閔杰等

因腹腔鏡手術(shù)損傷小、恢復(fù)快、腹部無明顯瘢痕的優(yōu)點(diǎn)。深受患者的青睞，而廣泛應(yīng)用于臨床。2008年1月～2011年1月采用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠患者60例，報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者60例，年齡22～40歲，未育32例，產(chǎn)1次24例，產(chǎn)2次2例，有腹部手術(shù)史2例，所有患者均有停經(jīng)史，部分有腹痛及陰道流血，停經(jīng)時(shí)間35～65天，陰道流血1～15天，下腹痛2小時(shí)～10天，術(shù)前尿HCG陽性，超聲檢查宮外有或無不規(guī)則混合性包塊，盆腔積液，后穹隆穿刺抽出不凝血，診斷異位妊娠。選用2003年1月～2007年1月收治年齡、病情等與本組相似的58例異位妊娠開腹手術(shù)患者資料對比分析。

方法：腹腔鏡手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，于臍孔上緣弧形切開皮膚1cm左右，于臍孔行第1戳卡穿刺，置入腹腔鏡，觀察盆腔情況，然后鏡下指引分別于左右髂嵴至臍連線中外1/3交界處避開血管行第2、3戳卡穿刺，置手術(shù)器械進(jìn)行操作，術(shù)畢盡量排出腹腔二氧化碳后，留置導(dǎo)尿管6小時(shí)，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素2～3天，術(shù)后3～4天出院，門診隨訪血、尿HCG至正常。鏡下手術(shù)方法：①輸卵管切除術(shù)：自傘端開始用雙極電凝鉗夾、電凝輸卵管系膜，然后逐步剪斷系膜直至輸卵管宮角部，切除患側(cè)輸卵管。②輸卵管開窗術(shù)：在輸卵管妊娠部輸卵管系膜對側(cè)膨大處電凝后切開輸卵管1～1.5cm，用沖洗吸引管水沖輸卵管管壁，利用水壓將絨毛及血塊與管壁分離，抓鉗輕輕取出標(biāo)本，輸卵管切口出血點(diǎn)雙極電凝止血，不予縫合。輸卵管切口可自動(dòng)對合并愈合。③輸卵管妊娠擠出術(shù)：輸卵管傘端妊娠者，將妊娠組織及血凝塊抓鉗輕輕取出。

觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后排氣時(shí)間，住院天數(shù)，抗生素應(yīng)用。

結(jié) 果

60例均為腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，所有病例均病理證實(shí)為異位妊娠。其中行輸卵管切除術(shù)30例，輸卵管開窗術(shù)24例，輸卵管妊娠擠出6例。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)及抗生素應(yīng)用，均低于對照組開腹手術(shù)，見表1。

本組患者術(shù)后恢復(fù)良好，疼痛輕，術(shù)后6小時(shí)取尿管后均能下床活動(dòng)，并進(jìn)普食；術(shù)后應(yīng)用抗生素2～3天，術(shù)后3～4天出院，無1例持續(xù)異位妊娠發(fā)生。由于隨訪時(shí)間短，妊娠者只有6例。

討 論

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，近二十年來異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢。由于血尿HCG及高分辨B超的應(yīng)用，異位妊娠未破裂型的早期診斷率已較高，為保守手術(shù)提供了基礎(chǔ)。隨著腹腔鏡和手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠安全，簡便，創(chuàng)傷小，對盆腔干擾小，恢復(fù)快，有利增加患者生育力等優(yōu)點(diǎn)得到體現(xiàn)。

對腹腔鏡下輸卵管妊娠的手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者是否有生育要求，輸卵管妊娠的部位，是否破裂以及對側(cè)輸卵管的情況，采取相應(yīng)的根治性手術(shù)或保守性手術(shù)。我們對于有生育要求，輸卵管妊娠未破裂和流產(chǎn)型，輸卵管妊娠破裂型破口小，包塊<4cm且流血不多者，生命體征穩(wěn)定者行保守性手術(shù)。保守性手術(shù)的危險(xiǎn)之一是持續(xù)異位妊娠的發(fā)生。持續(xù)異位妊娠的發(fā)生與手術(shù)技巧有關(guān)。對于保守性手術(shù)應(yīng)做到術(shù)中動(dòng)作輕柔，于輸卵管系膜對側(cè)妊娠最突出部分或原破口處切開輸卵管1～2cm，使輸卵管腔內(nèi)的妊娠物和凝血塊自管壁剝離，自切口擠出，易于完整鉗取妊娠組織，出血少，出血點(diǎn)雙極電凝止血，盡量少搔抓輸卵管腔，多數(shù)成功；若止血困難，過度電凝止血，輸卵管破壞嚴(yán)重者改行輸卵管切除術(shù)。對于無生育要求者或保守性手術(shù)失敗者行根治性手術(shù)，該手術(shù)時(shí)盡量靠輸卵管凝切輸卵管系膜，減少對卵巢血供的影響，切除輸卵管盡量靠近宮角，避免以后同側(cè)重復(fù)輸卵管間質(zhì)妊娠的發(fā)生。