任曉波

【關(guān)鍵詞】休克病人；監(jiān)護

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.418文章編號：1004-7484（2013）-07-3852-02

休克是臨床上常見的危重急癥，是嚴(yán)重的全身性病態(tài)綜合征，休克可以導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙，有效血容量不足以及組織血流量灌注減少，繼而導(dǎo)致缺血缺氧，代謝紊亂及全身多臟器功能受損，病情險，死亡率高。針對這種多臟器功能受損復(fù)雜的病理、生理改變及多變的臨床表現(xiàn)，決定護理工作的重要性，要求護理工作人員高度的精神集中，全面細致地、及時準(zhǔn)確地觀察病情，以提高休克病人搶救的成功率。

1生命體征的監(jiān)護

1.1體溫是機體進行新陳代謝活動的標(biāo)志，正常體溫能維持機體正常代謝活動，保持體內(nèi)各種酶類的活動，尤其是皮膚溫度變化客觀反映著微循環(huán)障礙的程度。

1.1.1皮膚色澤皮膚發(fā)涼且蒼白、發(fā)紺，提示微循環(huán)障礙，血容量不足；末梢與軀體皮膚間的溫差大，提示休克在早期呈輕度，溫差小則提示休克在中晚期呈重度；僅指趾端發(fā)涼為輕度休克，發(fā)涼范圍內(nèi)指趾端延至肘、膝為重度休克；全身冷厥或出冷汗，腋下溫度低于36℃，休克多處于衰竭狀態(tài)，應(yīng)迅速補充血容量輸液，輸血，應(yīng)用血管活性藥物。

1.1.2體溫突然高熱，體溫超過39℃，往往出現(xiàn)在感染性休克和過敏性休克早期；腋下體溫低于36℃，往往為休克晚期或重度休克；肛溫與腋溫差大于3℃，提示末梢血管收縮，血容量不足，應(yīng)補充血容量擴血管藥物；當(dāng)溫差大于1℃時，提示血容量已補足，可能隨時過量，應(yīng)補慎或勿再補血容量。

1.2脈搏休克病人脈搏頻率及強弱變化，不能反映休克程度，但對并發(fā)癥有監(jiān)護意義。

1.2.1脈搏大于120次/分，提示心輸出量減少，見于休克早期或心衰；脈搏大于160次/分，且有間歇或脈搏短促，多見于心源性休克，心律失常，糾正心衰抗心率失常保護心肌藥物。

1.2.2脈率由快變慢，脈搏小于60次/分，且細弱或觸不清，提示收縮無力，心力衰竭；脈率由快逐漸變正常，提示血容量已補足，心輸出量增加，休克好轉(zhuǎn)。

1.3血壓血壓變化是診斷和治療休克的主要指標(biāo)，尤其是脈壓差變化，意義更大。要根據(jù)休克程度及時監(jiān)測血壓，休克糾正前應(yīng)每15-30分鐘檢測一次，直至休克癥狀得以糾正，休克早期首先表現(xiàn)為脈壓差減少，晚期血壓才下降。收縮壓低于90mmHg，脈壓差小于30mmHg，提示為輕度休克；若失血性休克失血量在1500ml以上，收縮壓低于80mmHg，脈壓差小于20mmHg，提示為重度休克；失血量約在1500-2000ml，收縮壓低于60mmHg，甚至為0，提示為極重度休克；失血量約在2500ml以上，收縮壓突然升高，高于正常水平，提示并發(fā)腦水腫，應(yīng)在補充血容量的同時給予快速脫水，降顱壓治療。臨床上常見20%甘露醇250ml，30分鐘內(nèi)快速靜脈注入，同時給予糾正酸中毒。

1.4呼吸呼吸變化對休克病人監(jiān)護意義不大，但能反映缺氧程度。呼吸大于24次/分，且深，提示缺氧或酸中毒；呼吸大于40次/分或出現(xiàn)抽泣樣呼吸，提示休克晚期或衰竭期；呼吸頻率深淺度均發(fā)生變化，且有間歇提示呼吸中樞興奮性降低，甚至導(dǎo)致呼吸驟停，而并發(fā)急性呼吸窘迫癥，應(yīng)給予吸氧，呼吸中樞興奮劑。

2意識

神志變化反應(yīng)休克程度和微循環(huán)障礙程度。

2.1意識清晰，反應(yīng)良好提示無明顯的微循環(huán)障礙，休克程度較輕，若為失血性休克，失血量在1000ml以內(nèi)。

2.2意識模糊，反應(yīng)遲鈍，提示有微循環(huán)障礙，血容量不足，缺氧休克為中度，失血量在1500ml左右。

2.3病人出現(xiàn)煩躁不安，譫妄，抽搐提示微循環(huán)障礙，血容量不足，嚴(yán)重缺氧，休克較重，失血量在1500-2000ml。

2.4嗜睡，提示休克程度很嚴(yán)重，血容量嚴(yán)重不足，嚴(yán)重腦缺氧致中樞抑制，失血量在2000ml以上。

2.5昏迷，提示休克處于衰竭狀態(tài)，并發(fā)多臟器功能衰竭，嚴(yán)重腦組織缺氧并出現(xiàn)DIC。

3瞳孔

瞳孔的改變，反映中樞、神經(jīng)系統(tǒng)的改變和昏迷的程度，瞳孔縮小，反應(yīng)遲鈍，提示休克并發(fā)急慢性腎衰；瞳孔由小變大，對光反應(yīng)消失，提示休克惡化；兩側(cè)瞳孔不等大，提示休克并發(fā)顱腦損傷，顱內(nèi)壓升高，給予降顱壓。

4尿量

為了觀察休克程度及腎功能，需留導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄液體出入量，尤其要記錄每小時尿量，正常成人45-65ml/h。尿量20-30ml/h，提示血容量不足；尿量少于20ml/h，提示血容量嚴(yán)重不足；同時要詳細觀察尿的顏色性質(zhì)，比重，酸堿度等情況，為臨床補液提供依據(jù)。

根據(jù)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、尿量、皮膚黏膜、色澤等觀察，確定休克程度，判斷休克類型，實施就地搶救，注意保暖，繼而采取一系列搶救程序并做好病情動態(tài)記錄。