楊忠利等

摘 要 目的：比較研究鎖骨鉤鋼板與常規(guī)克氏針鋼絲張力帶方法治療肩鎖關(guān)節(jié)全脫位或鎖骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法：將70例肩鎖關(guān)節(jié)全脫位或鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者分成兩組，分別行鎖骨鉤鋼板與克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定治療，分析其臨床效果及其并發(fā)癥。結(jié)果：鎖骨鉤鋼板治療組在并發(fā)癥發(fā)生率及治療效果上明顯優(yōu)于鋼絲張力帶治療組，并發(fā)癥發(fā)生率分別為12%、28.5%，優(yōu)良率分別為：88%、71%，P<0.05。結(jié)論：鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖關(guān)節(jié)全脫位或鎖骨遠(yuǎn)端骨折的一種創(chuàng)新、優(yōu)異的值得推薦的方法。

關(guān)鍵詞 鎖骨鉤鋼板 鋼絲張力帶 肩鎖關(guān)節(jié)全脫位 鎖骨遠(yuǎn)端骨折 療效評(píng)價(jià)

目前對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)全脫位或鎖骨遠(yuǎn)端骨折治療方法很多，2001年1月～2012年4月使用克氏針鋼絲張力帶與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)全脫位患者70例，總結(jié)了臨床效療，并作了比較研究，現(xiàn)就其結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2001年1月～2012年4月收治鎖骨遠(yuǎn)端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)全脫位患者70例。肩鎖關(guān)節(jié)脫位全為Tossy Ⅲ型，鎖骨遠(yuǎn)端骨折全為Neerr Ⅱ型病例。其中早期張力帶固定組（2001年1月～2010年1月）45例：本組男30例，女15例，平均年齡31.5歲。本組均行克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定。后期鎖骨鉤鋼板固定組（2010年1月～2012年4月）25例，男16例，女9例，平均年齡30.5歲。其中4例為張力帶固定失敗，骨折再移位或再脫位后再次手術(shù)；1例為兩次張力帶失敗后再次手術(shù)；2例為陳舊性全脫位，均無合并血管及神經(jīng)損傷，本組均行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定。

固定材料：克氏針鋼絲張力帶組用1.8mm不銹鋼克氏針及各種型號(hào)的AO鋼絲。鎖骨鉤鋼板組用鈦合金鉤狀鋼板，長度6孔或7孔，分左右型（圖1）

手術(shù)方法：①克氏針鋼絲張力帶固定手術(shù)方法：患者仰臥位，傷側(cè)肩部墊高，切口自肩峰外緣經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)至鎖骨外側(cè)段，肩鎖關(guān)節(jié)脫位者必要時(shí)可弧行延伸至喙突下。顯露骨折或脫位后，對(duì)鎖骨外側(cè)端骨折，將骨折復(fù)位滿意后，取粗細(xì)合適之克氏針，自肩峰外側(cè)緣由外下向內(nèi)上鉆入，貫穿肩鎖關(guān)節(jié)和骨折線后，于距骨折線約2cm之近段鎖骨后上緣鉆出。對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位者，應(yīng)先仔細(xì)解剖出肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，分別將兩韌帶各用7號(hào)絲線縫合3～4針，暫不打結(jié)。將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，應(yīng)使其鎖骨端略低于肩峰端，依上法鉆入克氏針，盡量使克氏針穿過肩鎖關(guān)節(jié)中央，由鎖骨遠(yuǎn)端后上緣鉆出。取AO鋼絲繞過克氏針兩端，呈“8”字型交叉經(jīng)過骨折線和肩鎖關(guān)節(jié)上面，收緊后于肩峰后上緣打結(jié)。克氏針兩端折彎埋于皮下。這時(shí)再將縫合肩鎖韌帶和喙鎖韌帶之縫線收緊打結(jié)，并仔細(xì)修補(bǔ)肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織。再將斜方肌和三角肌的邊緣在鎖骨和肩峰作褥式修復(fù)，分層縫合。術(shù)后三角巾懸吊患肢，視內(nèi)固定穩(wěn)固情況指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。②鉤狀鋼板固定手術(shù)方法：患者仰臥位，患側(cè)肩胛部墊板，于鎖骨外1/3上方放置鋼板，鋼板的鉤緊貼肩峰的骨膜插至肩峰下，將患肢稍外展，使肩鎖關(guān)節(jié)或骨折端完全復(fù)位，于鎖骨上鉆5～6個(gè)孔用螺絲釘將鋼板固定于鎖骨上，另外鋼板上有一側(cè)孔，可用1枚螺絲釘固定到喙突上，增強(qiáng)穩(wěn)定性（圖2右）。然后按克氏針鋼絲張力帶手術(shù)同樣的方法修復(fù)軟組織，術(shù)后不需要外固定，3天后即行肩部外展、上舉功能鍛煉。手術(shù)前后典型X線片見（圖2、3）。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：肩部外觀正常，無畸形，活動(dòng)無痛及壓痛，恢復(fù)受傷以前的工作，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙正常，無融合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎征象。②良：肩部外觀正常，無明顯畸形，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無障礙，勞累后有不適或輕微疼痛，X線片示關(guān)節(jié)間隙正常，無明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎征象。③中：鎖骨肩峰端稍向上突起，壓痛，肩關(guān)節(jié)上舉受限，疼痛，X線片示關(guān)節(jié)面不平整，稍模糊。④差：肩部外觀明顯畸形，活動(dòng)受限，疼痛較重，X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄，模糊，呈創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變。

結(jié) 果

克氏針鋼絲張力帶組45例，隨訪6～18個(gè)月，平均9.2個(gè)月，鉤狀鋼板組25例，隨訪6～20個(gè)月，平均10個(gè)月。比較兩組患者的手術(shù)效果，包括各種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，作t檢驗(yàn)。結(jié)果張力帶固定組并發(fā)癥多且復(fù)雜，大多為多種并發(fā)癥同時(shí)發(fā)生，與鉤鋼板組存在明顯差異，P<0.05。兩組并發(fā)癥及療效比較，見表1、2。

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位（包括陳舊性脫位）多由外力自肩上部向下沖擊肩峰部或跌倒時(shí)肩部著地引起，可分為全脫位與半脫位[1]，Tossy等分為Tossy Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[2]，肩鎖關(guān)節(jié)全脫位相當(dāng)于Tossy Ⅲ型。鎖骨遠(yuǎn)端骨折常為直接暴力引起，Neer Ⅱ型不穩(wěn)定骨折表現(xiàn)肩峰骨折并喙鎖韌帶斷裂引起的肩鎖關(guān)節(jié)全脫位，Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，該類骨折的移位形式與肩鎖關(guān)節(jié)全脫位類似。肩峰及遠(yuǎn)端鎖骨骨折塊受前臂重力作用向下移位，而近端鎖骨則由于受胸鎖乳突肌、頸闊肌及斜方肌的牽拉向上移位。兩者治療上目前多主張手術(shù)復(fù)位固定及修復(fù)斷裂的韌帶促進(jìn)早期愈合。常規(guī)手術(shù)方法多種多樣，主要有克氏針張力帶、張力鋼絲帶、鎖骨鉤鋼板等方法。早期最常用的方法為克氏針張力帶內(nèi)固定，近幾年由于內(nèi)固定材料發(fā)展迅速，鎖骨鉤鋼板的應(yīng)用較普及。

張力帶原理是用工程原理將有偏中心負(fù)荷的骨的凸側(cè)的張力轉(zhuǎn)化為壓力，這種壓力持續(xù)向下壓迫鎖骨的張力，消除骨折和脫位斷端的剪力，使其始終保持密切地結(jié)合。而收緊的鋼絲限制了克氏針的移動(dòng)，從而防止了克氏針?biāo)蓜?dòng)退出的發(fā)生。屬于肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位固定的靜力學(xué)重建方法[3]，由于肩鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，上肢的活動(dòng)必然引起肩鎖部內(nèi)固定克氏針的微動(dòng)，長時(shí)間的應(yīng)力作用于肩鎖部必然會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定克氏針的松脫。由于存在該缺點(diǎn)，本組治療優(yōu)良率71%，本組并發(fā)癥多且較復(fù)雜，大多為多種并發(fā)癥同時(shí)發(fā)生?？偨Y(jié)其發(fā)生率28.5%。主要為肩峰骨折、內(nèi)固定松脫、疼痛性關(guān)節(jié)炎。其中內(nèi)固定早期松脫12例（26.7%），肩峰骨折7例（15.6%），多發(fā)生于年輕體壯肌肉發(fā)達(dá)者。肩峰骨折考慮由于兩方面原因造成的：①由于肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉時(shí)鎖骨產(chǎn)生一個(gè)巨大的向上分離應(yīng)力，患者肌肉發(fā)達(dá)，胸鎖乳突肌、頸闊肌及斜方肌肌力強(qiáng)大，而剛修復(fù)的喙鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊又不足以分擔(dān)負(fù)荷，巨大的應(yīng)力集中在克氏針與肩峰接觸的界面上，因而易造成骨折；②手術(shù)操作過程中穿入肩峰的克氏針未能遵循低位進(jìn)針的原則，進(jìn)針的位置較表淺，使支撐在克氏針上方的骨質(zhì)過薄，在肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉時(shí)，故容易引起骨折。由于肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)應(yīng)力作用于骨折端而出現(xiàn)骨折不愈合，本組有2例（6.7%）。另外，本組有9例出現(xiàn)不同程度的疼痛，考慮由于克氏針穿入時(shí)損傷關(guān)節(jié)面軟骨盤，以及因術(shù)后長時(shí)間制動(dòng)肩鎖關(guān)節(jié)退變而出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎所致。此外，還有一系列的并發(fā)癥，如由于內(nèi)固定松脫后引起一系列的不適，如局部有異物感、肩關(guān)節(jié)外展時(shí)出現(xiàn)大結(jié)節(jié)與克氏針相撞擊等等。

鎖骨鉤鋼板是根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的一種新型內(nèi)固定器械，考慮到肩鎖關(guān)節(jié)向上分離的瞬間負(fù)荷及疲勞負(fù)荷比較大，選用鈦合金作為材料。它通過固定在鎖骨上的鋼板和穿越肩峰下的鉤，有效地限制了肩鎖關(guān)節(jié)在水平、垂直、旋轉(zhuǎn)三個(gè)方向的移動(dòng)，但只是維持一種相對(duì)的固定，與克氏針鋼絲張力帶將關(guān)節(jié)作絕對(duì)的剛性固定不同，它屬于肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位固定的動(dòng)力學(xué)重建方法。它允許鋼板的鉤在肩峰下作輕微的滑動(dòng)，這樣既有利于關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊及韌帶在微動(dòng)的內(nèi)環(huán)境下修復(fù)，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時(shí)又能保留關(guān)節(jié)的功能，減少關(guān)節(jié)的疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，有助于早期的功能恢復(fù)。故在臨床上其并發(fā)癥明顯較張力帶組少。本組有效隨訪25例，術(shù)后優(yōu)良率88%，明顯高于克氏針鋼絲張力帶組71%（P<0.05）。由于鋼板的鉤置于肩峰下，沒有損傷肩峰的骨質(zhì)，和其自身堅(jiān)硬的鈦合金結(jié)構(gòu)，無1例出現(xiàn)肩峰骨折及內(nèi)固定松脫、骨折不愈合。而且該內(nèi)固定不介入關(guān)節(jié)面，沒有損傷肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤，使關(guān)節(jié)軟骨完整對(duì)合，只有1例陳舊性脫位患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變。本組有3例患者感覺肩鎖部有異常突起，影響外觀，其中有1例患者傷口愈合不良，通過分析該3例患者均較瘦小，皮下脂肪較薄，肩鎖部處“皮包骨”，且由于鋼板較厚，固定后鋼板壓迫局部皮膚所致。通過兩組的療效對(duì)比，鎖骨鉤鋼板與克氏針鋼絲張力帶比較，在肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上，前者優(yōu)良率較高，且并發(fā)癥明顯減少。鎖骨鉤鋼板較張力帶具有明顯的優(yōu)越性。但該鋼板的費(fèi)用較高，限制了其廣泛使用，目前仍只能用于經(jīng)濟(jì)條件較好的患者。

另外，鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)全脫位或鎖骨遠(yuǎn)端骨折，由于牢固的內(nèi)固定，患者可以行早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，省去復(fù)雜的制動(dòng)，減少關(guān)節(jié)不穩(wěn)的時(shí)間。Henkelt等報(bào)道鎖骨鉤鋼板治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位89.5%患者完全恢復(fù)正常工作生活，常規(guī)手術(shù)后需2～3周的制動(dòng)，鎖骨鉤鋼板固定無需制動(dòng)，術(shù)后0～3天恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)，對(duì)減少三角肌萎縮，增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度起重要作用。

總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折、Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，肌肉發(fā)達(dá)、體力勞動(dòng)，以及其他手術(shù)方法失敗的病例，盡量使用鎖骨鉤鋼板固定，而對(duì)于體格瘦小，肌力較弱，經(jīng)濟(jì)條件較差，可以適當(dāng)考慮使用克氏針張力帶內(nèi)固定。

參考文獻(xiàn)

1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，12（6）：1919-1920.

2 Tossy JD，Newton CM，Sipmond HD.Acromioclavicular separations：useful and practical clarification for treatment[J].Clin orthop，1963，28：111-119.

3 Monig SP，Burgerl，et al.Treat ment of complete acromioclavicular dislocation：present indications and surgical technique with biodegradable cords[J].[German].International.Journal of Sports Medicine，1999，11，20（8）：560-562.