張森等

【摘要】 目的 觀察椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的臨床療效。方法 比較30例胸腰椎壓縮性骨折術(shù)前1天及術(shù)后第3天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分，傷椎前后緣高度恢復(fù)情況，及并發(fā)癥情況。結(jié)果 術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，術(shù)前術(shù)后比較有顯著性差異，傷后椎體前緣高度與俯臥后穿刺前傷椎前緣高度相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），俯臥后穿刺前傷椎前緣高度與穿刺術(shù)后傷椎前緣高度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折是一種臨床療效確切，并發(fā)癥少，安全有效的脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松；壓縮骨折；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；臨床療效

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.117 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-2966-02

椎體壓縮性骨折以老年人多見(jiàn)，尤其是絕經(jīng)后婦女多見(jiàn)，其中又以胸腰段椎體壓縮性骨折為多，椎體骨折后保守治療則需要長(zhǎng)期臥床2月余，常形成椎體后凸畸形，加之老年患者一般基礎(chǔ)病較多，長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥多數(shù)無(wú)法避免，甚至有生命危險(xiǎn)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)則憑著創(chuàng)傷小、效果好的優(yōu)點(diǎn)常被臨床醫(yī)師所推崇，我科室應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療高齡胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折30例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組共30例患者，傷椎34個(gè)，其中男10例，女20例；年齡55-80歲，平均68歲。均有外傷病史。其中T11（6例）、T12（8例）、L1（6例）、L2（7例）、L3（2例）、L4（1例）。均為新鮮壓縮性骨折（傷后2周內(nèi)）。椎體壓縮程度為30%-60%。30例患者均有明顯的腰背疼痛，無(wú)脊髓、神經(jīng)損傷癥狀。

2 所用材料

常州百隆微創(chuàng)醫(yī)療器械科技有限公司：椎骨穿孔器套件—套（導(dǎo)引針、手鉆、椎骨穿孔器、骨水泥填充器）；骨水泥。

3 評(píng)價(jià)方法

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后疼痛強(qiáng)度的評(píng)價(jià)，通過(guò)SPSS12.0對(duì)測(cè)量的受傷后傷椎前緣高度、麻醉俯臥后穿刺前、穿刺后椎體前緣高度恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

4 手術(shù)方法

先予患者俯臥位，C臂下透視確定傷椎位置，測(cè)量傷椎前緣椎體高度，予傷椎椎體棘突旁開2cm局部麻醉同時(shí)配合靜脈復(fù)合麻醉，麻醉成功后予沿傷椎椎體棘突旁開2cm處與人體矢狀面成15°-20°角雙側(cè)穿持針套管進(jìn)針，C臂下確定椎弓根位置后，繼續(xù)進(jìn)針達(dá)椎體后壁，穿破椎體后壁拔出針心，鉆頭插入套管，C臂下見(jiàn)進(jìn)入椎體達(dá)三分之二后，拔除鉆頭，調(diào)試骨水泥，待骨水泥到拉絲期時(shí)推注入骨水泥，C臂透視下觀察水泥位置數(shù)量合適后予拔除套管。術(shù)畢，術(shù)中出血約5-10ml，術(shù)后測(cè)量傷椎前緣高度恢復(fù)情況。術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查DR片，術(shù)后1周內(nèi)下地活動(dòng)。

5 數(shù)據(jù)分析

本組30例患者術(shù)后腰背部疼痛明顯緩解或消失，術(shù)后第三天采用疼痛視覺(jué)模擬法測(cè)量，由術(shù)前的（8±0.9）降至術(shù)后（1.5±0.7），30例患者均在術(shù)后一周內(nèi)下地活動(dòng)，術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間12-24個(gè)月，平均（14.5）個(gè)月，均無(wú)神經(jīng)損傷、無(wú)原椎體再發(fā)塌陷、無(wú)骨水泥滲漏、無(wú)腰背部頑固性反復(fù)疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥。30例患者34個(gè)椎體傷后椎體前緣高度為（19.3±2.8mm），俯臥后穿刺前傷椎前緣高度為（25.9±2.6mm），術(shù)后傷椎前緣高度為（26.2±2.6mm）。術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分<0.01，有顯著性差異，34個(gè)椎體傷后椎體前緣與俯臥后穿刺前傷椎前緣高度相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），俯臥后穿刺前傷椎前緣高度與術(shù)后椎體前緣相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

6 結(jié)果討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)即在局麻下經(jīng)皮通過(guò)椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥，以達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性、防止塌陷、緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度的一種脊椎外科微創(chuàng)技術(shù)。在我國(guó)隨著經(jīng)濟(jì)的逐漸發(fā)展，人口老齡化越發(fā)明顯，因此骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的患者亦越來(lái)越多。有文獻(xiàn)資料報(bào)道[1]，每年約有400萬(wàn)患者因骨質(zhì)疏松而并發(fā)脊柱椎體壓縮骨折，其中170萬(wàn)以上的病人伴有藥物難治性腰背部疼痛；約70萬(wàn)人因骨質(zhì)疏松性脊椎骨折引起的疼痛、后凸畸形及相關(guān)并發(fā)癥需要住院治療，而保守治療中只是應(yīng)用一些抗骨質(zhì)疏松藥物及止痛藥物，且需要長(zhǎng)期絕對(duì)臥床，相比較之下，經(jīng)皮椎體成形術(shù)則大大提高了患者生活質(zhì)量及減輕了患者痛苦。

對(duì)于骨質(zhì)疏松性壓縮性脊椎骨折的病人行前路鋼板及后路椎弓根螺釘?shù)葍?nèi)固定材料不牢靠，即使作相關(guān)內(nèi)固定，所要求的固定節(jié)段則相對(duì)較長(zhǎng)，至少要固定傷椎上下2個(gè)椎體水平，如為2節(jié)以上不相鄰椎體骨折，則固定節(jié)段需要更長(zhǎng)，花費(fèi)高，創(chuàng)傷大，很難讓患者接受。如對(duì)于骨質(zhì)疏松性脊椎骨折的患者行后凸畸形脊椎后截骨矯形術(shù)，則創(chuàng)傷太大，因此一般不做考慮。經(jīng)皮椎體成形術(shù)運(yùn)用予骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的患者具有明顯的優(yōu)勢(shì)，首先該類患者的椎體后壁要保持完整，且手術(shù)者操作得當(dāng)，則一般不容易出現(xiàn)椎體滲漏現(xiàn)象，該類患者椎體內(nèi)骨小梁的間隙因骨質(zhì)疏松而較大，注入方便，椎體內(nèi)充盈好，單純因骨質(zhì)疏松而引起的椎體骨折通常情況下骨折的椎體后凸程度較輕，椎體前緣壓縮較明顯，很少涉及椎弓根及椎板棘突等后結(jié)構(gòu)。

但在臨床中仍有很多患者及其家屬懼怕可怕的并發(fā)癥而拒絕手術(shù)治療，據(jù)統(tǒng)計(jì)骨質(zhì)疏松椎體成形術(shù)的并發(fā)癥約為1%-2%，多為后壁破裂的患者，且多為短暫的，大多非神經(jīng)并發(fā)癥。許多惡性腫瘤患者，因腫瘤破壞了椎體外殼尤其是后壁，出現(xiàn)的并發(fā)癥較高，一般約3%-6%，但是大多數(shù)神經(jīng)并發(fā)癥可用糖皮質(zhì)激素、消炎止痛等藥物緩解，約2%-3%的并發(fā)癥患者需要再次行手術(shù)減壓。本研究30例胸腰椎壓縮性骨折病人在行經(jīng)皮椎體成形術(shù)后VAS評(píng)分明顯降低，術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯改善，且隨訪12-24個(gè)月無(wú)疼痛反復(fù)、椎體塌陷的現(xiàn)象，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然臨床中嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道并不多見(jiàn)，但絕不可輕視，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有因骨水泥泄露而引起的脊髓、神經(jīng)根損傷（包括熱燒傷、壓迫等）、椎體前方的結(jié)構(gòu)壓迫，另外還有如靜脈栓塞、脂肪栓塞等情況，骨水泥還會(huì)引發(fā)低血壓、水泥中毒、熱燒傷等并發(fā)癥，且在國(guó)外對(duì)于單獨(dú)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折行經(jīng)皮椎體成形術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例尚不多見(jiàn)，但對(duì)于脊柱腫瘤的病人行椎體成形術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的報(bào)道較多，Alain[2]等對(duì)33例因惡性腫瘤致椎體骨折的患者行椎體成形術(shù)顯示并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，但有多例患者出現(xiàn)椎管內(nèi)泄露現(xiàn)象，并未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)資料報(bào)道亦是如此。對(duì)于單獨(dú)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折行經(jīng)皮椎體成形術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例很少報(bào)道，且多為惡性腫瘤致椎體骨折的患者。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)的成功實(shí)施及取得較好臨床療效需要注意一些關(guān)鍵問(wèn)題：術(shù)者熟練的操作技術(shù)是本手術(shù)成功的關(guān)鍵；為防止骨水泥滲漏，在穿刺針進(jìn)入椎體時(shí)，針頭必須位于責(zé)任椎體的前中部，但也有部分學(xué)者認(rèn)為，在穿刺針進(jìn)入椎體時(shí)，針頭應(yīng)位于椎體的前、中1/3交界處[3]；術(shù)前需要掌握嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥：責(zé)任椎體無(wú)雙側(cè)椎弓根斷裂，椎體后壁結(jié)構(gòu)無(wú)破壞的患者，最好行雙側(cè)椎弓根穿刺[4]，這樣能夠保證骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻，且注射時(shí)壓力不可過(guò)大，力度要適中，則可明顯減少骨水泥的泄露；另外骨水泥的黏稠度要適中，即推出注射器時(shí)骨水泥成條狀。有臨床資料表明[5-7]，在經(jīng)皮椎體成形術(shù)的手術(shù)過(guò)程中，如果骨水泥比較粘稠，且骨水泥的注射量不夠充足的情況下，骨水泥不能在責(zé)任椎體內(nèi)的骨松質(zhì)均勻彌散，則椎體的鎮(zhèn)痛效果及增加椎體強(qiáng)度的效果均不理想，椎體成形術(shù)后則會(huì)出現(xiàn)腰背部疼痛不能很好緩解，甚至出現(xiàn)責(zé)任椎體的高度丟失及脊柱后凸畸形的現(xiàn)象，故術(shù)中骨水泥的稀稠程度需恰到好處。骨水泥過(guò)于干燥則無(wú)法注入骨折的椎體內(nèi)，過(guò)于稀釋則可因骨折的松質(zhì)骨內(nèi)的出血而被擊散，且稀釋后其極細(xì)粉粒則可通過(guò)骨折端的靜脈回流引發(fā)如肺栓塞等相關(guān)的并發(fā)癥。

本組30例患者術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），34個(gè)椎體傷后椎體前緣與俯臥后穿刺前傷椎前緣高度相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），俯臥后穿刺前傷椎前緣高度與術(shù)后椎體前緣相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)本身并不能增加骨折椎體的高度和改善因此而引發(fā)的脊椎后凸畸形，但是可以明顯增強(qiáng)骨折椎體的耐壓強(qiáng)度，穩(wěn)定骨折椎體后造成的椎體間的微動(dòng)，從而減輕了疼痛，至于骨水泥減輕骨折疼痛的相關(guān)機(jī)制目前仍不明確，有學(xué)者認(rèn)為骨水泥具有放熱和毒性作用，可能是損害骨折椎體骨內(nèi)的神經(jīng)末梢從而減輕了疼痛。而單純的磷酸鈣行椎體成形術(shù)后也能達(dá)到同樣的止痛效果，可見(jiàn)因放熱及毒性作用而引起的神經(jīng)末梢的損害作用并不是減輕疼痛的主要原因。亦因此說(shuō)明經(jīng)皮椎體成形術(shù)后傷椎前緣高度的增加并不是椎體成形術(shù)操作本身抬高椎體高度，而是手術(shù)前在病人俯臥位時(shí)因體位的過(guò)伸而骨折椎體的部分復(fù)位，此時(shí)在骨折的椎體內(nèi)均勻加入粘度適中的骨水泥，使之固化，從而使骨折的椎體固定在部分復(fù)位后的位置上，同時(shí)也增加了骨折椎體的耐壓強(qiáng)度，同時(shí)也改變了因脊柱骨折而引起的后凸畸形，從而一定程度上恢復(fù)了脊柱的生理力線[8]，達(dá)到治療目的?？傊?，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐證明，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，配合熟練的操作技術(shù)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療單純性骨質(zhì)疏松致椎體壓縮性骨折患者能明顯改善患者臨床癥狀，減輕患者腰背部疼痛，減少長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，是一種臨床療效確切，并發(fā)癥少，安全有效的脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)。

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