趙文

【關(guān)鍵詞】 深靜脈血栓；妊娠期；分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.211 文章編號：1004-7484（2013）-06-3039-01

深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制動狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)）。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。現(xiàn)將我院收治的10例該病病人的診斷及治療情況分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般情況 收集北京市房山區(qū)中醫(yī)院2003年3月——2012年5月入院治療的妊娠合并深靜脈血栓患者10例，年齡27歲-35歲，孕周7周-38周，初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者多有血栓栓塞性疾病的危險因子（如前所述）。在臨床上，只有少數(shù)患者有明顯的癥狀，如下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。最嚴(yán)重的臨床特征和體征則是肺塞栓，死亡率高達(dá)9%-50%。多數(shù)深靜脈血栓可能只有輕微的臨床表現(xiàn)，往往與妊娠期下肢水腫難以鑒別。典型的癥狀是單側(cè)腿部疼痛和腫脹。一般認(rèn)為病變的下肢和正常的下肢周徑相差2cm以上才有臨床意義。足背屈可能誘發(fā)疼痛（Homan征陽性），但不能以此作為診斷。

1.3 輔助檢查

1.3.1 多普勒超聲 多普勒超聲是深靜脈血栓的一線診斷方法，如發(fā)現(xiàn)受累腿深靜脈血栓，則足以作為全程抗凝治療的依據(jù)。多普勒超聲陰性，且臨床表現(xiàn)不支持深靜脈血栓，可以不用抗凝治療。治療一周后復(fù)查多普勒超聲仍然陰性，則停止抗凝治療。

1.3.2 CT與MRI檢查 CT與MRI檢查診斷深靜脈血栓中，與彩色多普勒超聲效果相同，甚至敏感性和特意形成更高。但因其費(fèi)用高和即對胎兒的輻射作用，一般不用。

1.3.3 D-二聚體檢測 D-二聚體水平有較高的陰性預(yù)測價值及較低的陽性預(yù)測價值，即D-二聚體陰性一般排除靜脈血栓，而D-二聚體陽性不一定有靜脈血栓，但必須進(jìn)行確認(rèn)檢測。

1.4 治療 抗凝治療是下肢深靜脈血栓的首選治療方案治，治療劑量的低分子肝素用法：伊諾肝素100U/kg皮下注射，每12小時1次，連用3-6個月；或達(dá)肝素鈉90-100u/Kg皮下注射，每12小時一次，連用3-6個月。

1.5 結(jié)果 10例患者均進(jìn)行抗凝治療，血栓癥狀改善，8例行剖宮產(chǎn)術(shù)，2例陰道分娩，共獲新生兒十名，其中1例為早產(chǎn)兒，阿氏評分均大于7分。

2 討 論

妊娠期由于存在深靜脈血栓的危險因素，故容易發(fā)病。妊娠期深靜脈血栓與產(chǎn)后血栓同樣常見，并且妊娠早期、中期、晚期的發(fā)生率相同。妊娠期深靜脈血栓有90%發(fā)生在左腿，這是因?yàn)橛彝葎用}壓迫左側(cè)靜脈所致。72%孕期深靜脈血栓發(fā)生于股靜脈，而9%發(fā)生于腓腸肌靜脈，其中前者更容易栓塞。而非妊娠的女性深靜脈血栓患者，約有55%發(fā)生于左側(cè)，而只有9%發(fā)生于骨骼靜脈。

血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會擴(kuò)散至整個肢體的深靜脈主干，若不能及時診斷和處理，多數(shù)會演變?yōu)檠ㄐ纬裳ê筮z癥，長時間影響患者的生活質(zhì)量。還有一些患者可能并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴(yán)重的后果。明確診斷是關(guān)鍵，只有明確診斷，才能及時治療。當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)并且診斷檢查存在深靜脈血栓時，即有抗凝治療的指證?？鼓委煹倪x擇包括低分子肝素，整分子肝素和產(chǎn)后使用的華法林。在抗凝治療前應(yīng)常規(guī)檢查肝腎功能，血小板計數(shù)，凝血等功能。

妊娠期應(yīng)用肝素是安全的，因?yàn)楦嗡夭煌ㄟ^胎盤，不在乳汁中分泌。尤其是低分子肝素，由于其使用安全且不必常規(guī)檢測凝血功能，正在代替整分子肝素成為治療深靜脈血栓的首選藥物。

妊娠期應(yīng)避免應(yīng)用華法林，因?yàn)槿A法林可以通過胎盤而增加流產(chǎn)和死亡的風(fēng)險，而妊娠早期使用華法林還會增加胎兒鼻發(fā)育不良和（或）斑點(diǎn)骨骺的風(fēng)險，在妊娠任何時期使用都會增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的危險，在臨近分娩期使用還會增加母兒出血的風(fēng)險。

抗凝患者的分娩處理：對于擇期剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)的患者，應(yīng)在進(jìn)行操作前24小時停止使用肝素。擇期剖宮產(chǎn)患者應(yīng)在手術(shù)后3小時給予一次防御劑量的低分子肝素，而且應(yīng)該在當(dāng)天傍晚開始治療劑量。術(shù)后推薦使用彈力襪。

接受全程抗凝治療的患者如果選擇自然分娩，應(yīng)該在規(guī)律宮縮開始時停止應(yīng)用肝素。

另外護(hù)理在治療過程中尤為重要，急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15℃-30℃，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。嚴(yán)禁按摩和推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。給予高雄生素，高蛋白，低脂飲食，忌食辛甘肥厚食物，以免增加血液粘度，加重病情。每班護(hù)士測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色，溫度變化。

預(yù)防：有深靜脈血栓或者肺栓塞病史及已知有血栓形成傾向疾病的妊娠期婦女，需在分娩前預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞。用法：低分子肝素鈉5000U皮下注射，每日一次。