謝劍云等

【摘要】 目的 理解解剖性前列腺癌根治術(shù)的基本原則和手術(shù)方法。方法 在腹腔鏡下解剖2例前列腺癌患者的癌變前列腺，尋找LRP手術(shù)的解剖學(xué)標(biāo)志。結(jié)果 2例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，具有相同的腹腔鏡下LRP手術(shù)解剖學(xué)標(biāo)志。結(jié)論 經(jīng)腹RLP和腹膜外RLP兩種手術(shù)無(wú)明顯差異（P<0.05）。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡下LRP手術(shù)；應(yīng)用；解剖學(xué)標(biāo)志

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.058 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-2918-01

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)簡(jiǎn)稱(chēng)LRP，是發(fā)展前景良好的微創(chuàng)根治性前列腺切除技術(shù)。由于腹腔鏡與常規(guī)外科的手術(shù)不同，腔鏡外科手術(shù)的切口普遍窄小，只能在腹腔鏡視野中和使用人工手臂間接操作。因此，腹腔鏡外科手術(shù)缺乏人手觸覺(jué)、人眼視覺(jué)深度感和及時(shí)反應(yīng)能力的優(yōu)勢(shì)，使醫(yī)生的手眼間協(xié)調(diào)能力差，難以處理復(fù)雜手術(shù)中的特殊情況，危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥率高。

1 材料和方法

1.1 材料 例1，男性，59歲，體形肥胖，長(zhǎng)期尿血，PSA10ng/ml，前列腺體積70ml，進(jìn)行B超引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，確立為T(mén)Za期前列腺癌，Glaesno評(píng)分7分，盆腔CT或MRI和全身骨掃描下不存在前列腺外轉(zhuǎn)移病灶，無(wú)淋巴結(jié)侵犯。進(jìn)行ELRP術(shù)，保留雙側(cè)神經(jīng)血管束。

例2，男性，62歲，長(zhǎng)期排尿困難，PSA升高，PSA15ng/ml，前列腺體積85ml，進(jìn)行B超引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，確立為T(mén)Za期前列腺癌，Gleason評(píng)分8分，盆腔CT或MRI和全身骨掃描下不存在前列腺外轉(zhuǎn)移病灶，無(wú)淋巴結(jié)侵犯。進(jìn)行TLRP術(shù)，保留右側(cè)神經(jīng)血管束。

1.2 方法 研究1例未作盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。分析該例男性LRP的錄像資料，重點(diǎn)觀察腹腔鏡下精囊腺、膀胱頸、血管神經(jīng)束、盆內(nèi)筋膜、Dnconvillier筋膜、陰莖背深靜脈復(fù)合體等結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)。通過(guò)LRP術(shù)中的腹腔鏡下觀察，對(duì)比兩例前列腺癌根治術(shù)的異同，尋找手術(shù)各時(shí)期的重要的解剖學(xué)標(biāo)志[1]。

2 結(jié) 果

切開(kāi)盆內(nèi)筋膜和膀胱頸部、離斷尿道和恥骨前列腺韌帶、處理陰莖背深靜脈復(fù)合體、打開(kāi)Denonvillier筋膜、游離前列腺外側(cè)面、切斷前列腺蒂、保留神經(jīng)血管束、分離前列腺尖部、吻合膀胱尿道兩種LRP手術(shù)階段不存在明顯差異。研究證明，兩例前列腺癌的腹腔鏡LRP手術(shù)具有共同特征，精囊、筋膜鍵弓、Dneonvillier筋膜和陰莖背深靜脈復(fù)合體都是腹腔鏡下LRP手術(shù)的重要解剖學(xué)標(biāo)志。

3 討 論

目前，國(guó)內(nèi)逐步應(yīng)用的LRP術(shù)還處于初始階段，急需微創(chuàng)外科手術(shù)方面的新解剖學(xué)基礎(chǔ)理論，進(jìn)而用以克服腹腔鏡下手術(shù)的缺陷。因此，研究腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的微創(chuàng)解剖學(xué)，縮短腹腔鏡外科醫(yī)生、護(hù)士學(xué)習(xí)的時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)我國(guó)臨床RLP術(shù)的進(jìn)程的發(fā)展。

以往的研究，解剖固定尸體標(biāo)本和新鮮盆腔器官標(biāo)本，觀察前列腺外側(cè)血管CN和NVB的解剖結(jié)構(gòu)，尿道外括約肌上的神經(jīng)分布，前列腺結(jié)構(gòu)解剖學(xué)上的特點(diǎn)，加深理解解剖性前列腺癌根治術(shù)的基本原則和方法，有利于早期學(xué)習(xí)LRP。研究LRP微創(chuàng)解剖學(xué)只能在內(nèi)窺鏡下觀察分離、切除和顯露幾個(gè)術(shù)中階段和識(shí)別、描述結(jié)構(gòu)的定位和毗鄰關(guān)系，確定手術(shù)入路的路標(biāo)和指南，提供進(jìn)行RLP術(shù)理論性的依據(jù)，才能指導(dǎo)RLP術(shù)的正確施行。因此，在腹腔鏡下觀察活體LRP手術(shù)使解剖學(xué)得研究更真實(shí)和具有臨床指導(dǎo)、學(xué)習(xí)和研究的價(jià)值[2]。

本次研究?jī)衫骨荤R下的前列腺癌根治術(shù)，觀察活體狀態(tài)下經(jīng)腹RLP和腹膜外RLP兩種手術(shù)入路，目的在于尋找兩種RLP手術(shù)的解剖學(xué)標(biāo)志，以便制定RLP手術(shù)操作的指南。

由本次解剖學(xué)研究可知，LRP的正確實(shí)施，必須掌握豐富的開(kāi)放RRP經(jīng)驗(yàn)和在腹腔鏡下解剖的知識(shí)，形成LRP鏡下的標(biāo)志性的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，對(duì)根治前列腺癌具有重要意義。LRP中的解剖學(xué)標(biāo)志包括精囊、筋膜膜弓、Denonvillier筋膜和陰莖背深靜脈復(fù)合體。

3.1 精囊 精囊是避免盆從損傷的解剖學(xué)標(biāo)志，是LRP一個(gè)重要的解剖學(xué)標(biāo)志。精囊的頂部靠近盆叢的中點(diǎn)，兩者之間存在一內(nèi)在的間隙。精囊和輸精管后面有Dneonvliiei前層覆蓋，前面有膀膚筋膜前層覆蓋。精囊側(cè)面靠近血管常，精囊后表面無(wú)血管，精囊前表面存在一條動(dòng)脈在迪氏筋膜淺層間走行，極易找到精囊和迪氏筋膜后層間的外科平面。解剖時(shí)銳性分離精囊表面，避免解剖到外層，不需要進(jìn)行電凝處理，不要過(guò)多游離精囊尖部，銳性切開(kāi)覆蓋精囊的筋膜，保留包裹神經(jīng)的筋膜應(yīng)。精囊的后面和側(cè)面有大部分盆叢和主要分支，因此，術(shù)中應(yīng)把精囊作為一個(gè)解剖標(biāo)志，以免損傷盆叢，保護(hù)性功能和控尿功能。

3.2 筋膜膜弓 筋膜膜弓是切開(kāi)盆內(nèi)筋膜的標(biāo)志，標(biāo)志著膀膚和盆壁之間的溝底。筋膜鍵弓是在鏡下呈白色曲線(xiàn)狀筋膜增厚部，盆內(nèi)筋膜返折處，從恥骨前列腺韌帶延伸至坐骨。切開(kāi)盆內(nèi)筋膜一般沿著筋膜鍵弓的走行，一直滑到膀膚頸側(cè)筋膜和恥骨前列腺韌帶，直至顯露前列腺的側(cè)面。筋膜鍵弓的內(nèi)側(cè)面一般是切開(kāi)盆內(nèi)筋膜標(biāo)志線(xiàn)的載體。

3.3 Denonvillier筋膜 筋膜是游離前列腺后面、避免NVB損傷和減少陽(yáng)性手術(shù)邊緣的標(biāo)志。在矢狀面上看，Denonvillier筋膜呈“V”形。Denonvillie筋膜的前層在鏡下呈明亮的白色外觀，富含彈性纖維，覆蓋精囊后面和前列腺后面，在輸精管的精囊部和射精管結(jié)合處與前列腺真包膜相融合，后層和直腸系膜相連，覆蓋直腸系膜表面，后葉含有較多脂肪。NVB在前列腺的后外側(cè)走行，游離Dneonvillier筋膜前后層間的外斜平面，先后游離前列腺后正中表面和前列腺尖，然后從正中間向兩側(cè)分離，不可過(guò)度分離，以免損傷NVB。

3.4 陰莖背深靜脈復(fù)合體 陰莖背深靜脈復(fù)合體是前列腺尖部解剖、膜部尿道的標(biāo)志。陰莖背深靜脈復(fù)合體包括前膜部尿道、列腺尖部、尿道外括約肌、海綿體神經(jīng)和恥骨前列腺韌帶，離斷尿道、保護(hù)控尿神經(jīng)、游離前列腺尖部、保留海綿體神經(jīng)的標(biāo)志都是陰莖背深靜脈復(fù)合體附著前列腺膀膚處。否則，很有可能損傷尿道、控尿神經(jīng)、前列腺尖部、海綿體神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后小便失禁、ED和陰莖觸覺(jué)喪失。而背側(cè)靜脈叢是RRP的主要出血源，Waihs能及早控制Snaotrinis靜脈叢的出血量，使出血少，保證前列腺尖部精確解剖的基礎(chǔ)。所以，處理陰莖背深靜脈復(fù)合體技術(shù)直接影響LRP手術(shù)質(zhì)量。

4 結(jié) 論

通過(guò)結(jié)合醫(yī)學(xué)界先前的經(jīng)驗(yàn)和研究成果分析2例LRP手術(shù)的全過(guò)程，研究?jī)煞NLRP手術(shù)的解剖學(xué)標(biāo)志，進(jìn)而研究腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)應(yīng)用的差異。研究可知，精囊是避免盆叢損傷的解剖學(xué)標(biāo)志，筋膜鍵弓是切開(kāi)盆內(nèi)筋膜的標(biāo)志，Dneonvillier筋膜是游離前列腺后面和避免NvB損傷的標(biāo)志，陰莖背深靜脈復(fù)合體是前列腺尖部解剖、膜部尿道的重要解剖學(xué)標(biāo)志。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐可.丁強(qiáng).夏國(guó)偉.孫傳玉.腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)[J].上海醫(yī)學(xué)，2010，3（7）：99-100.

[2] 張煒.呂強(qiáng).顧民.經(jīng)腹膜外腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)[J].中華泌尿外科雜志，2010，27（3）：48-49.