張險(xiǎn)峰 萬思源

【摘 要】目的：探討大面積燒傷后下肢深靜脈血栓形成的致病因素、診斷及溶栓治療效果。方法：用尿激酶溶栓，低分子量肝素抗凝，低分子右旋糖酐祛聚療法。結(jié)果：綜合治療，大部分深靜脈血栓部分或全部再通，下肢腫脹，疼痛基本消失，療效良好，效果滿意。結(jié)論：早發(fā)現(xiàn)、早溶栓，治療效果較好，同時(shí)做好危重病人深靜脈血栓早期的預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】燒傷；深靜脈；血栓形成；超聲診斷；溶栓治療

近10年來在我院收治的燒傷患者中，并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的病例有所增加?，F(xiàn)將我院2002年至2012年間燒傷并發(fā)下肢深靜脈血栓形成18例病人的診治體會(huì)進(jìn)行如下總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 本組燒傷患者共18例，均為2002年至2012年間的住院患者，其中男性12例，女性6例，年齡30～50歲，燒傷面積50%～95%，燒傷深度為Ⅱ-Ⅲ度，其中瓦斯火焰燒傷8例，汽油火焰燒傷5例，熱蒸汽燙傷2例，熱水泥灰燙傷2例，電弧火焰燒傷1例。均在傷后2～48小時(shí)入院，下肢深靜脈血栓形成平均時(shí)間為傷后 29.13±8.76天。

1.2 大面積燒傷病人入院后，經(jīng)補(bǔ)液復(fù)蘇、抗感染、器官功能維護(hù)、支持、創(chuàng)面處理等治療，同時(shí)進(jìn)行翻身床護(hù)理，定期加強(qiáng)翻身治療，均在傷后3～5天行四肢切削痂，自體微粒皮移植，同種異體皮或DR脫細(xì)胞異種皮覆蓋術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)換藥，均行股靜脈深靜脈置管，行抗感染、靜脈高營養(yǎng)支持治療。平均時(shí)間在傷后 29.13±8.76天，患者多出現(xiàn)一側(cè)下肢肢體明顯腫脹，疼痛，且進(jìn)行性加重。

2 診斷

（1）臨床癥狀和體征：患肢腫脹明顯，呈凹陷性水腫、疼痛、皮溫高，部分病人伴有反復(fù)高熱，淺靜脈怒張，腓腸肌擠壓征（+），股三角區(qū)壓痛；（2）彩色多普勒超聲檢查[4]：患肢股靜脈的管腔 內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲，全部占據(jù)血管腔，管腔明顯增寬。探頭加壓后，靜脈管腔不能被壓癟，深吸氣時(shí)靜脈管腔變化不明顯，靜脈搏動(dòng)消失。本法無創(chuàng)性，可以確定栓塞部位，栓塞程度，管腔狹窄，可反復(fù)檢查，方便、有效；（3）下肢靜脈造影：分上行性和下行性靜脈造影術(shù)，前者顯示淺靜脈由下而上充盈，檢查下肢靜脈有無阻塞，后者檢查靜脈瓣膜功能。（4）磁共振靜脈顯像。

3 治療

3.1 一般治療：①臥床休息，抬高患肢，避免活動(dòng)和用力排便，以免引起血栓脫落引起肺動(dòng)脈栓塞等危及患者生命。抬高患肢約30厘米，使下肢高于心臟平面。②應(yīng)用彈力繃帶：應(yīng)用自粘繃帶，改善靜脈回流，減輕水腫。

3.2 溶栓療法：常用藥物有東菱迪芙等。首劑給予東菱迪芙10BU，以后隔日一次給予5BU，應(yīng)用時(shí)間約2周，使用時(shí)將東菱迪芙溶于500毫升生理鹽水，靜脈點(diǎn)滴1小時(shí)以上。

3.3 抗凝治療：抗凝、祛聚、防血栓擴(kuò)展。常作為溶栓療法與手術(shù)取栓術(shù)的后續(xù)治療。臨床常用的有低分子右旋糖酐，低分子肝素鈉等。可應(yīng)用低分子肝素鈉每次0.4-0.6ml（4250-6400 IUaXa），每日2次皮下給藥，低分子右旋糖酐500ml 靜脈滴注，每日一次，通常療程為10天。

3.4 抗感染治療：如為感染性栓子，要根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素加強(qiáng)抗感染治療至體溫正常平穩(wěn)。

3.5 手術(shù)療法：應(yīng)用靜脈血栓取除術(shù)或考慮放置濾器。

4 結(jié)果

本組確診后即行上述方法治療，大部分深靜脈血栓部分或全部再通，下肢腫脹，疼痛基本消失，療效良好。

5 討論

5.1 深靜脈血栓形成（Deep Vein Thrombosis， DVT）常見于下肢，特別是左下肢。導(dǎo)致深靜脈血栓形成的三大致病因素為：血管內(nèi)膜損傷，血流速度緩慢及血液凝固性增加。下肢深靜脈血栓形成，可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位。由于左髂總靜脈受到右髂總動(dòng)脈跨越時(shí)擠壓，左下肢容易發(fā)生靜脈血栓，發(fā)生于左側(cè)者比右側(cè)多2～3倍。臨床有小腿肌肉靜脈叢血栓形成的周圍型和髂股靜脈血栓形成的中央型，二者均可通過順行繁衍或逆行擴(kuò)展，累及整個(gè)肢體者，形成臨床最為常見的混合型。

5.2 大面積燒傷并發(fā)深靜脈血栓主要由導(dǎo)管、藥物對靜脈壁的刺激和損傷引起，與嚴(yán)重?zé)齻笤缙谘簼饪s、瘀滯，同時(shí)特大面積燒傷病人長期臥于翻身床，雙下肢活動(dòng)減少，燒傷后患者長期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，治療中需多次靜脈穿刺及留置插管[1]，輸入靜脈高營養(yǎng)支持藥物，感染等增加了靜脈血栓形成的可能。大面積燒傷，手術(shù)創(chuàng)傷均可以造成血液高凝狀態(tài)，是發(fā)生燒傷病人合并下肢深靜脈血栓形成的重要原因。因此，燒傷患者的下肢深靜脈血栓的形成是多因素存在并互相作用的結(jié)果。

5.3 積極預(yù)防 針對燒傷病人下肢深靜脈血栓形成的病因應(yīng)積極做好預(yù)防工作。大面積燒傷早期進(jìn)行良好的容量復(fù)蘇，防止血液高凝狀態(tài)。大面積燒傷以及大手術(shù)后，宜早行功能鍛煉，縮短臥床時(shí)間，增加肢體活動(dòng)，防止血流緩慢及血液淤積[2]。雖然燒傷后患者長期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，但也應(yīng)該盡量減少靜脈高營養(yǎng)支持的時(shí)間，增加腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充。治療中應(yīng)避免多次靜脈穿刺及留置插管，減少血管內(nèi)膜損傷的幾率。預(yù)防性的應(yīng)用低分子肝素鈉，對減少下肢深靜脈血栓形成起到了一定的作用。

5.4 深靜脈穿刺應(yīng)該嚴(yán)格無菌操作，靜脈留置導(dǎo)管時(shí)間不宜過長，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)不要超過2周，如患者有不明原因持續(xù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，要考慮深靜脈導(dǎo)管處感染[3]，盡早作靜脈導(dǎo)管處，拔管時(shí)常規(guī)作插管管尖細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)或者血培養(yǎng)。要排除細(xì)菌性血栓的可能。

5.5 一旦發(fā)生深靜脈血栓，應(yīng)行抗凝治療，必要時(shí)行下腔靜脈過濾器置入術(shù)以防止肺栓塞，或行手術(shù)取出血栓?？梢妼τ诖竺娣e燒傷患者的治療不應(yīng)僅以封閉創(chuàng)面為目的，還應(yīng)積極防治并發(fā)癥、注重功能鍛煉及體能恢復(fù)，最大限度提高患者治愈后的生存能力及生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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