謝永平

近年來(lái)，由于艾滋病的流行、人口流動(dòng)性增加、生活方式逐漸西方化及內(nèi)鏡等診斷技術(shù)的提高和普及，結(jié)核病和克羅恩?。–D）的發(fā)病率和患病率均有增加趨勢(shì)。但臨床上，腸結(jié)核和CD在癥狀、體征、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及組織病理學(xué)方面都有很多相似之處，鑒別較困難?，F(xiàn)就腸結(jié)核和CD的臨床特點(diǎn)及兩者的鑒別診斷進(jìn)行復(fù)習(xí)、歸納、總結(jié)，旨在為臨床提供參考。

1.流行病學(xué) WHO統(tǒng)計(jì)，2006年全世界共有20億人感染結(jié)核病，170萬(wàn)患者死于結(jié)核病。歐洲統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，在40萬(wàn)結(jié)核病人中，腸結(jié)核占1%。CD的發(fā)病率和患病率具有地區(qū)差異，亞太地區(qū)低于北美或歐洲。

2.一般情況 有報(bào)道稱腸結(jié)核多見于青壯年女性患者，CD亦多見于女性且多為白種人[1]。但另有研究稱腸結(jié)核和CD均多見于青年男性患者，男女比例分別為1.86：1和1.5：1[2]。腸結(jié)核患者多為長(zhǎng)期居住在結(jié)核病流行區(qū)或去流行區(qū)旅游者，居住環(huán)境簡(jiǎn)陋、落后、過于擁擠的低收入群體、嗜酒或靜脈吸毒者，以及醫(yī)院附近居民或醫(yī)療工作者[3]，而CD患者多為居住在大城市、受過良好教育且生活較富裕的青年人[1]。

3.臨床癥狀及體征 腸結(jié)核最常見的臨床表現(xiàn)是腹痛，疼痛部位不定，其他癥狀還有：慢性腹瀉，發(fā)熱、便秘、便血，肛門周圍病變及關(guān)節(jié)酸痛等腸外癥狀，常合并不全腸梗阻、腸穿孔等。病變最多見于回腸末端和盲腸，可累及從口腔到直腸整個(gè)消化道。CD亦可累計(jì)整個(gè)消化道，多見于回腸末端和鄰近結(jié)腸。臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、腸梗阻和瘺管形成為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙等全身表現(xiàn)及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝臟等腸外損害。腸結(jié)核和CD可合并存在，相較正常人群，炎癥性腸病患者更容易患腸結(jié)核。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查 PPD實(shí)驗(yàn)診斷結(jié)核病的敏感性和特異性分別約70%-99.9%和64.2%-84%。Quantiferon TB gold （QFT-G）重組抗原敏感性和特異性高達(dá)84.29%和96%，可用于診斷肺結(jié)核和肺外結(jié)核 [4]。應(yīng)用PCR技術(shù)診斷結(jié)核的敏感性為74.1%，特異性為96.1%，且PCR和組織病理學(xué)結(jié)果的一致率高達(dá)0.737[5]。腸結(jié)核患者的血清抗結(jié)核抗體及紅細(xì)胞沉降率常有升高。T-spot.TB在ITB中的陽(yáng)性率顯著高于CD，其敏感度和特異度分別為92.0%和92.3% [6]。血清CRP水平變化可預(yù)示病情轉(zhuǎn)歸。CD患者常見貧血，活動(dòng)期血沉加快，糞便隱血實(shí)驗(yàn)常陽(yáng)性。

5.影像學(xué)表現(xiàn) 胸腹部X線檢查診斷腸結(jié)核和CD時(shí)價(jià)值及其有限。腸結(jié)核患者CT掃描時(shí)很少表現(xiàn)為腸壁增厚，不對(duì)稱性腸壁增厚尤其少見，且腸壁沒有分層現(xiàn)象，常表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大，但淋巴結(jié)中央常強(qiáng)化減弱。CD患者腸壁常呈同心圓形或者對(duì)稱性增厚，厚度約0.6-1.5mm，大約50%的CD患者CT上可見到腸壁分層[7]。小腸CT診斷CD的整體敏感性和特異性均較高，分別達(dá)75%-90%和76%-89%[8]。在診斷小腸活動(dòng)性CD及穿孔、竇道及膿腫形成等CD并發(fā)癥方面，CT和MRI診斷價(jià)值相似，敏感性分別高達(dá)95.2%-100%和90.5%-100%[9]，但因?yàn)镸RI無(wú)放射線，近幾年已有學(xué)者提出應(yīng)用MRI代替CT診斷CD。目前MRI在診斷CD時(shí)的具體表現(xiàn)尚無(wú)統(tǒng)一定論。

6.內(nèi)鏡 內(nèi)鏡診斷CD和腸結(jié)核的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為80%、25.6%和49.3%和86.7%、46.2%和63.8%[10]。腸結(jié)核和CD常發(fā)生在回腸末端，因此結(jié)腸鏡檢查應(yīng)檢查至回腸末端。內(nèi)鏡下腸結(jié)核可分為四種類型，即：炎癥型、潰瘍型、增生型和混合型。炎癥型為腸結(jié)核的早期表現(xiàn)，常見內(nèi)鏡下表現(xiàn)為：粘膜充血水腫、糜爛伴表面滲出，病變較表淺，無(wú)潰瘍和增生性病變。潰瘍型腸結(jié)核常表現(xiàn)為腸壁散在大小不均等的潰瘍，表覆黃白苔，潰瘍界限多不明顯；增生型腸結(jié)核表現(xiàn)為增生性結(jié)節(jié)，呈鋪路石樣改變。混合型為上述多種病變共同存在[11]。CD是全消化道疾病，大約有10-30%的病人病變部位在小腸，結(jié)腸鏡下可見非對(duì)稱性、節(jié)段性黏膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可伴腸腔狹窄和腸壁僵硬等[12]。Lee YJ及其同事認(rèn)為CD患者常表現(xiàn)為肛門直腸周圍病變，鋪路石樣改變，縱行或阿弗他潰瘍，而腸結(jié)核病變常小于四個(gè)節(jié)段，內(nèi)鏡下見回盲瓣變形，橫行潰瘍，疤痕或假息肉形成[13]。膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡（DBE）檢查可以直接觀察病變部位及性質(zhì)。

7.組織病理學(xué)表現(xiàn)

原則上，組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫或找到抗酸桿菌可以確診腸結(jié)核，但是臨床上陽(yáng)性率很低。雖然內(nèi)鏡下腸結(jié)核和CD均可表現(xiàn)為非連續(xù)性粘膜炎癥、節(jié)段性病變和肉芽腫性炎，但顯微鏡下腸結(jié)核的肉芽腫數(shù)量較多，體積較大，常表現(xiàn)為典型肉芽腫特征，而且腸結(jié)核的肉芽腫性炎多位于潰瘍邊緣，常常相互融合且呈干酪樣[2]。Kumarasinghe MP等研究發(fā)現(xiàn)CD早期內(nèi)鏡組織病理學(xué)檢查中約96%的病人有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，其中約80%的病人表現(xiàn)為慢性活動(dòng)性回腸結(jié)腸炎。薄片proprial 慢性炎在組織病理學(xué)檢查上最敏感（敏感性為92.7%），其次依次為：活動(dòng)性炎癥（87.8%），基底部漿細(xì)胞增多（82.1%），組織結(jié)構(gòu)改變（80.5%），以及上皮細(xì)胞異常（70.7%）?；啬c粘膜活檢陽(yáng)性率最高（94%），其次為結(jié)腸（76%）[14]。典型CD患者也可表現(xiàn)為肉芽腫性炎，但較少，且肉芽腫數(shù)量少，體積小，為非干酪樣，不相互融合[2]。

8.預(yù)后 雖然腸結(jié)核繼發(fā)腸穿孔時(shí)死亡率較高，但一般患者經(jīng)過6或者9個(gè)月的抗結(jié)核治療后可以治愈。克羅恩病是一個(gè)慢性進(jìn)展性疾病，有終生復(fù)發(fā)傾向。確診10年后大約50%的病人需要手術(shù)治療，且術(shù)后10年復(fù)發(fā)率約44-55%[15]。另外，克羅恩病癌變率較高，據(jù)報(bào)導(dǎo)，大約79.4%的克羅恩病患者病變累及結(jié)腸合并克羅恩性結(jié)腸炎（CC），而7.4%左右的CC患者合并結(jié)腸直腸癌[16]。

9. 其他：臨床上，當(dāng)腸結(jié)核和克羅恩病鑒別困難時(shí)，也可行診斷性抗結(jié)核治療，治療有效則可確診腸結(jié)核，反之則考慮克羅恩病。

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