朱寶平等

慢性腎衰竭并肺部感染

患者，男，80歲，因脊椎壓縮性骨折入院治療。入院第10天，患者出現(xiàn)畏冷、發(fā)熱、咳嗽，雙肺可聞及哮鳴音及濕性啰音。T 39.7℃、WBC 17.6×109/L，N 97.5%，先后給予頭孢他啶靜滴3天，頭孢哌酮/舒巴坦靜滴4天，雙腔靜脈置管頭孢拉定0.5g封管，效果不佳。血培養(yǎng)為甲氧西林耐藥金葡菌，藥敏示：萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感。臨床選擇萬(wàn)古霉素0.5g靜滴，每12小時(shí)/次。6天后患者仍有發(fā)熱、咳嗽，體溫37.8℃。臨床會(huì)診需要明確：萬(wàn)古霉素能否替換頭孢拉定與肝素鈉配伍封管，患者可否繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素抗感染。

藥師會(huì)診建議：①考慮雙腔靜脈置管是引起感染的危險(xiǎn)因素，根據(jù)藥敏臨床可用替考拉寧0.2g和肝素3ml配伍封管。②患者慢性腎衰竭合并肺感染，選用替考拉寧相對(duì)更安全，其抗菌譜與萬(wàn)古霉素相似，但半衰期比萬(wàn)古霉素長(zhǎng)，對(duì)腎臟的影響小，其他不良反應(yīng)也比萬(wàn)古霉素少而輕[1]。建議停用萬(wàn)古霉素，替考拉寧02g靜滴，每12小時(shí)/次。3個(gè)劑量后1次/日給藥。3天后患者臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，體溫在37.3℃波動(dòng)。第9天藥師查房再次建議：降階梯使用抗菌藥，停止替考拉寧，參考新的檢測(cè)結(jié)果選用哌拉西林他唑巴坦，封管用頭孢拉定與肝素鈉配伍使用。用藥7天后患者體溫正常365℃，肺部啰音吸收，WBC 72×109/L，N 675%。繼續(xù)鞏固治療3天后，停止抗菌藥物的使用。

藥學(xué)評(píng)價(jià)：患者高齡，慢性腎衰竭合并肺部感染。選用替考拉寧抗感染治療較萬(wàn)古霉素更加安全有效。萬(wàn)古霉素對(duì)腎功能及聽(tīng)覺(jué)功能有損害，腎功能不全者慎用。替考拉寧的組織穿透力有改善[2]，其對(duì)耳腎損害較萬(wàn)古霉素輕[3]。萬(wàn)古霉素pH 2.4～4.5，肝素pH 6.5。兩者配伍時(shí)有白色絮狀沉淀。替考拉寧pH 7.5，其可以與肝素鈉配伍封管抗感染治療。小結(jié)：藥師對(duì)該病例的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)：及時(shí)為臨床提供藥物面的數(shù)據(jù)，避免配伍禁忌的發(fā)生；選用對(duì)腎功能影響相對(duì)較小的藥物；感染控制后實(shí)行降階梯治療，不僅減少ADR的發(fā)生，同時(shí)也減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

氨基糖苷類的使用

患者，男，63歲，體重62kg，尿血、暗紅色稀便3天入院診斷尿路感染、出血性腸炎。入院檢查：T 38.6℃、WBC 20.1×109/L，N 87.3%，尿RBC 120/UL、WBC 160/UL，糞便常規(guī)：RBC 6～8/HP、WBC 4～5/HP、OB陽(yáng)性。既往病史為糖尿病腎病，2年前行“膀胱造瘺術(shù)”?；颊呷朐汉蠼o予替卡西林/克拉維酸鉀3.2g，2次/日聯(lián)合氟羅沙星0.4g，1次/日靜滴3天，治療效果不佳。尿培養(yǎng)：銅綠假單胞菌。敏感藥物：頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、依替米星、慶大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂選用頭孢哌酮/舒巴坦20g，靜滴，每8小時(shí)。治療2天效果不明顯。

藥師查房建議：聯(lián)合奈替米星0.4g，靜滴1次/日，注意觀察腎功能。聯(lián)合用藥第3天，患者體溫開(kāi)始下降。治療第6天，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，T 37.6℃，WBC 10.9×109/L，N 70.5%，尿RBC 2/UL、WBC計(jì)數(shù)6/UL，糞便OB陰性，腎功能較入院時(shí)無(wú)變化。藥師查房再次建議停用奈替米星，頭孢哌酮/舒巴坦改為2.0g靜滴，每12小時(shí)。5天后患者病愈出院。

藥學(xué)評(píng)價(jià)：該患者為尿道感染、出血性腸炎伴糖尿病腎病。在抗菌藥物的選擇上根據(jù)抗菌藥PK/PD綜合參數(shù)，藥師建議頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合奈替米星抗感染治療。其原因：①β-內(nèi)酰胺聯(lián)合氨基糖苷類，前者屬于破壞細(xì)菌細(xì)胞壁合成的殺菌性抗生素，并且延長(zhǎng)氨基糖苷類的抗生素后效應(yīng)；后者為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的殺菌性抗生素。兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好地應(yīng)對(duì)耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。②氨基糖苷類抗生素都有不同程度的腎毒性、耳、毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用。對(duì)腎臟的毒性：慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星；對(duì)耳蝸的毒性：阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星。③氨基糖苷類是濃度依賴性抗菌藥。濃度越高，殺菌效果和殺菌范圍也相應(yīng)增加；其不良反應(yīng)隨藥物的谷濃度增加而增加。1次/日給藥，耳、腎毒性≤多次給藥。

小結(jié)：對(duì)于腎功能有損害并需氨基糖苷類治療的病例，藥師要為臨床科室做好參謀，使該藥物的使用更加安全、有效、合理。

以PK/PD相關(guān)參數(shù)為依據(jù)優(yōu)化給藥方案

患者，女，45歲，急性壞死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病損切除術(shù)。術(shù)后頭孢呋辛0.75g，靜滴2次/日，術(shù)后3天患者體溫38.8℃波動(dòng)，腹部切口處有分泌物。取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。結(jié)果：大腸埃希菌，對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢美唑、亞胺培南敏感 。臨床給予頭孢他啶1.0g靜滴，2次/日。第4天，體溫383℃，并伴有咳嗽、咳痰。

藥師會(huì)診分析：①對(duì)于重癥感染此抗菌藥物治療劑量不足。②頭孢他啶兩次給藥的間隔時(shí)間過(guò)短，間隔時(shí)間僅15～2小時(shí)。建議頭孢他啶2g，靜滴，每8小時(shí)。3天后體溫開(kāi)始下降。繼續(xù)用藥7天，患者無(wú)畏寒發(fā)熱，手術(shù)切口敷料干燥，無(wú)分泌物，體溫正常，無(wú)咳嗽、咳痰，抗菌藥停止使用。

藥學(xué)評(píng)價(jià)：頭孢他啶屬于時(shí)間依賴型抗菌藥.當(dāng)抗菌藥的血藥濃度>致病菌的MIC（最低抑菌濃度）時(shí)才有抗菌效應(yīng)；MIC有影響。頭孢他啶t/2 1.9小時(shí)。t 1～2小時(shí)的β-內(nèi)酰胺類抗生素，2～3次/日給藥，即可使大部分給藥間隔時(shí)間中藥物濃度高于MIC[4]。

小結(jié)：藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，分析判斷抗菌藥物劑量、頻次使用的合理性。協(xié)助臨床科室調(diào)整用藥方案。足量多次給藥后延長(zhǎng)血藥濃度>細(xì)菌的MIC的給藥間隔時(shí)間，從而提高了抗菌效果。

參考文獻(xiàn)

1 魏兆莆.替考拉寧的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2006，12（23）：172-173.

2 何禮賢.耐藥革蘭陽(yáng)性球菌肺炎的抗菌治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（10）：723-24

3 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：95-96.

4 王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：363-366.