鄒恩澤　才艷紅

【摘要】 目的 分析血清前列腺特異抗原（PSA）及直腸指診與前列腺癌分期、分級(jí)的關(guān)系。方法 回顧性分析盤錦市中心醫(yī)院2000年1月至2012年12月452例前列腺癌病例資料，將PSA及直腸指診分組后進(jìn)行比較。結(jié)果 本組平均年齡70.58±7.74歲，平均PSA54.94±244.62ng/ml。分組分析顯示不同PSA水平組中前列腺癌檢出率、前列腺癌分期以及Gleason評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在相同PSA水平時(shí)不同直腸指診結(jié)果患者前列腺癌分期以及Gleason評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 PSA水平與前列腺癌的檢出率、腫瘤分期及Gleason評(píng)分有顯著相關(guān)性，直腸指診結(jié)果僅在部分PSA水平患者中影響腫瘤檢出率。

【關(guān)鍵詞】 前列腺癌；前列腺特異抗原；直腸指診；分期；分級(jí)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.044 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-2903-02

近些年來，中國前列腺癌發(fā)病率逐年升高，這與臨床工作中PSA以及直腸指診應(yīng)用的普及密切相關(guān)。大多數(shù)早期前列腺癌患者無特異性癥狀，因此PSA及直腸指診篩查在其診斷中具有重要意義[1]，對(duì)于這兩項(xiàng)檢查中任何一項(xiàng)異常者建議行前列腺穿刺活檢以除外前列腺癌。其中PSA較直腸指診具有更高的前列腺癌陽性診斷預(yù)測率，同時(shí)可以提高局限性前列腺癌的診斷率和前列腺癌根治性治療的機(jī)會(huì)[2]。臨床上多數(shù)前列腺癌患者因?yàn)镻SA異常進(jìn)而得到診斷。但是目前關(guān)于國人PSA與直腸指診二者結(jié)合分析其與腫瘤分期及分級(jí)的研究尚少。因此本研究通過回顧性分析盤錦市中心醫(yī)院2000年1月至2012年12月間確診前列腺癌病例，探討PSA、直腸指診與前列腺癌臨床分期以及Gleason分級(jí)之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2012年12月我院共診斷前列腺癌452例，對(duì)其中PSA、直腸指診以及病理結(jié)果完整的391例進(jìn)行回顧性分析，記錄其Gleason評(píng)分（49例結(jié)果缺失），進(jìn)一步通過前列腺M(fèi)RI及骨掃描結(jié)果評(píng)價(jià)腫瘤分期（根據(jù)2002年國際抗癌協(xié)會(huì)前列腺癌TNM分期中T1-2N0M0定義為局限性前列腺癌，T3-4N0M0定義為局部進(jìn)展性前列腺癌，T1-4N1或M1定義為轉(zhuǎn)移性前列腺癌），83例無法評(píng)估腫瘤分期。

1.2 方法 患者于活檢前抽取靜脈血5ml，酶聯(lián)免疫法測定PSA（標(biāo)本采集前1周內(nèi)無前列腺直腸指檢或尿道內(nèi)操作史）。MRI檢查于穿刺前3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。骨掃描采用JE公司生產(chǎn)的StarCAM4000掃描儀，用99Tcm-MDP藥盒在注射3-5小時(shí)內(nèi)進(jìn)行全身骨掃描，以判斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移情況。前列腺穿刺方法：采用丹麥產(chǎn)BK1846型經(jīng)直腸B超引導(dǎo)，18號(hào)BIP高速穿刺針經(jīng)直腸穿刺6-12針，平均9針。活檢標(biāo)本用4%甲醛液固定，石蠟包埋后連續(xù)切片，常規(guī)作蘇木精-伊紅染色，根據(jù)病理結(jié)果確定診斷。對(duì)蘇木精-伊紅染色切片中腫瘤組織學(xué)形態(tài)進(jìn)行分析，按Gleason1992年修訂的分級(jí)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理分級(jí)，共分為3組：Gleason≤6分，Gleason=7分，Gleason8-10分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SAS9.13統(tǒng)計(jì)軟件。將患者按照PSA水平分為PSA<4.0、4.0-9.9、10.0-19.9、20.0-99.9以及≥100.0μg/L組，按照直腸指診結(jié)果分為陽性組和陰性組。在相同直腸指診結(jié)果組中比較不同PSA組間前列腺癌分期以及Gleason評(píng)分間的差異。相同PSA組比較直腸指診陽性與直腸指診陰性患者間的差異。分組比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組391例前列腺癌患者。年齡42-91歲（平均70.58±7.74歲）。平均PSA54.94±244.62ng/ml。均經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)。308例可以進(jìn)行臨床分期評(píng)估。比較不同PSA組腫瘤分期的差異以及相同PSA組不同直腸指診結(jié)果時(shí)腫瘤分期的差異，見表1。

3 討 論

前列腺癌是目前最受關(guān)注的泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤之一。與其它腫瘤不同的是，多數(shù)前列腺癌患者缺乏特異的癥狀，影像學(xué)也沒有特殊的表現(xiàn)?；仡欉@一疾病診斷的歷史，在上世紀(jì)80年代以前，關(guān)于前列腺癌的發(fā)現(xiàn)主要依賴于泌尿外科醫(yī)生的手指，直腸指診占據(jù)重要的地位。而從1986年開始，美國食品藥品管理局批準(zhǔn)了前列腺特異抗原（PSA）在臨床中應(yīng)用，自此前列腺癌的診斷發(fā)生了巨大的變化。時(shí)至今日，絕大部分的前列腺癌患者是由于PSA異常而進(jìn)一步檢查得到診斷的，因此人們稱前列腺癌的診斷從1986年開始進(jìn)入了“PSA時(shí)代”。而直腸指診+PSA的組合被認(rèn)為是前列腺癌篩查的最佳手段[3]。在中國，從20世紀(jì)90年代初開始引進(jìn)PSA，在此后的十余年中，PSA得到了越來越廣泛的應(yīng)用。而近年來我國一些大城市中前列腺癌的發(fā)生率也呈明顯上升趨勢，很大程度是由于在常規(guī)體檢中直腸指診和PSA篩查的廣泛應(yīng)用[4-5]。目前美國泌尿外科學(xué)會(huì)和美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)建議50歲以上男性每年應(yīng)接受直腸指診和PSA檢查。對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群應(yīng)該從45歲開始進(jìn)行每年一次的檢查。中國泌尿外科疾病診斷治療指南建議對(duì)50歲以上有下尿路癥狀的男性進(jìn)行常規(guī)PSA和直腸指診檢查，對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始定期檢查[6]。直腸指診及PSA檢查的普及一方面使得更多的前列腺癌患者得以發(fā)現(xiàn)，也提高了前列腺癌的早期診斷率[7]。

前列腺癌患者穿刺前PSA水平與腫瘤的分期有一定相關(guān)性，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為晚期前列腺癌的PSA較早期前列腺癌高。Sokoll等[8]對(duì)于420例前列腺癌的研究發(fā)現(xiàn)局限性前列腺癌患者的PSA均值為6.18±3.40μg/L，而非局限性前列腺癌的PSA為9.09±6.52μg/L，二者差異有顯著性，進(jìn)而運(yùn)用單因素回歸的方法證實(shí)PSA能對(duì)局限性前列腺癌進(jìn)行預(yù)測。有研究顯示當(dāng)PSA<4μg/L時(shí)，80%的前列腺癌為局限性腫瘤；當(dāng)PSA4-10μg/L時(shí)，70%的前列腺癌為局限性腫瘤；而當(dāng)PSA>10μg/L時(shí)，僅有50%的患者腫瘤局限在前列腺內(nèi)[9]。除此之外，PSA水平還與腫瘤的病理分級(jí)以及預(yù)后相關(guān)[10]。Babaian等[11]報(bào)道Gleason2-6分組與Gleason7-10分組的患者PSA水平有顯著性差異。在本研究中，Spearman相關(guān)性分析證實(shí)了PSA與前列腺癌臨床分期以及病理分級(jí)之間的相關(guān)性，而進(jìn)一步的分組研究顯示隨著PSA水平的增高，腫瘤出現(xiàn)前列腺外侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例增加，同時(shí)出現(xiàn)Gleason7分的分化不良的腫瘤病理分級(jí)的比例也顯著增加。在直腸指診陰性的患者中，PSA4-9.9μg/L組中82.61%的患者為局限性前列腺癌。而在PSA10-19.9μg/L組中局限性前列腺癌的比例降低至66.67%，20%的患者已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。這一結(jié)果支持對(duì)于PSA10μg/L水平以下的患者進(jìn)行前列腺穿刺活檢，以減少腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。在相同PSA水平時(shí)，盡管直腸指診結(jié)果對(duì)于前列腺癌的檢出率有影響，但是對(duì)于腫瘤的分期以及Gleason評(píng)分并無顯著影響。

作為一個(gè)回顧性研究，本研究存在一定的缺陷。首先直腸指診結(jié)果正常與否的判定并非由同一醫(yī)生進(jìn)行的，因此可能出現(xiàn)由于醫(yī)生主觀判斷而導(dǎo)致的誤差。其次前列腺癌患者的分期均為臨床分期，而多數(shù)研究均證實(shí)臨床分期與手術(shù)后的病理分期存在一定差異，因此可能導(dǎo)致分期誤差。這些誤差均有賴于良好設(shè)計(jì)的前瞻性研究進(jìn)行彌補(bǔ)。

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