韋繼明

關(guān)鍵詞 小腦幕腦膜瘤 治療進展

小腦幕腦膜瘤起源于顱內(nèi)腦膜瘤，是顱內(nèi)比較少見的腫瘤[1]，占顱內(nèi)腦膜瘤的2%～9%，中年女性多見。早期小腦幕腦膜瘤患者無明顯臨床癥狀，不能及時發(fā)現(xiàn)，只有腫瘤體積較大時（直徑≥30mm）才出現(xiàn)腦功能障礙，待到發(fā)現(xiàn)時腫瘤一般已經(jīng)較大，周圍重要神經(jīng)血管豐富，手術(shù)切除小腦幕腦膜瘤的難度大。小腦幕腦膜瘤的診斷主要依靠影像學(xué)。目前影像學(xué)檢查中仍以CT和MRI為主要手段提供腫瘤的定位和確診。CT平掃腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)多呈略高密度，少數(shù)為等密度；增強后多呈明顯均勻高信號。MRI平掃腫瘤表現(xiàn)T1低信號、T2高信號影。強化T1加權(quán)像顯示腫瘤多數(shù)明顯強化，并且伴有腫瘤基底硬膜線性強化，可以幫助小腦幕腦膜瘤診斷。根據(jù)腫瘤分類選擇手術(shù)入路是手術(shù)成功的關(guān)鍵。大多數(shù)腫瘤能夠全切除，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較高。

分 類

小腦幕腦膜瘤的分類法很多，應(yīng)用較為廣泛的分類法是Yasargil分類：外側(cè)切跡、中央切跡、巖骨旁、直竇、竇匯、橫竇、橫竇乙狀竇交界。國內(nèi)多采用王忠誠提出的幕上、幕下、啞鈴型的分法，該分類法較為簡單實用，易于選擇手術(shù)入路。

手術(shù)治療

小腦幕腦膜瘤治療以手術(shù)切除為主，手術(shù)全切除率較高（71%～92%）[2]。隨著影像學(xué)和顯微神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展，手術(shù)死亡率由原來的15%以上已經(jīng)降到現(xiàn)在的10%以下，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率189%～77%。

小腦幕腦膜瘤手術(shù)切除首先選擇好手術(shù)入路是切除手術(shù)的關(guān)鍵所在[3]。手術(shù)入路其選擇取決于腫瘤的大小和腫瘤基底部所在小腦幕上的位置。入路要求能充分顯露腫瘤，處理好靜脈竇?，F(xiàn)按王忠誠分類法進行手術(shù)入路選擇常用有以下有幾種：①幕上型腫瘤，多采用枕下幕上入路，全切除率達到了100%，術(shù)后恢復(fù)滿意。枕下幕上入路，主要注意小心牽拉枕葉，盡量從單側(cè)入路，防止皮質(zhì)盲的發(fā)生。對于雙側(cè)腫瘤，可以從一側(cè)入路并切開大腦鐮，將對側(cè)腫瘤掏空后再去其包膜，減小腦組織損傷。②幕下型腫瘤：多采用幕下小腦上入路，該入路利用了小腦與幕的自然間隙，腦組織損傷小，手術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。該入路特點是可以直達腫瘤，不需要過多探查，同時腫瘤位于深靜脈之下，減少了深靜脈損傷。腫瘤切除后，應(yīng)嚴(yán)密縫合切口，有時引發(fā)頑固性發(fā)燒和顱內(nèi)反復(fù)感染。③啞鈴型腦膜瘤：多采用幕上下聯(lián)合入路，通常采用幕上和幕下開骨窗做法，這種入路有一定的優(yōu)勢，它可以提供更好的視野，便于切除腫瘤基底，減小腦組織牽拉，而且只用1個骨瓣開顱使得操作更為簡單。幕上下型腦膜瘤也采用乙狀竇前入路，乙狀竇前入路在牽拉顳葉過程中也要注意保護Labbe，s靜脈。但切開小腦幕時容易損傷外展神經(jīng)。該入路的缺點是后組顱神經(jīng)內(nèi)側(cè)的腫瘤顯露不佳，術(shù)野較小，有時可以聯(lián)合顳下入路。同時，對于擴展到中顱窩及上1/2斜坡的腦膜瘤采用顳下入路，該入路到達巖斜區(qū)的距離最短，可以減少血管神經(jīng)的暴露和損傷。應(yīng)注意避免過度牽拉皮質(zhì)，以及損傷Labbe靜脈，防止顳葉缺血梗塞引起精神障礙，優(yōu)勢半球還可能出現(xiàn)語言功能障礙。該入路加顴弓切開，可以提供更大的視角，從而減少顳葉牽拉，但是也不能完全避免靜脈的損傷。小腦上動脈及其分支可能被壓迫移位或被腫瘤包繞，切除時應(yīng)注意保護。小腦上動脈的中腦分支、丘腦穿支動脈的損傷會影響腦干及丘腦的功能，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，手術(shù)入路要求手術(shù)距離最短，手術(shù)視野最清楚，并結(jié)合患者影像學(xué)中CT、MRI、CTA或DSA特點了解腫瘤的位置，與腦干及周邊血管關(guān)系和靜脈竇的通暢情況進行個體化修整。

術(shù)前腦室外引流或術(shù)中釋放腦脊液，可以降低顱內(nèi)壓，擴大操作術(shù)中空間，減少對周圍腦組織的牽拉。骨窗的大小要滿足腫瘤的充分顯露，并且盡量顯露出靜脈竇緣。腫瘤暴露充分后，分塊切除腫瘤，在顯微鏡下仔細分離腫瘤與周圍的粘連，盡量減小對正常結(jié)構(gòu)的損傷。對于質(zhì)地較軟的腫瘤，可以考慮采用超聲引導(dǎo)囊內(nèi)切除腫瘤組織。對于不能切除的緊密黏著竇壁、腦干、神經(jīng)血管表面的部分瘤組織或基底，應(yīng)充分電灼滅活，減少腫瘤復(fù)發(fā)可能。

受累靜脈竇的分類和處理

小腦幕腦膜瘤侵及靜脈竇較為常見，發(fā)生率25%～80%[4]。一般認為完全閉塞的靜脈竇可以全切，但切除受累靜脈竇并不能降低腫瘤復(fù)發(fā)率，同時還可能增加手術(shù)風(fēng)險，引起靜脈回流障礙等并發(fā)癥，神經(jīng)功能損傷重，生活質(zhì)量更差。目前保留靜脈及神經(jīng)功能的完整性而行腫瘤次全切作為一種策略被越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)師所接受[5]。

術(shù)前栓塞

小腦幕腦膜瘤基于小腦幕，主要供血來自于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)小腦幕動脈。腦膜瘤術(shù)前栓塞治療會明顯減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)難度，提高腫瘤的全切除率，同時可有效的防止術(shù)中重要神經(jīng)血管的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。但小腦幕腦膜瘤動脈栓塞需要超選顱內(nèi)小血管，同時考慮的血管迂曲度、栓塞材料，術(shù)中誤栓等因素，目前其效果有時候并不確切。

其他治療

腦膜瘤的其他治療方法有放射外科手術(shù)、分級放療及聯(lián)合治療。主要針對有手術(shù)禁忌證、拒絕手術(shù)、腫瘤殘余或者有組織侵襲性的，應(yīng)該考慮放射外科治療或放療，良勝腦膜瘤二者皆可，不典型或惡性腦膜瘤最好行常規(guī)劑量放療。對體積小、無癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)的小腦幕腦膜瘤，可行γ刀治療，對年老體弱和腫瘤<3cm尤為適合。文獻報告體積小、無癥狀的小腦幕腦膜瘤長期觀察沒有進展，立體定向放射外科治療，同樣達到良好控制。

展 望

隨著檢測手段和顯微手術(shù)的進步，大多數(shù)小腦幕腦膜瘤能夠全切除。但有部分腦膜瘤即使病理特征為良性，術(shù)中做到了Simpson Ⅰ級切除，術(shù)后仍可復(fù)發(fā)[7]。復(fù)發(fā)率之高，是否與激素等有關(guān)聯(lián)，部分文獻報道，腦膜瘤復(fù)發(fā)的危險因素主要以體積較大、不規(guī)則形態(tài)、病理Ⅱ級和Ⅲ級、腫瘤增殖標(biāo)志物Ki67表達陽性有關(guān)[8]。PR作為預(yù)測初發(fā)性腦膜瘤預(yù)后的參考指標(biāo)，也可用抗孕激素治療成為一種可能的選擇。以及通過抑制血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）的表達等抗血管生成治療可能降低腦膜瘤的血管生成，從而抑制腦膜瘤的生長，減少術(shù)后復(fù)發(fā)等[9]。希望通過醫(yī)療技術(shù)不斷完善和研究，治療腦膜瘤的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯減少。

參考文獻

1 孫志博，孫文麗，齊宇.顯微手術(shù)治療小腦幕腦膜瘤30例[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16（1）：25.

2 劉衛(wèi)平，章翔，費舟，等.天幕腦膜瘤的手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2007，6（4）：342-345.

3 張濟源.顯微手術(shù)治療小腦幕腦膜瘤的臨床效果觀察與分析[J].河南外科學(xué)雜志，2011，17（6）：39-40.

4 邵強，胡飛，王建一，等.小腦幕腦膜瘤的顯微外科治療[J].中國臨床研究，2010，23（2）：93-94.

5 張新良，王曉萍.腦膜瘤的診治現(xiàn)狀與進展[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16（7）：658-661.

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7 欒文忠.有關(guān)腦膜瘤一些問題的思考[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（8）：449-450.

8 陶英群，梁國標(biāo)，李智勇，等.腦膜瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)因素[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，40（8）：735-737.

9 張新良，王曉萍.腦膜瘤的診治現(xiàn)狀與進展[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16（7）：658-661.