張愛(ài)民
【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)治療膽總管結(jié)石的方法、療效及并發(fā)癥的防治措施。方法 1204例臨床診斷為膽總管結(jié)石患者在行ERCP檢查后,1200例確診為膽總管結(jié)石并經(jīng)內(nèi)鏡行乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)(EST)治療。結(jié)果 1204例患者行ERCP檢查后1200例明確診斷,診斷率為99.67%,行EST并取石者1200例,取石成功1168例,成功率為97.33%(1168/1200)。EST術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.42%(41/1200)。結(jié)論 ERCP對(duì)膽總管結(jié)石有較高的診斷價(jià)值,EST是一種膽總管結(jié)石安全有效的治療方法。
【關(guān)鍵詞】 膽總管結(jié)石;內(nèi)鏡;乳頭括約肌切開(kāi)術(shù);治療
本文是針對(duì)自2000年10月至2012年12月被我院臨床診斷為患有膽總管結(jié)石的1204例患者行EPCR檢查,同時(shí)進(jìn)行了EST膽總管結(jié)石治療的1200例,通過(guò)其臨床治療情況進(jìn)行的綜合報(bào)告。
1 資料與方法
1.1 一般資料 1200例的本組患者中,573例為男性,627例為女性,年齡在23到94歲之間,平均年齡為63歲。所有患者均經(jīng)CT、MRCP檢查后診斷為膽總管結(jié)石?;颊咝g(shù)前均進(jìn)行了血、糞、尿常規(guī),以及肝、腎功能、心電圖、血胰淀粉酶、腹部B超、胸片等檢查,排除患者可能患有的出血性疾病。117例曾行胃鏡檢查(了解食管靜脈曲張程度)。
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備和治療器械包括日本Olympus公司生產(chǎn)的TJF-260或者是GF-240電子十二指腸鏡、造影導(dǎo)管、乳頭切開(kāi)刀、指引導(dǎo)絲、擴(kuò)張球囊導(dǎo)管、三腔取石球囊、FG22及23Q 1取石籃、BML 4Q 1碎石器、PR 4Q造影導(dǎo)管、USE20型高頻發(fā)生器等?;颊咝g(shù)前禁食6h,行碘過(guò)敏試驗(yàn),備泛影葡胺或歐乃派克造影劑,檢查前肌注地西泮注射液10mg,丁溴東莨菪堿注射液20mg,鹽酸哌替啶注射液50mg,備用8%去甲腎上腺素冰鹽水。
1.2.2 操作方法 患者體位為俯臥位,通過(guò)ERCP檢查來(lái)明確結(jié)石數(shù)量、大小以及準(zhǔn)確部位,然后沿造影導(dǎo)管插入指引導(dǎo)絲,將乳頭切開(kāi),切口長(zhǎng)度不能超過(guò)切口的側(cè)隆起部,保持在1-1.5cm。乳頭周圍如有合并憩室,則切口位置應(yīng)結(jié)合乳頭與憩室的解剖關(guān)系而進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于直徑大于15mm的結(jié)石,要先用碎石器進(jìn)行碎石,再使用網(wǎng)石籃將結(jié)石逐個(gè)取凈,而對(duì)于結(jié)石直徑已經(jīng)超過(guò)25mm的,要進(jìn)行碎石取石的治療,一次不能取凈的要再間隔1-2月后進(jìn)行重復(fù)取石。如果患者其膽總管狹窄,則進(jìn)行膽總管擴(kuò)張后的清掃治療,再放置內(nèi)引流管,使黃疸現(xiàn)象減輕?;颊呷绻泄W栊砸认傺谆蛘呤腔撔砸饶懝苎椎模?jīng)EST切開(kāi)進(jìn)行排膿后,放置鼻膽管負(fù)壓引流,同時(shí)必須進(jìn)行吸引排膿或定期沖洗。于一周后對(duì)所有患者進(jìn)行MRCP或B超復(fù)查,再次發(fā)現(xiàn)有結(jié)石的,依上法取石?;颊咴谛g(shù)后均進(jìn)行血常規(guī)、血淀粉酶檢查。
2 結(jié) 果
1204例接受ERCP檢查的,有1200例被確診為膽總管結(jié)石,診斷率高達(dá)99.67%。1200例患者行EST治療,有1168例成功取石并放置引流管,成功率達(dá)97.33%,其中517例為單純膽總管結(jié)石,344例是經(jīng)膽囊切除術(shù)后合并膽總管殘石,339例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。116例肝內(nèi)膽管及膽囊并膽總管泥沙樣結(jié)石、73例慢性胰腺炎合并化膿性膽管炎患者行EST切開(kāi)放置鼻膽管引流治療后痊愈;103例伴膽總管下段狹窄患者行EST及擴(kuò)張球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療后痊愈。出現(xiàn)11例因首次取石不徹底兩個(gè)月后進(jìn)行再次取石成功;32例EST治療失敗。22例括約肌和十二指腸乳頭切開(kāi)后出現(xiàn)合并出血的患者,在經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下8%去甲腎上腺素冰鹽水的局部噴灑、取石球或者是注射1:10000去甲腎上腺素治療后停止出血;16例術(shù)后并發(fā)輕度胰腺炎患者在內(nèi)科經(jīng)治療痊愈;重癥胰腺炎1(0.08%)例,穿孔2(0.17%)例,均經(jīng)外科手術(shù)治療痊愈;全組無(wú)死亡病例發(fā)生。綜合分析行單純?nèi)轭^括約肌切開(kāi)取石或乳頭括約肌小切開(kāi)后根據(jù)結(jié)石大小應(yīng)用擴(kuò)張球囊導(dǎo)管行擴(kuò)張術(shù)取石術(shù),未經(jīng)碎石治療的患者,結(jié)石取凈率及結(jié)石復(fù)發(fā)率均較經(jīng)碎石取石治療明顯減少??紤]與應(yīng)用擴(kuò)張球囊導(dǎo)管行擴(kuò)張術(shù)取石術(shù)結(jié)石完整有關(guān)。
3 討 論
由本組資料顯示ERCP診斷準(zhǔn)確率已經(jīng)高達(dá)99.67%,這說(shuō)明膽管結(jié)合診療最為有效的一種手段即為ERCP診斷。治療體會(huì):EST可使部分對(duì)有膽道手術(shù)史,但在術(shù)后膽總管內(nèi)還殘留有結(jié)石的患者,避免再次手術(shù),還可以針對(duì)同一患者進(jìn)行反復(fù)多次的取石,是目前為止治療膽總管殘余結(jié)石的最佳方法。EST可以使不伴膽囊結(jié)石患者避免膽囊切除術(shù);而針對(duì)于膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的患者,EST可先幫助患者排出膽總管結(jié)石,然后再進(jìn)行腹腔鏡或經(jīng)腹膽囊切除術(shù),有效避免了對(duì)患者進(jìn)行膽道探查術(shù)。EST通過(guò)切開(kāi)十二指腸乳頭進(jìn)行引流排膿,同時(shí)也可以置鼻膽管進(jìn)行引流、吸引排膿和定期沖洗,將抗菌素加入到?jīng)_洗液中治療作用更加明顯;患有胰膽管疾病患者在接受EST治療時(shí),容易產(chǎn)生出血、胰腺炎、穿孔和膽管炎等并發(fā)癥[4]。并發(fā)癥發(fā)生率有3%-11%,而死亡率則在0.2%-1.5%之間[2-3]。EST術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血,因此進(jìn)行EST手術(shù)時(shí)對(duì)于患者有凝血功能障礙的慎用。EST另一常見(jiàn)并發(fā)癥為急性胰腺炎,在本組案例中有12例,其中有3例患者的血胰淀粉酶超標(biāo)2-4d,進(jìn)行抗感染、胃腸減壓和生長(zhǎng)抑素綜合治療后痊愈。還有1例為重型胰腺炎,轉(zhuǎn)外科進(jìn)行手術(shù)治療痊愈。對(duì)患者進(jìn)行ERCP檢查時(shí),要注意應(yīng)盡量避免在胰管中注入造影劑過(guò)快過(guò)多或者胰管多次反復(fù)顯影,如遇這種情況而未見(jiàn)膽總管造影,應(yīng)馬上終止,更要避免加壓注入造影劑。要將患者在手術(shù)后殘留在胰管或者膽總管內(nèi)的造影劑盡快排凈,盡早用生長(zhǎng)抑素,防止術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生。結(jié)石直徑大于2cm時(shí),要先碎石并取出,降低穿孔可能。如出現(xiàn)十二指腸、膽道穿孔、膽管性敗血癥、膽管炎并發(fā)癥,要對(duì)患者病情的發(fā)展密切觀察,加強(qiáng)抗菌素使用或者及早手術(shù)治療,防止病情蔓延。本組治療中共出現(xiàn)2例EST術(shù)后穿孔病例,均經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)引流痊愈。2例穿孔病例均為巨大憩室旁乳頭,1例行乳頭括約肌切開(kāi)后取石,另一例在應(yīng)用擴(kuò)張球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)后取石,術(shù)后出現(xiàn)后背痛,檢查CT發(fā)現(xiàn)腹膜后滲出,證實(shí)穿孔后及時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。若膽管內(nèi)結(jié)石過(guò)大,碎石器無(wú)法完全套取時(shí),可先置入一根塑料膽道支架,經(jīng)過(guò)3-6個(gè)月的引流,結(jié)石縮小后再行碎石取石較為方便、安全。
EST對(duì)膽總管結(jié)石治療成功率高、并發(fā)癥少,安全、便捷,應(yīng)推廣應(yīng)用。但EST難度大、技術(shù)性強(qiáng),操作人員應(yīng)具備相應(yīng)水平,且接受治療者應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥,不可濫用。
參考文獻(xiàn)
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