郇建立 李文靜
〔摘要〕 文章旨在以晉西南M村新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策實(shí)施狀況為例,從村民的視角出發(fā),對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的實(shí)施效果進(jìn)行分析。問卷調(diào)查和訪談資料表明,村民對(duì)新農(nóng)合政策的總體滿意度較高,普遍認(rèn)可政策帶來的好處,但不少村民抱怨住院費(fèi)用高、報(bào)銷比例低和報(bào)銷范圍小。要想進(jìn)一步增強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的實(shí)施效果,在改進(jìn)政策設(shè)計(jì)、做好政策宣傳的同時(shí),一定要健全農(nóng)村醫(yī)療體系。
〔關(guān)鍵詞〕 新型農(nóng)村合作醫(yī)療;政策評(píng)估;村民視角
〔中圖分類號(hào)〕 C915 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕 A 〔文章編號(hào)〕1008-2689(2013)01-0059-08
新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)是中國政府為了解決農(nóng)民“因病致貧”和“因病返貧”而出臺(tái)的一項(xiàng)衛(wèi)生政策。自2003年試點(diǎn)以來,經(jīng)濟(jì)學(xué)界和公共衛(wèi)生學(xué)界圍繞著“新農(nóng)合”的歷史淵源、運(yùn)行情況、存在問題及政策建議進(jìn)行了數(shù)不勝數(shù)的研究。[1][2][3][4][5][6]其中,許多學(xué)者都注意到了新農(nóng)合實(shí)施過程中面臨的兩個(gè)突出問題:一是“窮人幫富人”的“醫(yī)療公平性”問題,[7][8][9][10]二是“健康者不愿意參加、體弱多病者愿意參加”的“逆向選擇”問題。[11][12][13][14]我們?cè)陂喿x相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)還發(fā)現(xiàn),現(xiàn)有研究或強(qiáng)調(diào)“用數(shù)據(jù)說話”或致力于宏觀層面的“政策思考”。毋庸置疑,現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)于“新農(nóng)合”的鞏固和完善具有很大的啟發(fā)作用,然而,我們?nèi)孕柽M(jìn)一步思考,同時(shí)作為政策參與主體和服務(wù)對(duì)象的農(nóng)民,他們?nèi)绾卫斫夂驮u(píng)價(jià)這一政策,又有什么希望和建議?基于此,本文旨在從村民的視角出發(fā),以山西省西南部的M村為例,在村莊層面對(duì)新農(nóng)合的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估,并在此基礎(chǔ)上提出相關(guān)的政策建議。
一、調(diào)查地點(diǎn)概況
M村位于晉西南,其所屬的X縣是一個(gè)傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)縣,經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱,發(fā)展相對(duì)滯后,屬省扶貧開發(fā)工作重點(diǎn)縣。X縣2007年1月啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策,目前共有新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)267個(gè),其中,縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4個(gè),包括縣醫(yī)院、中醫(yī)院和骨科醫(yī)院三家公立醫(yī)院及一家民營(yíng)醫(yī)院;鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12個(gè),分別是12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院;村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(即村衛(wèi)生室)250個(gè)。
M村離縣城較近,屬于城郊村。目前,該村有670余戶,3600多人,80%的居民為農(nóng)業(yè)人口,人均耕地約為1畝。M村共有4家衛(wèi)生室,其中,兩家屬村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),另兩家為私人診所。在M村,村民世代以種植蔬菜和經(jīng)濟(jì)作物為主。同全國各地的許多村莊一樣,隨著人口流動(dòng)的加速,許多年輕人都外出打工。
2008年冬天和2010年夏天,我們?cè)鴥纱稳村及其所在鎮(zhèn)、縣進(jìn)行調(diào)查,并綜合運(yùn)用運(yùn)用多種方法來收集資料。首先,我們運(yùn)用問卷調(diào)查法了解成年村民對(duì)政策的滿意度。其次,我們?cè)谧咴L農(nóng)戶、參與觀察的基礎(chǔ)上,對(duì)有過住院報(bào)銷經(jīng)歷、患有慢性病、外出打工者等典型個(gè)案進(jìn)行深入訪談。再次,我們還在縣醫(yī)院、中醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、村衛(wèi)生室訪談了部分衛(wèi)生工作者,并對(duì)縣新農(nóng)合管理中心的工作人員、鎮(zhèn)衛(wèi)生院的合作醫(yī)療經(jīng)辦人員進(jìn)行訪談。
在本文中,我們將主要運(yùn)用上述調(diào)查資料對(duì)M村的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施效果進(jìn)行較為全面的評(píng)估。首先,我們簡(jiǎn)要介紹該村新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行情況;其次,我們用定量資料說明村民對(duì)新農(nóng)合的滿意度;再次,我們用訪談資料展現(xiàn)村民對(duì)新農(nóng)合的主觀評(píng)價(jià);最后一部分是完善新農(nóng)合的政策建議。
二、M村新型農(nóng)村合作醫(yī)療
政策的運(yùn)行狀況
在考察新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的運(yùn)行情況時(shí),我們不能不考慮參合率、籌資標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、補(bǔ)償水平和農(nóng)民受益情況等方面,事實(shí)上,我們也主要從上述方面考察M村新農(nóng)合政策的實(shí)施情況。
(一)參合率
X縣2007年元月正式啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策。根據(jù)我們的調(diào)查數(shù)據(jù),M村2007年的參合率為92%,參合人數(shù)2511人,2008年參合率為96%,2009年達(dá)到98%,參合人數(shù)2686人,2010年仍為98%。M村每年參合率均略高于所屬縣,但變化趨勢(shì)與X縣基本相同。
(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)上級(jí)部門精神和文件,X縣采取了“大病統(tǒng)籌+門診家庭賬戶”模式。自2007年以來,新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高,已經(jīng)由2007年的50元飆升到2010年的150元①,其中,80%的資金來自各級(jí)政府的補(bǔ)貼,農(nóng)民出資僅占20%。
(三)基金管理
調(diào)查地點(diǎn)的新農(nóng)合基金分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。門診統(tǒng)籌基金主要用于參合農(nóng)民普通門診診治、慢性?。ǖ胤讲。╅T診治療、部分大病院外治療費(fèi)用補(bǔ)償和針對(duì)性健康體檢;住院統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民住院和部分大病的門診治療補(bǔ)償;風(fēng)險(xiǎn)基金用于前兩項(xiàng)基金超支時(shí)的基金支出。
2010年新農(nóng)合基金籌資標(biāo)準(zhǔn)為150元/人,其中提取30%(即45元)作為門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金納入新農(nóng)合總基金管理,實(shí)行封閉運(yùn)行,設(shè)立專項(xiàng)科目,按鄉(xiāng)鎮(zhèn)劃分普通門診統(tǒng)籌基金控制指標(biāo),由縣統(tǒng)一監(jiān)管,控制基金風(fēng)險(xiǎn)。
(四)補(bǔ)償水平
補(bǔ)償水平是指新政策對(duì)農(nóng)民就醫(yī)費(fèi)用的報(bào)銷水平,分門診補(bǔ)償和住院補(bǔ)償兩種類型??h新農(nóng)辦公室明確規(guī)定了門診治療的補(bǔ)償水平。(1)普通門診治療:門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線,每次補(bǔ)償比例80%,以戶為單位,年封頂額為家庭參合人數(shù)×35元。(2)慢性?。ǖ胤讲。╅T診治療:每月費(fèi)用按60%補(bǔ)償,補(bǔ)償費(fèi)用不超過50元,全年累計(jì)補(bǔ)償不超過600元。(3)大病門診治療:每月費(fèi)用按60%補(bǔ)償,補(bǔ)償費(fèi)用不超過350元,全年累計(jì)補(bǔ)償不超過4200元。
為了最大限度地方便群眾住院補(bǔ)償,2007年3月實(shí)行縣內(nèi)住院直接補(bǔ)償。參合農(nóng)民需要住院治療時(shí),只需帶上《醫(yī)療證》和身份證,就可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,出院時(shí)可以直接拿到醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的補(bǔ)償資金。在本市范圍內(nèi)的醫(yī)院就醫(yī),病人可以憑X縣醫(yī)生開的就診證明,向縣農(nóng)合辦申請(qǐng)去X縣所屬市醫(yī)院就醫(yī),出院時(shí)在市醫(yī)院直接進(jìn)行補(bǔ)償。
上述數(shù)據(jù)表明,隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策斷完善和農(nóng)民人均籌資金額不斷上升,新農(nóng)合的報(bào)銷比例在逐步提高;同時(shí),封頂線也從3萬元升至4萬元。
(五)農(nóng)民受益情況
由于X縣新農(nóng)合政策實(shí)施時(shí)間短,技術(shù)層面不成熟,無法快速查找具體某個(gè)村的村民受益水平,因此本文僅列出M村所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)民受益情況并加以分析。從2007年到2009年,M村所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院人數(shù)從9530人上升至10665人,住院補(bǔ)償金額從256294元上升至352267元,農(nóng)民的受益率從39%上升至48.41%。
三、M村村民對(duì)新農(nóng)合的滿意度
為了總體了解村民對(duì)新農(nóng)合的滿意度,我們隨機(jī)對(duì)100戶家庭進(jìn)行了訪談式的問卷調(diào)查,其中,有效問卷95份。在被訪者中,男性38名,女性62名。當(dāng)家庭中的男性外出打工或有事不在家時(shí),我們采取了由被訪者配偶回答的方法,故被訪者中女性多于男性。在年齡構(gòu)成方面,64人在18歲至45歲之間,21人在46歲至60歲之間,10人超過60歲。在職業(yè)構(gòu)成方面,82人普通村民,2人是村干部,6名是外出務(wù)工村民,其他5人涉及了鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)村教師和小店主。
(一)總體滿意度
總體滿意度是指農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策的總體評(píng)價(jià),是農(nóng)民綜合了自己切身感受后,對(duì)政策的總體判斷。在M村被調(diào)查者中,82人對(duì)新農(nóng)合政策滿意,占到總?cè)藬?shù)的86%;13人對(duì)政策不滿意,占14%。大多數(shù)村民不滿原因主要是起付線太高,封頂線低,報(bào)銷比例低,報(bào)銷范圍小;有1人抱怨定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療水平差??傊?,村民對(duì)新農(nóng)合政策不滿意的原因既包括政策本身的制度設(shè)計(jì),也包括政策依托的醫(yī)療環(huán)境。
(二)村民對(duì)新農(nóng)合政策具體指標(biāo)的評(píng)價(jià)
在問卷調(diào)查中,我們?nèi)嬲{(diào)查了村民對(duì)新農(nóng)合政策相關(guān)方面的滿意度,評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及了參合費(fèi)的數(shù)目、繳費(fèi)方式、封頂線、起付線、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍、報(bào)銷程序、政策宣傳、定點(diǎn)醫(yī)院選擇、醫(yī)療水平、服務(wù)態(tài)度和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
表5的數(shù)據(jù)表明,超過80%的村民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的起付線和報(bào)銷比例、參合費(fèi)用和繳費(fèi)方式感到滿意;65%-80%的村民對(duì)村衛(wèi)生所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)態(tài)度、縣級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平,以及新農(nóng)合的報(bào)銷范圍感到滿意;50%-65%的村民對(duì)市級(jí)醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度,縣醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度、起付線和報(bào)銷比例,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生室的醫(yī)療水平和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),新農(nóng)合政策宣傳和報(bào)銷程序感到滿意;超過50%的村民對(duì)市級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),市級(jí)和市外醫(yī)院的起付線和報(bào)銷比例感到不滿。
(三)不滿意村民的滿意度分析
如前文所述,對(duì)新農(nóng)合政策總體上表示不滿意的有13人。其中,2人的職業(yè)是“外出務(wù)工者”,1人的職業(yè)是“其他”,其余都是務(wù)農(nóng)者,沒有村干部。這個(gè)數(shù)據(jù)與被調(diào)查者的總體職業(yè)狀況相近,從這組數(shù)據(jù)來看,村民的具體職業(yè)與滿意度沒有顯著的相關(guān)性。從年齡上看,13位農(nóng)民年的齡均在18歲至45歲之間,年齡與滿意度有較為顯著的相關(guān)性。從性別上看,對(duì)政策不滿意的農(nóng)民中有5位男性,8位女性,這與被調(diào)查者的總體性別狀況一致。可見,對(duì)新農(nóng)合政策的滿意度沒有明顯的性別差異。從收入上看,13人的年人均收入平均值是2908元,低于該村的平均水平。我們可以得出,經(jīng)濟(jì)狀況與滿意度有很大的相關(guān)性。
從以上數(shù)據(jù)可以看出,除了“繳費(fèi)方式”,“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報(bào)銷比例”兩個(gè)指標(biāo)外,13位村民對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的滿意度均低于總體村民對(duì)相應(yīng)指標(biāo)的滿意度,而且他們對(duì)指標(biāo)的滿意度為“差”的數(shù)量明顯多于總體村民對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)。
四、村民對(duì)新農(nóng)合政策的質(zhì)性評(píng)價(jià)
在前文中,我們運(yùn)用問卷調(diào)查法測(cè)量了村民對(duì)政策各個(gè)方面的滿意度。在此,我們將運(yùn)用訪談資料來展現(xiàn)村民對(duì)新農(nóng)合政策的主觀評(píng)價(jià),以全面呈現(xiàn)村民的真實(shí)聲音和政策的實(shí)踐效果。應(yīng)該指出,在合作醫(yī)療領(lǐng)域里,村民依靠自己的理解對(duì)制度作出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)判是不容易的。誠如學(xué)者所指出的,盡管這種評(píng)判并非專業(yè)化而不可能絕對(duì)正確,但是,他們的感受是深刻而敏感的。[15]
(一)政策給農(nóng)民帶來的好處
訪談資料表明,村民普遍認(rèn)為,新農(nóng)合政策在一定程度上減輕了農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。事實(shí)上,這也是村民參加新農(nóng)合的根本原因。
那天晚上,我犯病了,我感到牙關(guān)緊,我孩子趕緊把我送到縣醫(yī)院,我總共花了3000多元,就報(bào)了2000多元,報(bào)了一多半。我才花了一千多,就把自己的命救了。人家(指醫(yī)院)不給報(bào)銷我不照樣得花錢嘛。(個(gè)案1_60歲_女性)
我生病在這里住院,費(fèi)用按照75%報(bào)銷。我按照清單算了算,除去不報(bào)銷的,大約能報(bào)銷一半左右。由于現(xiàn)在知道治病可以報(bào)銷,我從心態(tài)上就敢去看病了。不像以前,生了病總是拖著到診所治療,或者盡量在醫(yī)院少住院,病情穩(wěn)定了就趕緊出院,在診所繼續(xù)輸液——在診所至少不用交房錢。(個(gè)案3_63歲_男性)
我以前生病了就去診所治療,最多就是到醫(yī)院檢查后,醫(yī)生開藥后從外面的藥店買。現(xiàn)在有了合作醫(yī)療,每當(dāng)感覺身體不對(duì)勁時(shí)就去醫(yī)院檢查,醫(yī)生說需要住院我就住院。農(nóng)民現(xiàn)在也有錢了,報(bào)銷下來花不了多少錢還比在診所看著放心。(并且)醫(yī)院各種費(fèi)用標(biāo)的清清楚楚,我覺得這政策挺好。(個(gè)案5_58歲_男性)
上述訪談資料表明,村民對(duì)新農(nóng)合滿意之處主要體現(xiàn)在合作醫(yī)療政策可以在一定程度上減少住院費(fèi)用,減輕就醫(yī)壓力,緩解“怕住院”的心理負(fù)擔(dān)。
(二)村民對(duì)新農(nóng)合的不滿
我們?cè)谠L談時(shí)發(fā)現(xiàn),村民在承認(rèn)新農(nóng)合政策給他們了諸多好處的同時(shí),也表達(dá)了他們的不滿。許多村民抱怨“醫(yī)院收費(fèi)高”、“報(bào)銷比例低”和“報(bào)銷范圍小”。
首先,醫(yī)院收費(fèi)高是村民對(duì)新農(nóng)合政策不滿的首要原因。對(duì)新農(nóng)合政策進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí),大多數(shù)被訪者都首先提出醫(yī)院的收費(fèi)問題。村民指出,新農(nóng)合政策實(shí)施后醫(yī)院出現(xiàn)了更加嚴(yán)重的亂收費(fèi)問題。
我感覺沒有參加合作醫(yī)療時(shí),我住院看病花的錢跟現(xiàn)在報(bào)銷后花的錢差不多。雖然農(nóng)民現(xiàn)在住院治病可以報(bào)銷了,但是醫(yī)院的各項(xiàng)收費(fèi)也都提高了。其實(shí),看同樣的病,花的錢差不多。我公公08年鼻竇炎做手術(shù)花了兩千多,報(bào)銷后花了八百多,這跟前年沒有合作醫(yī)療時(shí)需要花的費(fèi)用差不多。(個(gè)案7_50歲_女性)
我對(duì)政策一點(diǎn)都不滿意,表面上看,在醫(yī)院住院可以報(bào)銷,但醫(yī)院收費(fèi)太高,最終還是花很多錢。以前每天測(cè)一次體溫,現(xiàn)在每天測(cè)兩次體溫,有時(shí)候沒測(cè),護(hù)士轉(zhuǎn)一圈就走了(還照常收費(fèi))。老百姓根本就看不起病,上咱們縣醫(yī)院看病還不明顯,要是去了大醫(yī)院你試一試,七八萬的花,農(nóng)民哪里生的起病啊。(個(gè)案9_53歲_男性)
村民對(duì)新農(nóng)合政策能否滿意關(guān)鍵在于,該政策能在多大程度上減輕他們的就醫(yī)壓力。醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與新農(nóng)合政策的報(bào)銷比例對(duì)于減輕農(nóng)民的就醫(yī)壓力來說是反向的關(guān)系。換言之,醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過高,住院費(fèi)用的基數(shù)增大,即使新農(nóng)合報(bào)銷了部分醫(yī)療費(fèi)用,農(nóng)民的支出仍然很大;而如果醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)降低,治療費(fèi)用和藥品費(fèi)用下降,農(nóng)民參加醫(yī)療保險(xiǎn)后的支出便會(huì)下降,他們對(duì)合作醫(yī)療制度的滿意度勢(shì)必會(huì)提高。
其次,住院報(bào)銷比例低是村民對(duì)新農(nóng)合政策不滿的次要原因。村民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報(bào)銷比例比較滿意,但對(duì)縣級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例抱有微詞。
市醫(yī)院報(bào)銷的比例太低了,對(duì)于沒有錢的人來說,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院75%的報(bào)銷比例就比較合理。但這里只能看小病,小病本身花的錢就少。關(guān)鍵問題是大病花錢太厲害,反而報(bào)銷的太少了。(個(gè)案11_60歲_男性)
我對(duì)地區(qū)醫(yī)院和縣醫(yī)院的報(bào)銷比例都不太滿意,看病后實(shí)際報(bào)銷的太少了。我上次心梗在縣醫(yī)院住院的時(shí)候,花了五千多,報(bào)銷了兩千塊錢,報(bào)了不到一半。醫(yī)生說一些貴的檢查只能按照一半報(bào)銷。(個(gè)案13_60歲_女性)
從上述資料分析得出,農(nóng)民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補(bǔ)償比例滿意,對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例持中立態(tài)度,但大部分農(nóng)民都反映市級(jí)醫(yī)院和市外醫(yī)院的報(bào)銷比例太低,這也與前文農(nóng)民對(duì)各級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例的滿意度吻合。
再次,報(bào)銷范圍小是村民對(duì)新農(nóng)合政策不滿的重要原因。新農(nóng)合政策的報(bào)銷范圍包括門診報(bào)銷和住院報(bào)銷兩部分。門診報(bào)銷的受益面較窄,且報(bào)銷封頂線低,所以,大部分農(nóng)民更加關(guān)注住院報(bào)銷的范圍。
我家參加了農(nóng)村合作醫(yī)療,但我明年都不想?yún)⒓恿?。我參加這個(gè)就是為了能看病報(bào)銷,結(jié)果今年我們家孩子住院就沒有報(bào)銷。小孩把腿摔了,醫(yī)院說這屬于事故,也不給報(bào)銷,還說孩子在學(xué)校有保險(xiǎn),孩子的病是屬于學(xué)校保險(xiǎn)報(bào)銷的。我們家兩個(gè)孩子玩鬧不小心摔倒,腿骨折了,這為什么不給報(bào)銷呢?(個(gè)案14_35歲_男性)
我對(duì)新農(nóng)合政策的報(bào)銷范圍不滿意,關(guān)鍵是很多藥品不報(bào)銷。我上次胃病住院,剛開始用的消炎藥,后來吃不下飯,每天只能用營(yíng)養(yǎng)藥才能維持。但出院的時(shí)候醫(yī)生說營(yíng)養(yǎng)藥不能報(bào)銷。我看病花了將近三千元,才報(bào)銷了一千元不到。(個(gè)案19_50歲_男性)
除上述問題之外,不少村民指出了新農(nóng)合政策中存在的“徇私舞弊,套取國家資金”的現(xiàn)象表現(xiàn)出強(qiáng)烈不滿,希望能加強(qiáng)檢查力度”;另外,許多村民都在訪談中指出,希望擴(kuò)大受益面,提高封底線,進(jìn)一步提高村衛(wèi)生室和鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療水平。
五、結(jié)論:完善新型農(nóng)村合作
醫(yī)療政策的三點(diǎn)建議
基于對(duì)M村新農(nóng)合政策的實(shí)施效果分析,綜合村民的希望和建議,我們可以從改進(jìn)政策設(shè)計(jì)、做好政策宣傳、健全醫(yī)療體系三個(gè)維度來完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策。
(一)改進(jìn)政策設(shè)計(jì)
新農(nóng)合政策要取得良好的實(shí)踐效果,首先要有合理的制度設(shè)計(jì)。如果制度本身存在缺陷,那么,它就會(huì)影響降低這項(xiàng)制度的保障效力,或者導(dǎo)致政策目標(biāo)的偏離。[16]結(jié)合訪談資料和問卷調(diào)查,我們建議從下述方面進(jìn)一步完善政策的制度設(shè)計(jì):適當(dāng)降低市級(jí)醫(yī)院和市外醫(yī)院的起付線,提高報(bào)銷比例;適當(dāng)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的起付線,減少“掛床”現(xiàn)象;適當(dāng)提高封頂線,加大對(duì)大病患者的補(bǔ)償水平;逐步簡(jiǎn)化報(bào)銷程序,擴(kuò)大報(bào)銷范圍;同時(shí),改善基層醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療水平,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。
(二)做好政策宣傳
M村所在縣從2007年開始實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療,村民對(duì)該政策有了初步的了解。但近年來,國家對(duì)新農(nóng)合政策不斷地進(jìn)行調(diào)整和完善,許多村民沒有深入理解政策的內(nèi)涵,部分村民對(duì)政策甚至有誤解?,F(xiàn)有研究表明,農(nóng)民的知曉程度是影響政策持續(xù)性的重要因素。[17]因此,要強(qiáng)化村民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的認(rèn)知,有必要通過各種方式和渠道進(jìn)一步做好政策宣傳工作,包括入戶介紹、媒體報(bào)道、發(fā)放宣傳冊(cè)、開辟咨詢熱線。M村的調(diào)查資料顯示,47 %的村民認(rèn)為,工作人員在收取參合費(fèi)時(shí)回答農(nóng)民的疑問,進(jìn)行政策介紹這種方式是最好的宣傳方法;40%的村民認(rèn)為發(fā)放宣傳冊(cè)比較好,只有13 %的被調(diào)查者認(rèn)為通過電視、電話咨詢的形式宣傳比較有時(shí)效性。
(三)健全醫(yī)療體系
農(nóng)村的衛(wèi)生保健體系由農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)、新型合作醫(yī)療制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度三個(gè)部分組成。為了更加有效保障農(nóng)村特困人口的健康,必須將農(nóng)村最低生活保障制度、農(nóng)村醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合制度銜接起來,以保證特困人口能夠能夠享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的益處。[18]我們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策設(shè)計(jì)時(shí)沒有有效瞄準(zhǔn)農(nóng)村弱勢(shì)群體,農(nóng)村醫(yī)療救助制度不完善導(dǎo)致了農(nóng)村中弱勢(shì)群體沒有充分享受到合組醫(yī)療的好處。從這個(gè)角度說,在改進(jìn)政策設(shè)計(jì)、做好政策宣傳的同時(shí),我們特別強(qiáng)調(diào)健全農(nóng)村醫(yī)療體系,尤其是要健全和完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度。
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