黃玉珍

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而局部尚可以切除的膽總管下端及胰、十二指腸處的惡性腫瘤，首選胰、十二指腸切除術(shù)[1]但手術(shù)創(chuàng)傷大，范圍廣、涉及組織器官多，因此，對患者圍手術(shù)期的護(hù)理，尤為重要。2007年5月～2010年12月，我病區(qū)共實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)4例，通過加強(qiáng)圍手術(shù)期的觀察護(hù)理，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

臨床資料

一般資料：本組4例患者，男3例、女1例，年齡46～68歲，平均57歲，其中壺腹周圍癌3例、胰頭癌1例，主要臨床表現(xiàn)為黃疸2例，上腹痛2例，經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，均痊愈出院。

護(hù) 理

術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：和每一位患者談心，介紹手術(shù)的可行性，手術(shù)方案的周密性，醫(yī)生的技術(shù)水平，以及術(shù)后病情能夠控制和穩(wěn)定，消除患者的恐懼心理，提高自信心。②術(shù)前評估對患者全身情況做詳盡的評估，仔細(xì)詢問病史、術(shù)前做詳細(xì)的心血管、肝、腎、呼吸、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)功能檢查等，全面了解患者各重要臟器功能，做到有的放矢。③積極治療各種并存癥，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件營養(yǎng)狀況是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，本組4例患者都有不同程度的黃疸、低蛋白癥、凝血功能差，手術(shù)危險性大，為了提高手術(shù)耐受力和減少并發(fā)癥：a.術(shù)前要進(jìn)行充分準(zhǔn)備。術(shù)前需多次輸入血漿、濃縮紅細(xì)胞等以提高血漿蛋白水平、補(bǔ)充血容量，改善凝血機(jī)能及糾正貧血、術(shù)前注射維生素K1、保肝藥物等改善肝功能，以縮短凝血酶時間。b.對于高消耗分解代謝的患者，使用氨基酸、20%脂肪乳劑等腸外營養(yǎng)制劑。選用適量有效抗生素控制炎癥，預(yù)防手術(shù)后感染，使患者的生理狀況能承受手術(shù)。c.高血壓1例，術(shù)前要改善心功能。d.術(shù)前要戒煙，并訓(xùn)練做深呼吸運(yùn)動，必要時霧化吸入止咳祛痰劑。e.胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3天常規(guī)進(jìn)流質(zhì)飲食，手術(shù)前晚禁食，清潔洗腸1次，手術(shù)日晨清潔洗腸1次，并留胃管、導(dǎo)尿管。

術(shù)后護(hù)理：

臥位本組患者采用的麻醉方式為氣管插管全麻?；颊哌M(jìn)入病房后，未清醒患者取去枕頭平臥，頭偏一側(cè)，清醒及生命體重平穩(wěn)后取半臥位，患者起床活動后多取舒適體位。

生命體征監(jiān)測：胰十二指腸切除術(shù)后，患者常規(guī)入住加強(qiáng)病房特級護(hù)理，術(shù)后48小時采用多參數(shù)生命體征儀監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，每15～30分鐘1次，平穩(wěn)后改為每1小時測量1次，持續(xù)1周。體溫每4小時測量1次，中心靜脈壓每1～2小時測量1次，并結(jié)合CVP、尿量、24小時出入量及引出的膽汗、腹腔滲出液和胃腸減壓抽出的液體量調(diào)整每日補(bǔ)液量，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時調(diào)整吸氧濃度及方法，準(zhǔn)確記錄。

引流管護(hù)理：①胃管的護(hù)理，用20ml注射器每1～2小時抽吸胃管1次，妥善固定，有效的胃腸減壓。嚴(yán)密觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄，如有堵塞，引流不暢，及時與醫(yī)生共同處理，必要時在醫(yī)生指導(dǎo)下更換胃管，待肛門排氣后拔除。②腹腔引流管護(hù)理妥善固定腹腔引流管，定時自體側(cè)向外擠壓，避免引流管受壓扭曲、脫出及折斷，保證引流通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，若有異常及時處理，如腹腔引流液量大于100ml/小時，顏色鮮紅，首先應(yīng)考慮為腹腔出血的可能，診斷明確，立即給予止血藥物并補(bǔ)充血容量，輸血治療，并密切觀察生命體征。每日更換引流袋，預(yù)防逆行感染。③尿管的護(hù)理。保證尿管引流通暢，及時傾倒尿液，絡(luò)合碘棉球擦洗會陰和尿道口，3次/日，預(yù)防泌尿系感染、記錄每小時和24小時尿量，2天后夾閉尿管間斷開放，訓(xùn)練膀胱功能。

并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：①術(shù)后出血：腹腔出血與術(shù)中止血、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后腹腔感染有關(guān)。保持腹腔引流管的通暢，防止扭曲受壓；嚴(yán)密觀察引流液量的變化，若1小時內(nèi)引流液較多>400ml，應(yīng)及時報告主管醫(yī)師查明原因盡早處理。觀察引流液的性質(zhì)，正常引流液為淡紅色或暗紅色陳舊性血性液，若引流液為不凝固的全血，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血。②胰瘺：胰瘺是潛在致命的并發(fā)癥，多在術(shù)后5～7天發(fā)生，病死率在5o%以上[2]。早期我們應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物，給予生長抑素14肽3mg+生理鹽水60ml靜脈微量泵24/小時以5ml/小時維持抑制胰液分泌，同時抑制胃腸液的分泌促進(jìn)吻合口愈合，對胰腺細(xì)胞亦有一定的保護(hù)作用[3]。術(shù)后密切觀察腹腔引流液的性狀、量、顏色，定時更換引流袋，并予以腸外高能量靜脈營養(yǎng)等支持療法，合理使用有效抗菌素，有效地預(yù)防了胰瘺的發(fā)生。③膽瘺：也是此類手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一。膽瘺多發(fā)生于術(shù)后5～10天，應(yīng)定時擠壓腹腔引流管，保持引流通暢，嚴(yán)密觀察腹腔引流液的顏色、狀況和量，若出現(xiàn)大量膽汁引流出來，或術(shù)后有不明原因的腹脹，應(yīng)考慮到膽瘺的可能。④感染的控制：術(shù)后抗感染采用頭孢哌酮舒巴坦+替硝唑2組聯(lián)合交替應(yīng)用的方法，定時定量，保證有效的血藥濃度。每班觀察腹部切口愈合情況，注意無菌技術(shù)操作和保持切口干燥。⑤呼吸道管理：本組病例男性患者2例，均有吸煙史，全麻后，呼吸道分泌物多，加之胃管刺激咽喉部，常出現(xiàn)咽喉干燥、疼痛、痰液粘稠不易咳出。建立翻身卡，協(xié)助拍背、咳痰，術(shù)后常規(guī)超聲霧化2次/日，一般持續(xù)至術(shù)后5天。⑥營養(yǎng)支持與活動術(shù)后良好的營養(yǎng)支持能促進(jìn)手術(shù)切口和吻合的愈合[4]，減少術(shù)后胰瘺、膽瘺的發(fā)生。飲食在疾病術(shù)后活動循序漸進(jìn)，早期床上活動，術(shù)后10天左右可在床周圍活動。⑦預(yù)防褥瘡：加強(qiáng)健康宣教，使患者認(rèn)識到床上適當(dāng)活動的重要性，保持床單清潔、干燥、平整，患者骨突出部位墊棉墊，并定時按摩，翻身2小時1次，必要時加強(qiáng)翻身次數(shù)。

參考文獻(xiàn)

1 黃志強(qiáng)，主編.外科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：1109-1120.

2 錢禮.現(xiàn)代普通外科Em3.杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1993：432.

3 岳靜，張文俊.生長激素與生長抑素聯(lián)用治療重癥急性胰腺炎的療效觀察.胰腺病學(xué)，2004，4（4）：222-230.

4 鄔麗瓊，繆小萍.感染性心內(nèi)膜炎外科治療及護(hù)理[J].云南醫(yī)藥，2004，25（3）：202-204.