)脈血流量達(dá)2500ml/min，為控制心衰行內(nèi)瘺套扎尸體血管限流手術(shù)。手術(shù)后心衰癥狀明顯改善。

2.5 高位內(nèi)瘺套扎尸體血管術(shù)后護(hù)理 患者心衰發(fā)作通過嚴(yán)格的飲食控制和加強(qiáng)透析均無法控制，故擬行尸體血管套扎以減少血流量，手術(shù)成功減小了血流量，但套扎尸體血管無血流供給，抗體分布減少，基本無白細(xì)胞的吞噬功能，極易引起感染。無論手術(shù)操作、透析過程及護(hù)理上都要嚴(yán)格無菌操作，重視手術(shù)室、透析室的消毒管理，術(shù)后需常規(guī)抗生素加強(qiáng)抗感染[6]。密切觀察內(nèi)瘺處皮膚色澤與皮溫的變化，每4小時(shí)聽診內(nèi)瘺雜音，觀察體溫變化，一旦切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本例患者套扎術(shù)后沒有使用抗生素，第6天內(nèi)瘺切口出現(xiàn)感染癥狀，第7天內(nèi)瘺切口滲血。患者最高體溫達(dá)39.3℃，加強(qiáng)藥物抗炎和局部換藥后，手術(shù)清創(chuàng)術(shù)后10天局部創(chuàng)面正常肉芽組織生長(zhǎng)，體溫恢復(fù)正常。此外，鼓勵(lì)患者高熱量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食，增加動(dòng)物蛋白的攝入，促進(jìn)切口的愈合，向患者宣教切口護(hù)理重要性，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生。20天后切口愈合。

2.6 用藥護(hù)理 患者術(shù)后第6天感內(nèi)瘺傷口疼痛、腫脹，有膿液滲出，并出現(xiàn)發(fā)熱，此時(shí)予以拆開部分縫線引流、換藥，分泌物培養(yǎng)，并使用抗生素。合理使用抗生素，藥物需現(xiàn)化現(xiàn)用。合理安排抗生素使用時(shí)間，能提高抗生素地作用，一般選擇透析后回病房使用，避免血透中用藥，以免降低藥物濃度。本例患者清創(chuàng)術(shù)后予靜脈滴注萬古霉素針500mgqd抗感染一周，5天后切口分泌物培養(yǎng)金黃色葡萄球菌感染，根據(jù)藥敏加用磷霉素8g靜脈滴注治療一周，體溫逐漸恢復(fù)正常。

3 小 結(jié)

維持性血透患者建立高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺方法是可取的，但手術(shù)操作要謹(jǐn)慎，避免手術(shù)吻合口過大，導(dǎo)致流量過大并發(fā)充血性心力衰竭，一般<0.7cm。宜采取個(gè)體化的護(hù)理措施，盡早發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)患者健康知識(shí)宣教，提高患者的自我維護(hù)能力，延長(zhǎng)患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命，減少并發(fā)癥的發(fā)生。一旦內(nèi)瘺流量過大并發(fā)心衰發(fā)作，采用尸體血管套扎手術(shù)時(shí)，必須嚴(yán)格無菌操作，常規(guī)運(yùn)用抗生素預(yù)防切口感染。同時(shí)我們?cè)谧o(hù)理中也深刻體會(huì)到病情觀察與心理護(hù)理貫穿于護(hù)理整個(gè)過程始終，防止并發(fā)癥的發(fā)生與確保醫(yī)療安全有著很重要的意義。

參考文獻(xiàn)

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