李寶慧

【摘要】 目的 探討冰凍切片延期診斷的乳腺腫塊的特點(diǎn)。方法 通過(guò)對(duì)16例乳腺冰凍切片延期診斷的病例石蠟切片結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)此類病變的特點(diǎn)。結(jié)果 乳腺冰凍檢查的612例，確診594例，延期診斷者16例，誤診2例。術(shù)后石蠟切片診斷5例乳腺導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變（DIN）；6例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，部分區(qū)域細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，建議隨防；2例導(dǎo)管內(nèi)癌伴早期浸潤(rùn)；1例粘液腺癌；1例腺樣囊性癌，1例B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤。結(jié)論 乳腺冰凍延期診斷的病例多屬于交界性病變或低度惡性病變，即使是石蠟切片僅靠形態(tài)學(xué)也往往難以明確診斷，并且確認(rèn)后往往無(wú)需進(jìn)行乳腺根治術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 乳腺腫塊術(shù)；冰凍延期診斷；特點(diǎn)；分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.057 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-2917-01

術(shù)中冰凍切片診斷的首要任務(wù)是確定病變組織的良惡性，臨床醫(yī)生常依據(jù)冰凍結(jié)果決定手術(shù)方案，因此責(zé)任重大。過(guò)度診斷往往造成過(guò)度治療，導(dǎo)致喪失乳腺及其功能，嚴(yán)重影響患者的身心健康。為此，冰凍一般是在有條件的大醫(yī)院由資深的病理醫(yī)生承擔(dān)，對(duì)于疑難病例還要進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診，爭(zhēng)取在較短的時(shí)間內(nèi)能夠給出一個(gè)最能反映病變實(shí)質(zhì)的診斷意見(jiàn)。盡管如此，由于乳腺病變本身的復(fù)雜多變性及認(rèn)識(shí)的局限性仍然有少數(shù)病例術(shù)中冰凍只能做出描述性診斷以供臨床參考，而暫不能明確腫物性質(zhì)。我們把近期遇到的這類病例進(jìn)行總結(jié)，旨在加強(qiáng)對(duì)此類乳腺腫塊的認(rèn)識(shí)，合理把握和運(yùn)用延期診斷的方法，更好的為臨床服務(wù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年3月到2012年12月間住院經(jīng)術(shù)中冰凍切片診斷的乳腺病變患者，共612例。確診594例，延期診斷者16例，誤診2例。收集其中16例冰凍切片延期診斷病例進(jìn)行觀察，患者均為女性，年齡31-62歲，平均45歲，腫物位于左乳9例，右乳7例，7例以偶然發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，無(wú)痛緩慢生長(zhǎng)就診，4例有乳頭溢液，2例為體檢發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，3例患乳腺增生癥多年復(fù)查。16例中13例乳腺捫及明顯腫塊，3例局部組織增厚未觸及具體腫塊。

1.2 方法 將冰凍切片結(jié)果分為三類：①確診：冰凍切片與石蠟切片完全相同或良惡性一致。②延期診斷：指冰凍切片未能明確腫物性質(zhì)，需待石蠟切片獲取最后診斷。③誤診：指腫瘤良惡性診斷錯(cuò)誤，良性誤診為惡性為過(guò)診斷；惡性誤診為良性為誤診。以石蠟切片為準(zhǔn)，將冰凍切片診斷結(jié)果與其進(jìn)行對(duì)照，分析冰凍中延期診斷的病變特點(diǎn)及延期診斷的意義。

2 結(jié) 果

本組冰凍中延期診斷16例，相似之處是均有組織結(jié)構(gòu)不同程度的異型性，缺乏明確的壞死、脂肪浸潤(rùn)等惡性特征，冰凍結(jié)果為描述性診斷，病變性質(zhì)待石蠟切片進(jìn)一步確認(rèn)。術(shù)后石蠟切片診斷5例乳腺導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變（DIN1A-DINB），6例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，部分區(qū)域細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，建議隨防。2例導(dǎo)管內(nèi)癌伴早期浸潤(rùn)。1例粘液腺癌。1例腺樣囊性癌。1例B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，見(jiàn)表1。

3 討 論

乳腺癌在過(guò)去五十年呈緩慢上升趨勢(shì)，已躍居女性惡性腫瘤第一位[1]乳腺疾病的冰凍切片以其快速、準(zhǔn)確倍受外科手術(shù)中醫(yī)生依賴，已成為手術(shù)中常規(guī)的快速診斷方法。絕大多數(shù)病例能夠在冰凍切片時(shí)明確良惡性，但冰凍切片未經(jīng)固、脫水等處理，所以切片質(zhì)量相對(duì)于石蠟切片細(xì)胞體積大，上皮細(xì)胞易拉長(zhǎng)變形，造成冰凍切片有一定的局限性[2]，概括起來(lái)有以下兩種結(jié)果：①延遲診斷：有些病例延遲診斷待石蠟結(jié)果是不可避免的，勉強(qiáng)作出診斷會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，Sliva報(bào)道占0.5-3%[2]，本組占2.6%（16/612）。②誤診：即病變性質(zhì)錯(cuò)誤，包括漏診和過(guò)診斷。誤診會(huì)造成嚴(yán)重后果。漏診將造成患者二進(jìn)宮，忍受第二次手術(shù)的痛苦，同時(shí)會(huì)造成經(jīng)濟(jì)上的損失。過(guò)診斷會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的切除乳腺。盡管各家報(bào)道均有誤診率，Sliva曾提出乳腺疾病冰凍切片假陽(yáng)性率0.03-0.1%，假陰性率0.5-1.0%[3]。但在實(shí)際中這種錯(cuò)誤往往不能理解和接受，甚至要求巨額賠償。所以我們認(rèn)為避免在術(shù)中冰凍勉強(qiáng)做出性質(zhì)診斷，特別是過(guò)診斷。

術(shù)中冰凍延期診斷存在必然性。乳腺腫瘤種類繁多，類型復(fù)雜多樣，多有交叉重疊和過(guò)度的形態(tài)表現(xiàn)，而且沒(méi)有哪一形態(tài)特征具有獨(dú)立診斷意義。譬如乳腺癌的鈣化率為50-60%，乳腺良性病變的鈣化率為20%[4]。所以，有一小部分乳腺病變單純從形態(tài)學(xué)判斷良惡性是困難的。特別是冰凍切片完全確診幾乎是不可能的。冰凍切片診斷最大的困難是乳頭狀病變的評(píng)價(jià)，因此這一病變的常規(guī)策略是延期診斷，直到取得石蠟再做最后決定[2]。本組觀察的16例病例都是在石蠟切片的基礎(chǔ)上輔以免疫組化Actin，P63，34Βe12，CK5，SMA，AE1/AE3，LCA，CD79a，CD20，CD3，CD31，CD34，Vimectin等標(biāo)記結(jié)果判定。另外冰凍切片質(zhì)量也是影響診斷的關(guān)鍵因素，冰凍切片一般較厚，常有部分脫片、皺折、染色深淺不一等質(zhì)量問(wèn)題，這些變化都給冰凍切片診斷帶來(lái)困難。

術(shù)中冰凍切片延期診斷存在合理性。臨床和病理醫(yī)生必須認(rèn)識(shí)到過(guò)診斷造成的危害是巨大的、不可挽回的，其嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于二次手術(shù)，因?yàn)槿橄倩顧z至乳腺切除之間延期數(shù)日乃至數(shù)周并不影響預(yù)后[2]。所以當(dāng)診斷惡性沒(méi)有足夠把握的情況下寧愿保守，選擇延期診斷，實(shí)事求是地把病理醫(yī)生大體及鏡下所見(jiàn)及現(xiàn)有的分析結(jié)果告知手術(shù)醫(yī)生，等待石蠟結(jié)果進(jìn)一步確診。本組16例冰凍切片延期診斷的病例中石蠟切片明確診斷后，追綜發(fā)現(xiàn)除一例粘液腺癌進(jìn)行根治術(shù)外其余15例都沒(méi)有進(jìn)行乳腺根治術(shù)，其中1例腺樣囊腺腺癌、一例淋巴瘤、二例導(dǎo)管內(nèi)癌伴早浸潤(rùn)分別采用密切隨訪及內(nèi)科化療等治療手段。從另一個(gè)角度講，一般地冰凍延期診斷的病例幾乎都是不典型的浸潤(rùn)性癌，即使是惡性臨床期別也偏早，預(yù)后較好。

不可否認(rèn)，術(shù)中冰凍診斷水平反映了一個(gè)病理醫(yī)生乃至病理科的診斷水平，但是目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)于冰凍診斷的敏感性和準(zhǔn)確性仍沒(méi)有100%的報(bào)道，所以加強(qiáng)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練仍是長(zhǎng)期的任務(wù)。最后還要強(qiáng)調(diào)冰凍主要承擔(dān)者要全程參于，親自選組織，兼顧肉眼和鏡下兩種形態(tài)，做出全面的分析判斷?？傊鶅鲈\斷是多步驟、多環(huán)節(jié)、多科醫(yī)生密切協(xié)作的結(jié)果，工作越細(xì)就越能揭示病變的本質(zhì)，冰凍切片診斷的確診率就會(huì)越高。

參考文獻(xiàn)

[1] 李玉林，主編.病理學(xué)[M.]第6版.北京：人民衛(wèi)生出版這，2004：318.

[2] 阿克曼.阿克曼外科病理學(xué)[M].回允中主譯.第9版：沈陽(yáng)：遼寧教育出版社，2006：1591-1595.

[3] 武忠弼，楊光華，主編.中華外科病理學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1589.

[4] 張吉文，劉麗男，李冬菊.乳腺粘液癌20例冰凍病理診斷分析[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2002，16（2）.