韋樹長

【摘要】 目的 分析部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)對治療脾功能亢進(jìn)的臨床療效及復(fù)發(fā)因素。方法 通過觀察81例脾功能亢進(jìn)患者術(shù)前、術(shù)后血中白細(xì)胞、血小板和血紅蛋白的計(jì)數(shù)變化以及半年后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 術(shù)后1-4周血小板、白細(xì)胞、血紅蛋白計(jì)數(shù)明顯高于術(shù)前，差異有顯著性（P<0.05），半年后復(fù)發(fā)37例（31.9%）。結(jié)論 脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進(jìn)的近期療效顯著，但半年后復(fù)發(fā)率稍高，與栓塞范圍的確定與控制、栓塞的方法及栓塞材料的選擇有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)；脾功能亢進(jìn)；療效分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.051 文章編號：1004-7484（2013）-06-2911-02

脾功能亢進(jìn)是指各種原因造成的伴隨脾臟腫大及血細(xì)胞過度消耗的臨床綜合癥，一般臨床治療上主要以對癥治療和外科脾切除為主。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為治療脾亢的一種微創(chuàng)、康復(fù)快的療法，在某種程度上已成為替代外科脾臟切除的首選的治療方法[1]。本文回顧性分析我科近年來經(jīng)脾動(dòng)脈栓塞治療脾亢的病例，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男性81例，女性35例，年齡32-68歲，平均42±1.5歲，患者均診斷為肝硬化并發(fā)門脈高壓及脾功能亢進(jìn)癥，其中95例為乙肝后肝硬化，21例酒精性肝硬化。肝功能Child Pugh分級：A級47例，B級64例，C級5例，其中6例伴有少量腹水。所有患者術(shù)前影像學(xué)檢查均符合脾功能亢進(jìn)脾腫大表現(xiàn)，均有不同程度的三系減少，骨髓檢查呈增生象，無行脾動(dòng)脈栓塞治療禁忌癥。

1.2 方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺行脾動(dòng)脈造影，明確脾臟大小，血管分布及靜脈匯流情況，然后將導(dǎo)管超選擇插至脾段動(dòng)脈內(nèi)在透視監(jiān)視下緩慢注入明膠海綿顆粒（2mm×2mm）、8萬u慶大霉素與造影劑混合液，根據(jù)脾大或脾功能亢進(jìn)的病因確定栓塞程度，一般控制在50%-60%。數(shù)分鐘后行脾動(dòng)脈造影，明確栓塞面積，如栓塞面積較小，可追加注射，再次造影示栓塞滿意后拔管結(jié)束手術(shù)，加壓包扎后返回病房，常規(guī)應(yīng)用抗生素3天及對癥支持處理。

1.3 療效評價(jià) 術(shù)后隨訪方式以住院觀察和門診復(fù)查為主，栓塞術(shù)實(shí)施后1、3、5d復(fù)查血常規(guī)，住院期間每日觀察患者臨床表現(xiàn)，同時(shí)觀察術(shù)后栓塞綜合征和并發(fā)癥的發(fā)生情況。出院后每周復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)，兩周復(fù)查超聲1次。4周左右按脾臟縮小程度和血紅蛋白、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)上升狀況為將療效分為完全緩解、部分緩解、無明顯緩解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用t檢驗(yàn)比較栓塞術(shù)前后外周血血紅蛋白、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)的變化，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組116例中，獲完全緩解86例，部分緩解27例，無明顯緩解3例，總有效率97.4%。

2.1 外周血象變化 白細(xì)胞可在術(shù)后24h即明顯升高，1周后降至正常。血小板一般于1-3d后開始升高，2周內(nèi)持續(xù)升高，一般3周左右達(dá)高峰，1-6個(gè)月逐漸有所下降，但仍在正常范圍。血紅蛋白可在3-4周達(dá)最高值，4周時(shí)外周血象變化，見表1。

2.2 栓塞后綜合征、并發(fā)癥和復(fù)發(fā) 所有患者均有不同程度術(shù)后疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐，但發(fā)熱一般不超過7d，溫度多不超過38.5℃，對癥處理后癥狀緩解。未出現(xiàn)腹膜炎、脾膿腫等較嚴(yán)重的并發(fā)癥。6個(gè)月有37例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為31.9%。

3 討 論

脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進(jìn)的療效顯著，對于脾功能亢進(jìn)引起的白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞減少，近期療效達(dá)90%以上。而且對降低門靜脈高壓、預(yù)防和減少上消化道出血，以及改善肝功能、緩解肝性腦病也有較好療效[2]。但隨著脾臟增生、脾臟體積回升，在遠(yuǎn)期療效中存在脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)的可能，半年復(fù)發(fā)率約20%-30%。在本組中復(fù)發(fā)率稍高，究其原因，可能與以下因素有關(guān)：

3.1 栓塞范圍的確定與控制 目前對于術(shù)中如何及時(shí)準(zhǔn)確判斷栓塞范圍仍是難題，因?yàn)樗ㄈ秶拇_定與控制脾栓塞范圍與其療效和并發(fā)癥密切相關(guān)[3]，梅雀林等[4]認(rèn)為，為保留脾臟的免疫功能，避免術(shù)后兇險(xiǎn)性感染，部分性脾栓塞應(yīng)保留約25%的脾臟。對于肝硬化脾亢患者，如僅為單純改善血細(xì)胞成分的變化，以栓塞30%-40%的脾臟為宜，如主要想緩解門靜脈高壓、減少上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，需栓塞60%-80%的脾臟。但栓塞程度超過80%可能增加脾膿腫及免疫力降低所致的感染、敗血癥、大量胸腹水等并發(fā)癥的發(fā)生率，以及因門脈血流顯著降低和血小板急劇升高而增加門靜脈血栓形成的可能性，增高病死率。基于以上考慮，筆者在實(shí)際操作中采用了根據(jù)血流速度的改變來估計(jì)栓塞的范圍，即造影劑減慢時(shí)（此時(shí)約有50%-60%的脾臟已被栓塞）就停止釋放栓塞劑。這種方法雖然簡便，但是影響的因素很多，如血管受刺激后暫時(shí)痙攣等，當(dāng)刺激結(jié)束后血管重新開放，部分脾組織仍然有血供，影響療效。

3.2 栓塞的方法 常用的栓塞方法有：脾動(dòng)脈主干栓塞法、脾段動(dòng)脈栓塞、脾動(dòng)脈末稍性栓塞。脾動(dòng)脈主干栓塞法、脾段動(dòng)脈栓塞比較安全，一般不會(huì)造成較大范圍脾梗死，并發(fā)癥少，既改善了臨床癥狀又保留了脾的免疫功能，臨床上較多采用。但缺點(diǎn)在于一旦側(cè)支循環(huán)建立會(huì)使脾功能亢進(jìn)易復(fù)發(fā)，而且當(dāng)動(dòng)脈壓力減低后，帶細(xì)菌的腸系膜靜脈血和門靜脈血倒流入脾，容易引起梗死區(qū)的感染形成膿腫。脾動(dòng)脈末稍性栓塞是采用細(xì)小的顆粒性栓塞材料對脾動(dòng)脈末稍進(jìn)行栓塞，栓塞的水平為淋巴鞘甚至脾竇水平，使栓塞部位完全壞死[5]。本文復(fù)發(fā)的37例中有28例采用了前兩種方法，在6個(gè)月后都出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。

3.3 栓塞材料的選擇 明膠海綿是一種中期栓塞劑，常為大多學(xué)者選用，其一般在術(shù)后14-90d被組織吸收。朱康順等[6]指出，雖然明膠海綿顆粒為可吸收性栓塞劑，但因栓塞的脾動(dòng)脈末梢為終末血管，短時(shí)間阻斷血供即可引起相應(yīng)脾段永久性梗死。但又有學(xué)者認(rèn)為[7]，明膠海綿作為一種中期栓塞劑，因其顆粒難以進(jìn)入脾臟的紅髓小動(dòng)脈，而達(dá)不到栓塞功能區(qū)的目的。聚乙烯醇顆粒、碘油、無水乙醇、魚肝油酸鈉等栓塞劑的栓塞水平可達(dá)脾竇水平，使脾功能區(qū)完全梗死，不易發(fā)生再通。但有作者[8]認(rèn)為，碘化油可以在脾臟中逐漸被清除而導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)的復(fù)發(fā)可能。無水乙醇、魚肝油酸鈉液性栓塞劑不易控制且無水乙醇、魚肝油酸鈉的應(yīng)用存在風(fēng)險(xiǎn)，另外聚乙烯醇顆粒價(jià)格昂貴，術(shù)后疼痛較顯著，且出現(xiàn)時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長[9]。在本組中考慮到成本和風(fēng)險(xiǎn)控制，我們只選擇了明膠海綿顆粒，因此復(fù)發(fā)率有所偏高。

經(jīng)多年的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累脾動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為相對比較成熟的技術(shù)，但同時(shí)也存在一些問題，例如術(shù)中控制栓塞程度及術(shù)后脾栓塞程度的確定；栓塞方法和栓塞劑的選擇；只有解決了上述影響脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)的因素，提高此療法的長期療效?？傊?dòng)脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進(jìn)創(chuàng)傷小、安全、效果顯著，可作為脾功能亢進(jìn)患者的首選療法。

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