孫凌 王建平
摘要:臨床實(shí)踐與相關(guān)研究表明,強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)已不能滿足復(fù)雜的,臨床工作需要。首先,有關(guān)患者的自知力以及主觀痛苦程度等診斷指標(biāo)需要進(jìn)一步修訂。其次,就強(qiáng)迫癥的核心癥狀而產(chǎn)生的爭議,研究者提出應(yīng)重新考慮強(qiáng)迫癥、焦慮障礙、強(qiáng)迫譜系障礙和囤積障礙這四個(gè)概念之間的從屬關(guān)系和診斷標(biāo)準(zhǔn)。未來研究應(yīng)考慮從認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的視角探索強(qiáng)迫癥的核心癥狀和病理機(jī)制,為強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)提供新的依據(jù)。
關(guān)鍵詞:強(qiáng)迫癥;焦慮障礙;強(qiáng)迫譜系障礙;囤積障礙
分類號(hào):B845
1.引言
強(qiáng)迫癥(obsessive-compulsive disorder,OCD)是一種常見的慢性精神障礙,其特點(diǎn)是反復(fù)出現(xiàn)令人痛苦的強(qiáng)迫思維和/或強(qiáng)迫行為(American Psychiatric Association,2000)。國外流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥的患病率為1.6%(Kessler et al.,2005)。臺(tái)灣地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥的患病率為0.7%(Horwath&Weissman,2000)。我國于1982年在全國12個(gè)地區(qū)進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥的患病率為0.03%(轉(zhuǎn)引自郭慧榮,肖澤萍,張海音,2003)。這個(gè)調(diào)查結(jié)果偏低的原因可能是當(dāng)時(shí)使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是《中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》(Chinese Classification of Mental Disorders,CCMD),與世界衛(wèi)生組織出版的《國際疾病分類第十版》(International Classification of Disease,ICD-10)和《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版修訂版》(Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders,DSM-IV-TR)有所出入。由此可見,強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的界定,會(huì)直接影響強(qiáng)迫癥的患病率調(diào)查結(jié)果,例如,Crino等人使用DSM-III和DSM-IV進(jìn)行診斷,結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用DSM-III作為診斷標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)迫癥的年患病率是2.1%,而使用DSM-IV作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)年患病率為0.6%,結(jié)果差異在3倍以上(crino,Slade,&Andrews,2005)。強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與對(duì)強(qiáng)迫癥的病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)之間密切相關(guān),了解強(qiáng)迫癥的實(shí)質(zhì)和病理機(jī)制,有助于為制定有效的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)。因此,有必要重新梳理近些年對(duì)強(qiáng)迫癥病理機(jī)制的探索研究和診斷標(biāo)準(zhǔn)的爭議與討論。在有效診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,可以為我國精神衛(wèi)生部門合理分配精神衛(wèi)生資源提供可靠依據(jù)。
隨著對(duì)強(qiáng)迫癥的臨床表現(xiàn)、病理機(jī)制和干預(yù)效果的進(jìn)一步探索和研究,強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)該發(fā)生相應(yīng)地調(diào)整。臨床發(fā)現(xiàn),強(qiáng)迫癥與進(jìn)食障礙、軀體變形障礙(body dysmorphic disordeq BDD)、抽動(dòng)障礙等疾病的癥狀表現(xiàn)相似,因而有學(xué)者建議將這些有著共同的臨床表現(xiàn)的疾病統(tǒng)一稱為強(qiáng)迫譜系障礙(obsessive-compulsive spectrum disorder);另一方面,在DSM-IV中,由于具有焦慮癥狀這一共同癥狀,強(qiáng)迫癥被歸入焦慮障礙類,但也有研究者提出焦慮并不是強(qiáng)迫癥的核心特征,應(yīng)考慮將強(qiáng)迫癥移出焦慮障礙類;囤積曾一度被視為強(qiáng)迫癥的一種亞型,但近些年的研究發(fā)現(xiàn)采用強(qiáng)迫癥治療方案對(duì)有囤積行為的個(gè)體進(jìn)行治療,治療效果并不明顯,因此有研究者提出囤積或許僅是表面癥狀與強(qiáng)迫癥相似,但是病理機(jī)制完全不同,應(yīng)考慮使其單獨(dú)成為一種新的障礙。尤其可見,圍繞強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)了多種聲音。本研究試圖從對(duì)強(qiáng)迫癥的現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)的異議、強(qiáng)迫癥與焦慮障礙、強(qiáng)迫譜系障礙、囤積障礙的關(guān)系,評(píng)述已有研究,并展望未來可能的研究方向。
2.強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的爭論
2.1強(qiáng)迫癥的定義
DSM-IV定義強(qiáng)迫癥包含強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為兩個(gè)成分,將強(qiáng)迫思維定義為周期性的持續(xù)的想法、意象或沖動(dòng),而不僅僅是認(rèn)知事件;強(qiáng)迫行為是重復(fù)的行為或心理儀式,因此,強(qiáng)迫行為也可能是認(rèn)知事件,強(qiáng)迫思維與強(qiáng)迫行為之間的關(guān)鍵差別是強(qiáng)迫思維引起了焦慮或痛苦,而強(qiáng)迫行為的目的是阻止或降低這些痛苦或一些可怕的事(American Psychiatric Association,2000)。而ICD-10將強(qiáng)迫思維定義為一個(gè)想法、觀點(diǎn)或者是意象,而強(qiáng)迫行為是一個(gè)動(dòng)作,強(qiáng)調(diào)二者有共同的特質(zhì)如重復(fù),令人不愉快。與ICD-10不同,DSM-IV是單獨(dú)對(duì)強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為進(jìn)行定義,而且DSM-IV假設(shè)強(qiáng)迫思維與強(qiáng)迫行為之間有功能性聯(lián)系。
2.2對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)表達(dá)方式的爭議
DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1(American Psychiatric Association,2000)。為了將強(qiáng)迫思維與傳統(tǒng)的自我失調(diào)(ego-dystonic)進(jìn)行操作上的區(qū)分,DSM-IV將患者對(duì)強(qiáng)迫思維的體驗(yàn)界定為“不適當(dāng)?shù)摹保╥nappropriate)。但是考慮到文化、性別和年齡等因素,不同群體對(duì)“不適當(dāng)?shù)摹庇胁煌睦斫?,“不適當(dāng)?shù)摹奔瓤梢韵鄬?duì)患者所處環(huán)境下的社會(huì)價(jià)值觀或文化價(jià)值觀進(jìn)行理解,也可以相對(duì)病人本人的標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)值觀進(jìn)行理解。因此有治療師認(rèn)為“不想要的”(unwanted)這個(gè)詞更適合用于形容強(qiáng)迫思維(Leckman et al.,2010)。
臨床上治療師常用患者是否體驗(yàn)到焦慮或痛苦來區(qū)分患者的強(qiáng)迫思維和正常人群的闖入性思維。但是研究發(fā)現(xiàn),盡管絕大多數(shù)強(qiáng)迫癥患者從他們的強(qiáng)迫思維中體驗(yàn)到中度到嚴(yán)重的焦慮或痛苦,但也有患者沒有感覺到痛苦(Foa et al.,2005;Mancebo et al.,2008;Pediatric,2004)。例如,對(duì)122個(gè)從來沒有接受治療的強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行調(diào)查,請(qǐng)患者報(bào)告強(qiáng)迫思維引起的痛苦程度,感到有一點(diǎn)兒痛苦地患者占12.3%;中度痛苦地占41.8%,非常痛苦占43.4%,極度痛苦占2.5%(Foa et al.,2005)。這個(gè)研究表明不是所有的強(qiáng)迫思維都會(huì)產(chǎn)生明顯的焦慮或痛苦,至少有些患者的痛苦程度是中等程度以下的。因此,建議診斷標(biāo)準(zhǔn)中“在病程中某一時(shí)間所體驗(yàn)過的思想、沖動(dòng)意念、或想象,會(huì)反復(fù)或持久地很不合適地闖入頭腦,以致引起顯著的焦慮或痛苦”這句話應(yīng)變成“以致常常引起顯著的焦慮或痛苦”,以避免原來這句話的絕對(duì)性(Leckman et al.,2010)。
2.3對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)維度的爭論
根據(jù)DSM-IV-TR,強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)有5個(gè)方面(見表1),包括對(duì)強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為的定義、患者的自知力程度、主觀痛苦程度、鑒別診斷、軀體情況。關(guān)于自知力和主觀痛苦程度方面,有研究者對(duì)其實(shí)用性提出質(zhì)疑。
2.3.1自知力是診斷強(qiáng)迫癥的前提嗎?有關(guān)自知力的研究
自知力(insight)指人們應(yīng)意識(shí)到他們的強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為是過度的不合理的。但“過度的”或者“不合理的”是很難進(jìn)行界定的;且如果患者沒有意識(shí)到自己的強(qiáng)迫行為是不合理的,那么就不能診斷為強(qiáng)迫癥嗎?研究發(fā)現(xiàn)有一些強(qiáng)迫癥患者自知力很差或者沒有自知力(Eisen,Phillips,Coles,&Rasmussen,2004;Foa et al.,1995)。例如,Eiscn等人研究發(fā)現(xiàn)有2%的強(qiáng)迫癥患者是完全沒有自知力的。
2.3.2“一天花費(fèi)時(shí)間在1小時(shí)以上”標(biāo)準(zhǔn)有充分依據(jù)嗎?有關(guān)主觀痛苦程度
DSM-IV的強(qiáng)迫癥標(biāo)準(zhǔn)C要符合“一天花費(fèi)時(shí)間1小時(shí)以上”,如表1所示。但事實(shí)上每個(gè)人可能有不同的主觀體驗(yàn)痛苦的臨界值,并相應(yīng)表現(xiàn)在個(gè)體的功能水平上。擅長情緒表達(dá)的人可能對(duì)很輕微的強(qiáng)迫癥狀就表達(dá)非常痛苦。而一個(gè)心理彈性較好的人即使體驗(yàn)到更嚴(yán)重的癥狀,可能不會(huì)表現(xiàn)出明顯的功能損傷。個(gè)體的功能損傷程度與個(gè)體的職業(yè)性質(zhì)、社會(huì)支持系統(tǒng)以及經(jīng)濟(jì)狀況等有密切的關(guān)系。因此,從臨床的角度來看,強(qiáng)迫癥患者每天體驗(yàn)到強(qiáng)迫癥狀多1個(gè)小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)不符合實(shí)際情況。從研究的角度來看,沒有研究數(shù)據(jù)支持這個(gè)1小時(shí)的時(shí)間分界點(diǎn)。相反,有研究發(fā)現(xiàn),強(qiáng)迫癥患者即使每天體驗(yàn)強(qiáng)迫癥狀的時(shí)間少于1個(gè)小時(shí),也可能有明顯的功能損傷(De Bruijn,Beun,De Graaf,Ten Have,&Denys,2010;Fullana et al.,2009)。例如,將完全沒有強(qiáng)迫癥狀的個(gè)體。有強(qiáng)迫癥狀但沒有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體,符合強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的3組進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)亞臨床個(gè)體在心理易感性、健康和功能狀況,精神病共病這幾項(xiàng)目上的得分與強(qiáng)迫組無顯著差異。強(qiáng)迫癥患者和亞臨床個(gè)體在大多數(shù)項(xiàng)目的得分都低于沒有強(qiáng)迫癥狀的個(gè)體。這個(gè)結(jié)果有力地挑戰(zhàn)了診斷標(biāo)準(zhǔn)中“1小時(shí)以上”這條標(biāo)準(zhǔn)的有效性。
3.強(qiáng)迫癥與焦慮障礙、強(qiáng)迫譜系障礙的關(guān)系
強(qiáng)迫癥與焦慮障礙、強(qiáng)迫譜系障礙三者之間的關(guān)系一直是爭議的焦點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)三者之間存在很高的共病率。即將在2013年5月出版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版》(Diagnostic and Statistical Manual 0f Mental Disorders,DSM-5)會(huì)對(duì)三者的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整或重新定義。研究者對(duì)國際上強(qiáng)迫癥研究領(lǐng)域的專家們進(jìn)行問卷調(diào)查,強(qiáng)迫癥是否應(yīng)移出DSM的焦慮障礙類?一共有187位學(xué)者參與調(diào)查,其中60%的學(xué)者認(rèn)為強(qiáng)迫癥應(yīng)與焦慮障礙分開,另外40%不同意。精神病學(xué)家和其他領(lǐng)域的專業(yè)人員觀點(diǎn)差異很明顯,75%的精神病學(xué)家支持二者分開,其他專業(yè)人士中只有40%-45%支持二者分開。同意強(qiáng)迫癥不是焦慮障礙的最常見理由是,強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為才是強(qiáng)迫癥的基本癥狀,而不是焦慮。不同意的常見理由是相似的治療方法對(duì)強(qiáng)迫癥和其他焦慮障礙(如廣泛性焦慮障礙、社交恐懼)均有效果(Mataix-Cols,Pertusa,&Leekman,2007)。由于強(qiáng)迫癥的核心癥狀是重復(fù)行為,其臨床表現(xiàn)、病理機(jī)制和對(duì)治療的反應(yīng)都與強(qiáng)迫譜系障礙相似,強(qiáng)迫癥患者具有闖入性重復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫思維,其他焦慮障礙并沒有這些表現(xiàn),因此考慮把強(qiáng)迫癥與其他焦慮障礙進(jìn)行區(qū)分,并將其歸人強(qiáng)迫譜系障礙(stein et al.,2010)。但也有研究者提出把強(qiáng)迫癥合并到強(qiáng)迫譜系障礙類還為時(shí)尚早(storch,Abramowitz,&Goodman,2008)。
3.1強(qiáng)迫癥與強(qiáng)迫譜系障礙
強(qiáng)迫譜系障礙(obsessive-compulsive spectrum disorder)指一組與強(qiáng)迫癥的發(fā)病及臨床表現(xiàn)有一定相似之處的精神疾病,包括進(jìn)食障礙、軀體變形障礙、疑病癥(hypochondriasis)、慢性抽動(dòng)障礙(chronic tic disorders),病理性皮膚摳挖癥(skin picking),病理性賭博等(Abramowitz,McKay,&Taylor,2008)。強(qiáng)迫譜系障礙與強(qiáng)迫癥有共同的強(qiáng)迫思維和行為儀式(例如軀體變形障礙,)或者重復(fù)肌肉運(yùn)動(dòng)的行為與強(qiáng)迫行為類似(例如,拔毛發(fā)癖,抽動(dòng)障礙)。除了癥狀上相似,這些障礙之間經(jīng)常發(fā)生共病。以軀體變形障礙為例,大約1/3的軀體變形障礙患者符合強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),約1/4的囤積障礙患者符合強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。與強(qiáng)迫癥患者相似,軀體變形障礙患者平均每天要花3到8個(gè)小時(shí)想著他們的外貌(Phillips et al.,2010)。同樣地,軀體變形障礙患者的社會(huì)功能也受到損害,最近的研究發(fā)現(xiàn),大約40%的患者不能正常工作(Didie,Menard,Stem,&Phillips,2008)。
Richter等人比較了強(qiáng)迫癥患者、驚恐障礙患者和社交焦慮障礙患者中強(qiáng)迫譜系障礙的發(fā)病率,結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者比其他兩類病人更可能患上強(qiáng)迫譜系障礙(Richter,Summerfeldt,Antony,&Swinson,2003)。研究發(fā)現(xiàn)以對(duì)稱/排序?yàn)橹饕獜?qiáng)迫癥狀的病人更可能與慢性抽動(dòng)障礙(tic chronicdisorder),雙相障礙,強(qiáng)迫人格障礙,驚恐障礙或者場(chǎng)所恐怖癥共?。╟oles,Pinto,Mancebo,Rasmussen,&Eisen,2008;Hasler et al.,2005;Peterson,Pine,Cohen,&Brook,2001;Samuels et al.,2007;Wheaton,Timpano,LaSalle-Ricci,&Murphy.2008);以污染/清洗為主要強(qiáng)迫癥狀的病人更可能與進(jìn)食障礙共病。
3.2強(qiáng)迫癥與焦慮障礙
在DSM-III、DSM-III-TR、DSM-IV和DSM-IV-TR里,強(qiáng)迫癥均被歸于焦慮障礙類,因?yàn)樗鼈兌急憩F(xiàn)出焦慮這個(gè)核心癥狀。焦慮障礙的癥狀包括心理癥狀(恐懼和焦慮)和生理癥狀(驚恐發(fā)作)。從現(xiàn)象學(xué)觀點(diǎn)來看,盡管癥狀上存在一定的重疊,但根據(jù)恐懼對(duì)象和焦慮癥狀不同,可以將焦慮障礙進(jìn)行分類,其中與強(qiáng)迫癥共病率最高的是社交恐懼障礙(Bartz&Hollander,2006)。盡管強(qiáng)迫癥患者常表現(xiàn)出焦慮癥狀,但是不能因此而認(rèn)為強(qiáng)迫癥是一種焦慮障礙。因?yàn)榻箲]是很多障礙的一部分癥狀表現(xiàn),例如心境障礙、發(fā)展障礙和精神病性障礙。盡管強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為伴隨與其它焦慮障礙相似的焦慮癥狀,但是強(qiáng)迫癥的焦慮癥狀是不穩(wěn)定的且與情境有關(guān)的。臨床經(jīng)驗(yàn)表明強(qiáng)迫癥和強(qiáng)迫譜系障礙表現(xiàn)出來的焦慮癥狀是多變且異質(zhì)的(Nutt&Malizia,2006),因此,人們不常把焦慮看成是強(qiáng)迫癥的核心癥狀。目前還不確定的是強(qiáng)迫癥病人的焦慮癥狀是為了應(yīng)對(duì)強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為而產(chǎn)生的,還是先有焦慮然后出現(xiàn)強(qiáng)迫思維與強(qiáng)迫行為的,但是有研究發(fā)現(xiàn)在壓力情況下,個(gè)體的強(qiáng)迫癥狀會(huì)更加嚴(yán)重(Amtz,Voncken,&Goosen,2007;MacDonald&Davey,2005)。
3.3強(qiáng)迫癥與囤積障礙
Frost和Gross(1993)首次對(duì)囤積進(jìn)行了研究,將其定義為“獲取和無法丟棄無價(jià)值或價(jià)值有限的物品”。DSM-IV-TR將囤積放入強(qiáng)迫型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),但是研究者普遍認(rèn)為嚴(yán)重的囤積行為應(yīng)該被視為強(qiáng)迫癥的一種形式(Mataix-Cols et al.,2010)。強(qiáng)迫癥與囤積有相似的癥狀,例如難以丟棄,可能是由于害怕失去重要的東西,與強(qiáng)迫思維的功能是一樣的。使用非臨床樣本的研究發(fā)現(xiàn)囤積與強(qiáng)迫癥狀有中度至高度相關(guān)。但是,強(qiáng)迫癥與囤積也有非常明顯的差異:與囤積有關(guān)的想法并不像強(qiáng)迫思維那樣被體驗(yàn)為闖入性的和不想要的,而且個(gè)體沒有去控制這個(gè)想法的沖動(dòng)。強(qiáng)迫思維通常伴隨焦慮和痛苦,而囤積障礙患者常體驗(yàn)到的是積極情緒(在獲得和回顧囤積的物品過程中)和嘗試丟棄時(shí)的傷心。這些表現(xiàn)很少出現(xiàn)在強(qiáng)迫癥患者身上。
已有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)囤積病人進(jìn)行認(rèn)知行為治療的效果并不好(Abramowitz,F(xiàn)ranklin,&Foa,2002;Leckman,Raueh,&Mataix-Cols,2007;Mataix-Cols,Marks,Greist,Kobak,&Baer,2002)。囤積患者退出治療的比率高,治療后癥狀得到改善的程度更低(Mataix-Cols et al.,2002)。因此有研究提出囤積障礙應(yīng)成為的一種獨(dú)立的診斷類別(Frost,Steketee,&Tolin,2012),指個(gè)體獲取和無法丟棄大量價(jià)值有限的物品,導(dǎo)致生活場(chǎng)所極度擁擠,妨礙正常生活,以與強(qiáng)迫癥進(jìn)行區(qū)別。
4.有關(guān)強(qiáng)迫癥病理機(jī)制的認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)研究
目前對(duì)精神障礙的診斷大多是基于癥狀表現(xiàn),而不是根據(jù)病因進(jìn)行的,這導(dǎo)致診斷結(jié)果的信效度有限(Frances&Widiger,2012)。Hyman認(rèn)為基因研究、認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)研究、和動(dòng)物研究等可以為這些障礙之間的重新定義做出貢獻(xiàn)的(Hyman,2007)。認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展使得臨床工作者有機(jī)會(huì)了解精神障礙的腦機(jī)制。神經(jīng)科學(xué)研究發(fā)現(xiàn):基因、家族遺傳、神經(jīng)基質(zhì)和生物學(xué)標(biāo)記等有助于對(duì)精神障礙進(jìn)行重新定義和分類,為新的精神障礙分類標(biāo)準(zhǔn)提供支持(Kupfer&Regier,2011)。
研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥病人眶額皮層和前扣帶回皮層的過度激活可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤識(shí)別功能和對(duì)行為結(jié)果預(yù)期的情緒和動(dòng)機(jī)評(píng)價(jià)增高,背外側(cè)前額皮層的激活水平降低則損害了個(gè)體對(duì)信息加工的認(rèn)知整合能力(見蔡厚德,2006)。已有的研究結(jié)果提示強(qiáng)迫癥的病因可能在于眶額皮層一尾狀核系統(tǒng)的功能障礙。目前強(qiáng)迫癥的遺傳研究僅有一例(van Grootheest,Boomsma,Hettema,&Kendler,2008),該研究測(cè)查1 383例女性雙胞胎的強(qiáng)迫癥狀,結(jié)果發(fā)現(xiàn)有3個(gè)因子:沉思(rumination),污染/清洗和檢查,這3個(gè)強(qiáng)迫癥狀共享一個(gè)潛在的因子,表明強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫行為是普遍的。這些變異中基因解釋了總變異的36%,環(huán)境因素占64%。只有污染/清洗維度表現(xiàn)為受到某個(gè)具體基因的影響。這個(gè)雙生子研究結(jié)果僅可以解釋污染/清洗癥狀。但是由于這個(gè)研究使用的強(qiáng)迫癥狀問卷并不包含如對(duì)稱/排序等其它強(qiáng)迫癥狀,因此結(jié)論的可靠性有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。家族遺傳研究中使用強(qiáng)迫癥狀維度進(jìn)行測(cè)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與得分較低的強(qiáng)迫癥患者(probands)親屬相比,在攻擊/性維度和對(duì)稱/排序維度上得分較高的親屬有更大的患上強(qiáng)迫癥的風(fēng)險(xiǎn)(Alsobrook et al.,2000;Hasler et al.,2007)。
臨床癥狀與患者腦功能障礙之間的聯(lián)系仍需要進(jìn)一步探討:強(qiáng)迫癥病人前額葉腦區(qū)和皮層下相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能改變是強(qiáng)迫癥狀的原因還是結(jié)果?還需要進(jìn)一步確認(rèn)。由于目前已證實(shí)的關(guān)于精神障礙的神經(jīng)遺傳學(xué)和生理病理學(xué)的證據(jù)非常少,阻礙了將神經(jīng)科學(xué)加入到精神診斷,但是即使神經(jīng)科學(xué)還不能為個(gè)體提供診斷依據(jù),它依然提供了很多有重要價(jià)值的信息(Hyman,2007)。認(rèn)知科學(xué)如何更好的為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定服務(wù),還需要積累更多的證據(jù)。
5.評(píng)價(jià)與展望
一種疾病常常是根據(jù)它的核心癥狀或潛在的病理機(jī)制進(jìn)行定義。雖然目前強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在很多爭論,但爭論的實(shí)質(zhì)是圍繞強(qiáng)迫癥的核心癥狀與病理機(jī)制。目前國內(nèi)的研究多集中在強(qiáng)迫癥的現(xiàn)象學(xué)層面,既缺乏對(duì)強(qiáng)迫癥各亞型的調(diào)查研究同時(shí)也缺少對(duì)強(qiáng)迫癥的病理機(jī)制研究。未來有關(guān)強(qiáng)迫癥應(yīng)重點(diǎn)展開以下幾方面的研究:
第一,確定強(qiáng)迫癥核心癥狀。識(shí)別強(qiáng)迫癥的核心癥狀及其各類亞型的典型行為,不僅有利于強(qiáng)迫癥的篩查,而且有助于制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案和早期干預(yù)模式,使干預(yù)和預(yù)防工作的開展更有針對(duì)性。最新研究提出強(qiáng)迫檢查行為是強(qiáng)迫癥的核心癥狀(stasik,Naragon-Gainey,Chmielewski,&Watson,2012),但這個(gè)結(jié)論還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。
第二,強(qiáng)迫癥患者獨(dú)特的腦結(jié)構(gòu)和功能水平也有待研究。未來的研究應(yīng)考慮將強(qiáng)迫癥患者、其他焦慮障礙患者、以及強(qiáng)迫譜系障礙患者在腦成像水平進(jìn)行比較,為臨床診斷提供有效的支持。