周貴紅

2010年陸良縣疾控中心按照衛(wèi)生部要求開展初治涂陰肺結(jié)核患者免費(fèi)治療。但實(shí)施過程中，疾控中心檢查設(shè)備差，不能開展CT、纖維支氣管鏡、病理檢查等技術(shù)，防癆醫(yī)師診斷初治涂陰肺結(jié)核患者難度大。同年陸良縣疾控中心診斷初治涂陰肺結(jié)核患者30例，出現(xiàn)2例肺癌誤診為涂陰肺結(jié)核患者，分析其誤診原因，以便今后提高診斷水平，達(dá)到早轉(zhuǎn)早診，提高肺癌患者的生存期和生存質(zhì)量。2例患者的臨床資料及誤診分析報(bào)告如下。

病歷資料

例1：患者，女，29歲，漢族，農(nóng)民。因咳嗽、咯血15天，2010年3月31日推薦到縣疾控中心門診。半月前患者出現(xiàn)咳嗽，咯少量血，自服抗炎止咳藥，癥狀未見好轉(zhuǎn)。同年3月21日，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所診斷急性支氣管炎，給予每天靜滴先鋒霉素針3g，治療7天，病情未見好轉(zhuǎn)，村醫(yī)考慮疑似肺結(jié)核，推薦前來就診?；颊呔窈茫秤?，睡眠好，大小便正常。平素身體健康，無結(jié)核病史。體格檢查：一般狀況好，體重50kg，結(jié)膜及皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺未見異常。腹部平軟，肝、脾未觸及。脊柱、四肢正常。生理反射存在，病理反射未引出。X線胸片檢查示右肺鎖骨下可見一類圓形陰影，大小0.8cm×0.8cm，密度均勻，邊緣模糊，報(bào)告Ⅲ上/（-）。痰涂片鏡檢結(jié)果：抗酸桿菌陰性。PPD-C試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。4月3日，防癆醫(yī)師臨床診斷為初治涂陰肺結(jié)核。治療方案：2H3R3Z3E3/4H3R3。6月4日，規(guī)律抗癆治療2個(gè)月末，患者前來復(fù)查?；颊呷钥人?、咯少量血，出現(xiàn)胸痛，無發(fā)熱、氣促。痰涂片鏡檢結(jié)果：抗酸桿菌陰性。X線胸片檢查見右肺鎖骨下區(qū)病灶明顯擴(kuò)大約1.5cm×1.5cm類圓形陰影，邊緣模糊，密度均勻，其周圍無散在點(diǎn)片狀陰影。防癆醫(yī)師考慮周圍型肺癌，決定立即停止抗結(jié)核治療，轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院。6月15日，綜合醫(yī)院在CT定位下經(jīng)胸壁穿刺達(dá)右肺病變，取小塊病灶組織送病理檢查。病理報(bào)告為右肺腺癌。

例2：患者，男，74歲，漢族，退休干部。1天前患者到縣中醫(yī)院體檢，X線胸片報(bào)告Ⅲ上/（-），2010年12月1日轉(zhuǎn)診到縣疾控中心門診?；颊呔窈?，食欲好，睡眠好，大小便正常。平素身體健康，無結(jié)核病史。體格檢查：一般狀況好，體重58kg，結(jié)膜及皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺未見異常。腹部平軟，肝、脾未觸及。脊柱、四肢正常。生理反射存在，病理反射未引出。X線胸片檢查示右側(cè)第二前肋近肋軟骨處見一梭形密度增高影，長約1.5cm，邊緣模糊，密度均勻。痰涂片鏡檢結(jié)果：抗酸桿菌陰性。PPD-C試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)伴有局部水皰。12月4日，防癆醫(yī)師臨床診斷為初治涂陰肺結(jié)核。治療方案：2H3R3Z3E3/4H3R3。2011年2月4日，規(guī)律抗癆治療2個(gè)月末，患者前來復(fù)查?；颊邿o癥狀，服藥無不良反應(yīng)。痰涂片鏡檢結(jié)果：抗酸桿菌陰性，改為繼續(xù)期治療。5月4日，規(guī)律抗癆治療5月末，患者又來復(fù)查?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽、咳痰、乏力、氣促，明顯消瘦。痰涂片鏡檢結(jié)果：抗酸桿菌陰性。X線胸片檢查可見整個(gè)右肺呈彌漫性片狀陰影，密度均勻，邊緣模糊。防癆醫(yī)師考慮肺癌，轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院。5月10日，綜合醫(yī)院經(jīng)纖維支氣管鏡達(dá)右肺病變，取小塊病灶組織送病理檢查。病理報(bào)告為右肺鱗癌。

討 論

總結(jié)2例誤診病例，發(fā)現(xiàn)誤診原因主要是臨床表現(xiàn)相似而X線胸片表現(xiàn)不典型。這也是肺癌與肺結(jié)核不易區(qū)分的重要原因。病例1患者女性，出現(xiàn)咳嗽、咯血15天與肺結(jié)核癥狀十分相似，其X線胸片上的病灶部位在右肺鎖骨下區(qū)與肺結(jié)核病好發(fā)部位一致，加上該患者PPD-C試驗(yàn)強(qiáng)陽性，故誤診為肺結(jié)核。病例2患者男性，初診時(shí)缺乏肺癌典型的癥狀，無刺激性咳嗽、咯血、胸痛，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，胸片上的病灶邊緣也未顯示肺癌的典型征象，未見分葉狀、毛刺狀、胸膜凹陷征陰影，PPD-C患者試驗(yàn)強(qiáng)陽性伴有局部水皰，這些均是導(dǎo)致誤診為肺結(jié)核的因素。但如果細(xì)致分析2例誤診患者的胸片，他們的胸部影像學(xué)檢查均未顯示與活動(dòng)肺結(jié)核相符的病變?；顒?dòng)性肺結(jié)核的X線胸片特點(diǎn)：①肺結(jié)核早期病變多局限于一側(cè)或兩側(cè)肺尖區(qū)及鎖骨下區(qū)。其次為兩下葉背段。下葉外后基底段也常發(fā)生；②病灶呈片狀或云絮狀陰影，邊緣模糊，密度不均；③在病灶惡化、進(jìn)展中，常伴有蠧蝕樣空洞、薄壁空洞、干酪厚壁空洞、纖維厚壁空洞；④動(dòng)態(tài)觀察中，病灶進(jìn)展吸收均較緩慢，短期內(nèi)復(fù)查胸片相比常無明顯變化；⑤排菌或咯血患者常引起同側(cè)下葉或?qū)?cè)下肺野形成支氣管播散灶[1]。2例患者的胸片病灶部位均在鎖骨下區(qū)只符合活動(dòng)性肺結(jié)核的X線特點(diǎn)，與其他4點(diǎn)不符合，應(yīng)轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院進(jìn)一步做CT檢查和或纖維支管鏡檢查及組織病理學(xué)檢查，提高鑒別診斷，從而也減少誤診。

肺癌的X線表現(xiàn)多樣與肺結(jié)核有許多相似處，二者相互誤診在臨床上經(jīng)常發(fā)生。但兩者的治療和預(yù)后卻截然不同，而肺癌的早期診斷仍是目前改善肺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。病例1患者誤診2個(gè)月，被綜合醫(yī)院確診為右肺周圍型肺癌，給予手術(shù)治療，患者恢復(fù)良好。病例2患者誤診5個(gè)月，被綜合醫(yī)院確診為右肺鱗癌，給予手術(shù)和化療治療無效，患者已死亡。所以防癆醫(yī)師必須加強(qiáng)自身的醫(yī)療技術(shù)水平，在工作中才能夠提高二者的鑒別診斷能力，對于X線胸片難以鑒別的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)（SPN）陰影，多為偶然發(fā)現(xiàn)，在影像上的定性診斷多困難。其中惡心結(jié)節(jié)33%，炎性肉芽腫54%，錯(cuò)構(gòu)瘤6%，孤立肺轉(zhuǎn)移5%，支氣管腺瘤2%。影像診斷的目的就是鑒別SPN的良惡性，從而使惡性結(jié)節(jié)盡快手術(shù)切除，良性結(jié)節(jié)免于手術(shù)。目前比較公認(rèn)的采用X線攝片或CT判定良性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)中央致密的、同心的和（或）爆米花狀的鈣化[2]；②結(jié)節(jié)穩(wěn)定（兩年或更長時(shí)間，結(jié)節(jié)無增大）。除上述兩個(gè)重要特點(diǎn)外，采用高分辨CT掃描結(jié)合增強(qiáng)掃描，可對大部分SPN進(jìn)行定性診斷。但仍有不少病例僅僅從形態(tài)和密度上是難以其性質(zhì)的，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及纖支鏡等檢查，可使80%～90%的肺癌患者得到確診。

參考文獻(xiàn)

1 謝惠安，陽國太，林善梓，等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：212.

2 盧光明，許健，陳君坤，等.CT讀片指南[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2006：237.