肖尚領　陳思嘉　翟景光

【關鍵詞】 手術治療；pilon骨折

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.192 文章編號：1004-7484（2013）-06-3025-01

Pilon骨折是脛骨遠端波及負重關節(jié)面及干骺端的粉碎性骨折，約占下肢骨折的1%-10%，在脛骨和踝關節(jié)的骨折中占4%-7%[1]，近年來，隨著建筑業(yè)和交通業(yè)的快速發(fā)展，高能量Pilon骨折日漸增多，我院2007年12月——2012年6月共手術治療Pilon骨折45例，均取得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例中男性33例，女性12例。年齡16-65歲，平均36歲。致傷原因：高處墜落傷21例，交通事故傷15例，重物壓砸傷8例，扭傷1例。左側32例，右側13例。伴同側腓骨骨折42例，踝關節(jié)脫位33例。閉合性骨折26例，開放性骨折19例。骨折均為新鮮骨折，合并其它骨折16例。根據(jù)Ruedi-Allgower分型[2]：Ⅰ型2例，Ⅱ型25例，Ⅲ型18例。傷后至接受手術治療的時間為10h-12d，平均10.5d。

1.2 手術方法 手術均在連續(xù)硬膜外麻醉下進行，對于合并腓骨骨折的首先固定腓骨，分別應用克氏針髓內(nèi)、張力帶鋼絲或鋼板固定，恢復腓骨的長度。脛骨骨折固定有兩種：①有限切開內(nèi)固定+外固定支架：踝前小切口骨折復位，必要時可用螺釘、克式針或小鋼板固定骨折，外固定架兩端固定于脛骨及跟骨上，然后撐開復位。本組共13例。②支撐鋼板內(nèi)固定：前內(nèi)側切口，與腓骨切口間距大于7cm，防止皮膚壞死，顯露關節(jié)面并整復，大骨折塊復位后用螺釘固定，用“T型”或“三葉草形”支撐鋼板固定于脛骨的前內(nèi)側，術后視情況作石膏外固定，通常4周，本組共32例。有明顯骨缺損者，一期植骨，取同側髂骨移植，本組共16例。

2 結 果

本組術后隨訪6個月——2年，平均12個月。骨折臨床愈合時間10-20周。根據(jù)王棟梁[3]等提出的踝關節(jié)功能臨床評分系統(tǒng)評分：優(yōu)：90分，踝關節(jié)無腫脹疼痛，步態(tài)正常，活動自如者22例；良：80-89分，踝關節(jié)時有輕度疼痛，步態(tài)正常，活動度可達正常的3/4者16例；可：65-79分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，步態(tài)基本正常，需服用非甾體類抗炎藥者5例；差：64分，踝關節(jié)腫脹，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行者2例，優(yōu)良率84.4%。其中2例傷口感染，經(jīng)換藥清創(chuàng)治療后痊愈，局部皮膚壞死2例，鋼板及脛骨外露，8周后去除內(nèi)固定鋼板改外固定架，并行徹底擴創(chuàng)局部皮瓣轉位后傷口愈合。

3 討 論

手術時機的選擇：骨折的手術時機取決于軟組織的狀態(tài)。脛骨遠端軟組織較薄，損傷后血液循環(huán)明顯受阻，腫脹明顯，進一步加重血運障礙，特別是高能量損傷的PilonⅢ型骨折，軟組織損傷嚴重，局部皮膚可能壞死而且界限不清。對開放性骨折，由于軟組織及傷口的污染，急診手術往往不能閉合傷口，導致感染而影響手術效果。對老年性骨折，因骨質疏松、皮膚薄而活力降低，創(chuàng)傷后骨折呈粉碎性，皮膚易壞死而且不易縫合，又常合并其它的疾病如糖尿病、周圍血管疾病等，因此，需要延期至軟組織腫脹完全消退后再手術。本組除6例開放性骨折行急診清創(chuàng)固定外，均給予跟骨牽引后擇期手術治療（7-12d）。有4例傷口感染，經(jīng)換藥清創(chuàng)治療后痊愈。我們認為，既然Pilon骨折是一種高能量損傷，延期手術有其必要性，即可減少手術并發(fā)癥，又能為制定詳細、縝密的手術方案提供充足的時間，不足之處是延長了患者住院時間，增加了醫(yī)療費用。

手術方法的選擇：本組手術脛骨采用了兩種手術方法，有限切開內(nèi)固定+外固定支架和支撐鋼板內(nèi)固定，Pilon骨折的難處理在于脛骨骨折的復位及固定，我們認為無論何種Pilon骨折，應用這兩種方法絕大部分可達到良好的復位及固定。局部條件允許，皮膚完整，開放性骨折清創(chuàng)后無感染跡象，骨折塊較大，骨折粉碎程度低可應用支撐鋼板內(nèi)固定；局部條件差，皮膚壞死或存在壞死可能，開放性骨折清創(chuàng)后有感染跡象，軟組織污染較重的開放性骨折，骨折粉碎程度高，骨折塊較小難以應用鋼板內(nèi)固定的采用有限切開內(nèi)固定+外固定支架，利于傷口的處理、皮瓣轉移，缺點是：固定時間長，鋼釘易松動，釘?shù)姥装Y等。陸軍等[4]主張二步法治療Pilon骨折，首先穩(wěn)定軟組織，維持肢體長度，防止軟組織攣縮，待軟組織腫脹消退后再行切開復位內(nèi)固定，注重骨折周圍軟組織的保護，避免在軟組織急性損傷期施行手術，使軟組織免受創(chuàng)傷和手術的雙重打擊，適當延期手術，使軟組織得到一個充分恢復的機會，限制了軟組織的并發(fā)癥，改善關節(jié)重建效果，有效地降低了手術的風險。

參考文獻

[1] Sirkin M，Sanders R，Dipasquale T，et al.A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex Pilon fractures[J].Orthop Trauma，1999，13：78-84.

[2] Ruedi TP，Allgower M，F(xiàn)racture of lower end of the distal into the ankle joint[J].Injury，1969，1：92-99.

[3] 王棟梁，周立德，姜其為，等.踝關節(jié)骨折的治療與術后功能評估[J].骨與關節(jié)損傷雜志，1998，13（6）：323.

[4] 陸軍，陳輝，李永剛，等.延期切開復位內(nèi)固定治療脛Pilon骨折[J].中華骨科雜志，2004，24（1）：40-43.