吳小麥　范志紅　羅建新

【摘要】 目的 研究PDCA循環(huán)法在處理肩難產(chǎn)培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法 運(yùn)用計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A）四個(gè)階段對(duì)肩難產(chǎn)專題培訓(xùn)實(shí)施管理。在培訓(xùn)前做好各層次的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)處理肩難產(chǎn)知識(shí)需求的調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，做好每個(gè)層次人員的培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃實(shí)施理論及操作的培訓(xùn)，最后進(jìn)行考核。對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的不足加以整改、反饋，然后進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)，在循環(huán)中不斷地完善。結(jié)果 討論制定科室的處理肩難產(chǎn)的流程指引；學(xué)員培訓(xùn)前后的理論知識(shí)和操作成績(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。培訓(xùn)前后新生兒窒息的發(fā)生率及產(chǎn)婦分娩期并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 醫(yī)學(xué)生在學(xué)校期間幾乎沒(méi)有接受過(guò)規(guī)范的肩難產(chǎn)培訓(xùn)，加上肩難產(chǎn)在臨床中也較少見(jiàn)，一旦發(fā)生肩難產(chǎn)就會(huì)因醫(yī)務(wù)人員的操作欠規(guī)范而造成母嬰不必要的損傷。應(yīng)用PDCA循環(huán)法于處理肩難產(chǎn)的專題培訓(xùn)中，既提高了產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)和技術(shù)操作水平，也提高了產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在處理肩難產(chǎn)時(shí)的團(tuán)隊(duì)施救能力。

【關(guān)鍵詞】 PDCA循環(huán)法；肩難產(chǎn)；HELPERR程序；專題培訓(xùn)

PDCA循環(huán)是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明于20世紀(jì)50年代提出來(lái)的，又稱“戴明環(huán)”。它分4個(gè)階段：P（Plan）計(jì)劃、D（Do）執(zhí)行、C（Check）檢查、A（Action）總結(jié)^[1]。肩難產(chǎn)（Shoulder Dystocia）是胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于骨盆入口上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出的一種并發(fā)癥^[2]。因此，肩難產(chǎn)會(huì)威脅到母嬰的生命安全。作為產(chǎn)科的急癥，要求每位產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士都要熟練掌握規(guī)范的緊急搶救措施。在2009年至2011年，我院赴港高級(jí)助產(chǎn)?？谱o(hù)士運(yùn)用PDCA循環(huán)法對(duì)52名產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士進(jìn)行HELPERR程序的理論及操作培訓(xùn)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 學(xué)員的基本資料 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員52名中，男2名，女50名，年齡21-45歲，平均33歲。學(xué)歷：中專3名，大專8名，本科及以上41名。職稱：初級(jí)22名，中級(jí)20名，高級(jí)10名。工作1-5年的有36人，工作6-15年的有16人，平均為8年。其中助產(chǎn)士28名，醫(yī)生24名。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查分析階段（Plan） 設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)的需求。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷52份，均有效收回，見(jiàn)表1。

調(diào)查顯示，高年資的醫(yī)護(hù)人員對(duì)操作技術(shù)的要求更高，低年資的醫(yī)護(hù)人員對(duì)處理肩難產(chǎn)的記錄書(shū)寫(xiě)及如何及時(shí)判斷肩難產(chǎn)等方面要求較高。根據(jù)各層次醫(yī)護(hù)人員對(duì)肩難產(chǎn)處理的要求不同，作出不同的培訓(xùn)安排：培訓(xùn)內(nèi)容及目標(biāo)、培訓(xùn)地點(diǎn)及課程、人員組織等。培訓(xùn)物品的準(zhǔn)備：培訓(xùn)課室、培訓(xùn)器材。制定目標(biāo)：通過(guò)理論知識(shí)及操作錄像的學(xué)習(xí)、小組模擬演練等，使參與該項(xiàng)搶救的全部醫(yī)護(hù)人員都能掌握HELPERR程序的相關(guān)理論知識(shí)、熟練地在模型上演示肩難產(chǎn)的處理技巧、完成護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)。

1.2.2 執(zhí)行階段（Do）

1.2.2.1 組成專業(yè)培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，將培訓(xùn)、考核的具體內(nèi)容和日程安排發(fā)給每位學(xué)員。根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，工齡1-5年的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為最需學(xué)習(xí)的是肩難產(chǎn)的識(shí)別與記錄的書(shū)寫(xiě)；工齡6-15年的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為最需學(xué)習(xí)的是處理肩難產(chǎn)操作技術(shù)的強(qiáng)化及技術(shù)的最新動(dòng)向。

1.2.2.2 理論知識(shí)的培訓(xùn) 將培訓(xùn)人員分為兩批，第一批為高年資的醫(yī)護(hù)人員，第二批為低年資的醫(yī)護(hù)人員。課時(shí)均為3h。培訓(xùn)內(nèi)容包括：

1.2.2.2.1 肩難產(chǎn)發(fā)生的機(jī)理、風(fēng)險(xiǎn)因素和母嬰并發(fā)癥 ①問(wèn)病史，根據(jù)：宮高+腹圍>140，宮高*腹圍+200計(jì)算；②輔助檢查示，BPD為10cm，F(xiàn)L為8cm；③超過(guò)3.5kg提示有肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，做好充分準(zhǔn)備。估計(jì)胎兒體重約為4500g宜行剖宮產(chǎn)術(shù)（排除骨盆出口明顯寬大者）^[3]。④扁平骨盆，恥骨弓過(guò)低。⑤第一產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。⑥膀胱充盈。

1.2.2.2.2 HELPERR程序的正確應(yīng)用 胎頭娩出后，在陰道口伸縮，呈“龜縮征”，輕輕牽拉不能娩出。馬上啟動(dòng)HELPERR程序處理肩難產(chǎn)：H：通知支持；E：評(píng)估會(huì)陰切口是否足夠大；L：屈曲兩大腿；P：恥骨聯(lián)合上加壓，可采用持續(xù)加壓法或間斷加壓法，切記不可在宮底加壓；E：進(jìn)入內(nèi)部操作（Rubin法、Woods旋轉(zhuǎn)法及反向Woods旋轉(zhuǎn)法）；R：先娩后臂法；R：將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成四肢著床的姿勢(shì)（可以使骨盆出口前后徑增加約20mm，有利于娩出后胎肩）。

1.2.2.2.3 完成記錄的書(shū)寫(xiě) 應(yīng)用艱難產(chǎn)搶救記錄表，準(zhǔn)確填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容。按照高低年資的醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)習(xí)需求，各有側(cè)重地進(jìn)行授課。

1.2.2.3 操作培訓(xùn) 分兩批進(jìn)行，第一批為高年資的醫(yī)護(hù)人員，第二批為低年資的醫(yī)護(hù)人員。課時(shí)均為3h。先觀看處理肩難產(chǎn)的操作錄像，然后授課老師運(yùn)用HELPERR程序操作手法在模型上進(jìn)行示范。最后，分小組進(jìn)行操作練習(xí)，平均8-9人一組，共分為3個(gè)小組。要求每個(gè)小組的每位學(xué)員對(duì)搶救中的每個(gè)角色熟練掌握。低年資的產(chǎn)科工作人員側(cè)重于操作的配合與操作的手法，高年資的工作人員側(cè)重于操作手法的原理及在操作中如何指導(dǎo)下級(jí)人員更好地完成配合。

1.2.3 檢查階段（Check） 考核采用百分制計(jì)分。理論考核占30%，操作考核占70%。總分達(dá)85分為合格。不合格者繼續(xù)練習(xí)，至補(bǔ)考合格。理論考核：理論知識(shí)培訓(xùn)前后對(duì)學(xué)員進(jìn)行處理肩難產(chǎn)知識(shí)的測(cè)驗(yàn)。操作考核：對(duì)每個(gè)小組進(jìn)行考核，考核員隨機(jī)安排考試者在搶救中的角色，考試結(jié)束后由考核員進(jìn)行總結(jié)，及時(shí)反饋存在的問(wèn)題?？己顺煽?jī)可作為下一年度師資候選人指標(biāo)之一，以激勵(lì)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員更加重視培訓(xùn)。

1.2.4 處理階段（Action） 培訓(xùn)結(jié)束后，針對(duì)培訓(xùn)前后的成績(jī)、學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容及方式的意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，不斷的總結(jié)整改，再進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)。經(jīng)過(guò)總結(jié)改進(jìn)，制定出規(guī)范的處理肩難產(chǎn)的流程指引，作為科室的一項(xiàng)操作流程，科內(nèi)人員必須全部掌握。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)比培訓(xùn)前后醫(yī)護(hù)人員理論及操作考核的成績(jī)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 52名醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)前后理論知識(shí)及操作考核成績(jī) 見(jiàn)表2。

3 討 論

目前，在我國(guó)，產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士在學(xué)校均沒(méi)有接受過(guò)處理肩難產(chǎn)的系統(tǒng)的培訓(xùn)，加上肩難產(chǎn)在臨床中較少見(jiàn)，臨床產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士在實(shí)踐中操作的機(jī)會(huì)較少，萬(wàn)一發(fā)生肩難產(chǎn)，就會(huì)驚慌或動(dòng)作粗暴，對(duì)母嬰造成不必要的損傷。美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）早在1991年已推薦使用HELPERR程序處理肩難產(chǎn)^[4]。2009年我院助產(chǎn)赴港?？谱o(hù)士學(xué)成歸來(lái)，對(duì)產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行HELPERR程序的培訓(xùn)，并組織討論制定科室處理肩難產(chǎn)的流程指引。在培訓(xùn)中采用美國(guó)著名的質(zhì)量管理專家戴明博士提出的PDCA循環(huán)管理法^[5]，動(dòng)態(tài)循環(huán)地實(shí)施肩難產(chǎn)的培訓(xùn)和管理。由于肩難產(chǎn)難以預(yù)測(cè)，為了避免醫(yī)務(wù)人員的操作技術(shù)日久生疏，必須經(jīng)常培訓(xùn)，制定持續(xù)的培訓(xùn)計(jì)劃?？剖乙?guī)定低年資的醫(yī)護(hù)人員每3個(gè)月進(jìn)行理一次理論與操作的培訓(xùn)及考核，高年資的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員每半年進(jìn)行一次理論及操作培訓(xùn)及考核。根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷中反饋的問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。從而提高每一位醫(yī)護(hù)人員處理肩難產(chǎn)的能力。

兩年來(lái)，應(yīng)用PDCA循環(huán)法對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，大大地提高了臨床醫(yī)生和助產(chǎn)士的業(yè)務(wù)技術(shù)，減少新生兒及產(chǎn)婦的產(chǎn)傷。但在實(shí)際應(yīng)用中仍有待改善之處，我院的護(hù)理骨干將會(huì)不斷努力，繼續(xù)應(yīng)用PDCA循環(huán)法在更多的培訓(xùn)中，以達(dá)到更好的培訓(xùn)效果。

參考文獻(xiàn)

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