任文芳　楊麗華　段瑞華

【摘要】報道1例脊椎結(jié)核伴膿腫患者，采用經(jīng)側(cè)方開胸行T8-T10椎體結(jié)核灶一次性清除并肋骨植骨、椎體鈦板固定手術(shù)護(hù)理。術(shù)前給予正規(guī)抗結(jié)核、抗感染及升白細(xì)胞治療，同時做好感染的預(yù)防、病情觀察、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理及健康教育。開胸、全麻手術(shù)對肺功能影響較大，患者因術(shù)中氣管插管、傷口疼痛等原因?qū)е驴人詿o力，為防止術(shù)后肺不張、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，給予氧氣霧化吸入、定時叩背、指導(dǎo)其進(jìn)行有效排談；術(shù)后做好病情觀察，病灶部位充分引流，持續(xù)抗結(jié)核藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、體位護(hù)理及指導(dǎo)早期功能鍛，胸腔閉式引流護(hù)理及出院指導(dǎo)，患者10-14d癥狀改善，病情基本控制，于術(shù)后20天康復(fù)出院，隨訪癥狀消失，肢體活動正常、呼吸正常。

【關(guān)鍵詞】開胸；胸椎體結(jié)核；病灶清除+植骨+固定術(shù)；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.317文章編號：1004-7484（2013）-07-3768-02

胸椎結(jié)核常由于結(jié)核菌破壞胸椎中前柱導(dǎo)致脊柱前、中柱病理性骨折，產(chǎn)生后凸畸形[1]，不僅影響美觀和呼吸功能，還可引起遲發(fā)截癱。臨床中骨結(jié)核的治療應(yīng)在病灶清除和減壓的同時矯正因椎體破壞而導(dǎo)致的胸椎后凸畸形并維持其矯正度[2]。由于胸椎結(jié)核其位于中前柱，手術(shù)從后路行病灶清除，手術(shù)空間要跨越脊髓，易造成脊髓損傷，病灶清除只憑感覺，很難完全清除病灶。而前路開胸手術(shù)不僅能充分顯露胸椎中前柱，術(shù)中能清楚顯露脊髓前側(cè)，不僅能徹底清除病灶，還能很好預(yù)防脊髓損傷，此手術(shù)方法在我院骨科少見，跨越胸外、骨科，護(hù)理上也增加了難度。我科于2013年2月份成功為1例T8、9、10脊椎結(jié)核伴膿腫患者實行開胸下T8-T10椎體結(jié)核灶清除并肋骨植骨、椎體鈦板固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后經(jīng)過精心治療和護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料患者女性，48歲，主因乏力納差、消瘦、低熱盜汗、胸腰背疼痛伴有不完全截癱1年余。入院后行X線、CT、MRI檢查，顯示病變：T8、9、10脊椎，有嚴(yán)重椎體和終板破壞，椎間隙變窄，有不同程度死骨形成和椎旁膿腫，膿腫或死骨侵入椎管、硬膜囊受壓表現(xiàn)，其中Frankle分級D級。PPD呈強(qiáng)陽性。實驗室檢查：ESR40mm/h，術(shù)前化療：常規(guī)應(yīng)用異煙肼、利福平、比嗪酰胺、鏈霉素聯(lián)合2周，化療前后對比至術(shù)前ESR15mm/h。開胸下行胸椎體結(jié)核灶清除并肋骨植骨椎體鈦板術(shù)，到達(dá)減壓、矯正胸椎后凸畸形并進(jìn)行介入灌注抗結(jié)核藥物治療等治療措施等

1.2手術(shù)步驟全麻后，行氣管插管，手術(shù)從第8肋骨床入路進(jìn)胸腔，用棉墊推開肺臟，并在膿腫灶四周圍護(hù)，防止膿液擴(kuò)散，雙重結(jié)扎暴露椎體的橫行椎體動、靜脈，用剝離器鈍性分離膿腫壁、前縱韌帶時小心胸主A和下腔V，自骨膜下充分顯露需切除的第9椎體及需固定的第8、第10椎體，切除第9椎體，刮除干酪樣壞死物，肉芽、死骨、殘留的椎間盤及上、下正常骨質(zhì)上的軟骨，將切下來的第8肋剪成3.5cm長的三條，嵌于正常骨質(zhì)間，剩余肋骨剪成1cm長的骨塊，置于脊柱右側(cè)緣，置入85mm的脊柱前路鋼板，擰入35mm螺釘四枚，牢固固定上下椎體。用生理鹽水1500ml沖洗，放置鏈霉素粉針2g，將膿腫壁和壁層胸膜嚴(yán)密縫合，在腋后線放置胸腔閉式引流管，關(guān)閉切口，接水封瓶，術(shù)畢，全麻清醒后患者下肢活動自如，安返病房。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理干預(yù)

2.1.1心理護(hù)理患者生活在農(nóng)村，文化程度較低，術(shù)前出現(xiàn)了緊張、焦慮、恐懼。對此，我們制定心理援助計劃，根據(jù)患者的可接受程度給予通俗、易懂語言進(jìn)行有效的溝通，告知其術(shù)前要做好身體的準(zhǔn)備，是手術(shù)成功及達(dá)到術(shù)后預(yù)期的效果的重要保障。穩(wěn)定的心理對增強(qiáng)抵抗力有重要意義。應(yīng)用同感心協(xié)助患者自我表達(dá)，通過良好的服務(wù)和護(hù)理技術(shù)取得患者的信任，使患者緊張的心情放松，配合治療。

2.1.2體位置指導(dǎo)給予睡臥硬板床，告知絕對平躺臥床對脊柱術(shù)后恢復(fù)及矯正畸形的重要性，訓(xùn)練其臥床期間使用便器，我們建立翻身卡，定時協(xié)助患者軸線翻身，預(yù)防壓瘡，活動四肢，防止長時間臥床導(dǎo)致靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

2.1.3呼吸道準(zhǔn)備讓病人及其家人了解本病的主要病因、治療目的，積極參與診治及康復(fù)過程，減少術(shù)后并發(fā)癥。進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，教會患者吹氣球，每日3次，每次15分鐘，術(shù)前1周開始，教會并協(xié)助病人有效咳嗽的方法：深吸氣后屏氣3s（有傷口者，護(hù)理人員應(yīng)雙手壓在傷口），病人腹肌用力兩手抓緊支持物，用力爆破性咳嗽，將痰咳出，每日3次，每次5-6次，可有效預(yù)防肺不張、肺部感染。

2.1.4指導(dǎo)藥物治療遵醫(yī)囑術(shù)前給予抗結(jié)核藥物治療異煙肼、利福平口服2-3周，指導(dǎo)用藥的方法及服藥期間的會出現(xiàn)尿液顏色改變等，密切觀察傾聽患者用藥期間的主訴。

2.1.5營養(yǎng)支持術(shù)前應(yīng)保證患者的營養(yǎng)攝入，指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量、高蛋白、含豐富維生素的半流質(zhì)飲食。根據(jù)醫(yī)囑靜脈滴注氨基酸、脂肪乳等藥物，以增加營養(yǎng)。

3術(shù)后護(hù)理

3.1生命體征監(jiān)測按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30min測生命體征一次，密切觀察傷口敷料有無滲血，給予持續(xù)低流量氧氣吸入。

3.2妥善固定胸腔閉式引流管，保持胸腔式引流管通暢，定時擠壓引流管近端，防止血塊堵塞。密切觀察引流量的顏色、量準(zhǔn)確記錄。更換水封瓶時雙鉗相對夾管，傾倒引流液后注意擰緊瓶口防止漏氣，患者咳嗽時注意觀察水柱波動?；颊叩?天拔出胸腔管后立即用凡士林紗布按壓插管處傷口，以防止氣體進(jìn)入胸腔，護(hù)士每班交班觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。

3.3體位管理術(shù)后患者給予仰臥位，使膝關(guān)節(jié)屈曲5°-15°，臥床2-3d，逐步允許下肢活動。

3.4預(yù)防感染遵醫(yī)囑使用有效抗生素，給予氧氣霧化吸入每日4次，口腔護(hù)理：每日早、晚各1次，每日會陰沖洗。在治療過程中，患者出現(xiàn)皮膚痛癢，經(jīng)會診后給予抗過敏藥物治療，護(hù)理中注意為患者修剪指甲，避免撓抓皮膚。用溫水蘸洗全身，3d后癥狀好轉(zhuǎn)?；颊叱龊沽芾?，及時擦干、勤更換棉質(zhì)內(nèi)衣，囑患者多飲水，保持患者皮膚完整清潔，定時給予軸線翻身，預(yù)防褥瘡。安排患者住單人間病房，嚴(yán)格執(zhí)行探視制定，定時通風(fēng)，加強(qiáng)局部清創(chuàng)換藥，監(jiān)督并鼓勵患者每日做深呼吸、有效咳嗽，胸部叩擊等促進(jìn)排痰，每日病房消毒2次，限制探視，術(shù)后體溫平穩(wěn)。

3.5肢體功能觀察及護(hù)理每15-30min巡視觀察病人四肢活動度、感覺，傾聽患者主訴，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常如患者出現(xiàn)肢體麻木、沉重感，刺痛或肢體不能活動[3]，應(yīng)立即報告醫(yī)生。

3.6康復(fù)鍛煉指導(dǎo)術(shù)后第二天護(hù)士協(xié)助患者做被動的直腿抬高練習(xí)，預(yù)防神經(jīng)根粘連，每次雙下肢交替抬高。指導(dǎo)患者做抬頭、擴(kuò)胸、深呼吸和上肢運(yùn)動，股四頭肌、踝關(guān)節(jié)活動等循序漸進(jìn)[4]。第四天患者主動的直腿抬高練習(xí)，同時做膝、髖關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。臥床休息4周，神經(jīng)壓迫癥狀消失，4周后可戴配胸圍、腹圍及支具保護(hù)下床活動，至影像學(xué)證實病變靜止，植骨完全融合后棄支具。未發(fā)生并發(fā)癥，恢復(fù)良好。

4出院指導(dǎo)

4.1藥物治療指導(dǎo)繼續(xù)遵醫(yī)囑口服抗結(jié)核藥物6-18個月，堅持早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、全程的用藥原則。同時注意定時來院復(fù)查肝功。

4.2加強(qiáng)營養(yǎng)多進(jìn)高蛋白、高維生素、高熱量的食物，使機(jī)體的抵抗力增強(qiáng)。繼續(xù)臥床休息3-6個月，同時進(jìn)行肢體功能鍛煉：避免腰部施行暴力或者負(fù)重。因術(shù)后恢復(fù)期較長，故出院后的康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要。

4.3門診隨訪每1-2個月復(fù)查血沉、肝腎功，警惕藥物不良反應(yīng)；復(fù)查X線，了解植骨塊融合情況、內(nèi)固定有無松動、有無竇道形成、畸形矯正丟失及截癱者神經(jīng)躬耕恢復(fù)情況[3]；患者復(fù)查時接受醫(yī)生康復(fù)指導(dǎo)，骨性愈合良好，此患者未發(fā)生脊神經(jīng)受壓加重情況，恢復(fù)良好。

脊柱結(jié)核不但在骨、關(guān)節(jié)結(jié)核中最多見，而且臨床表現(xiàn)也較嚴(yán)重、復(fù)雜，并可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至截癱。開胸下T8-T10椎體結(jié)核灶清除并肋骨植骨、椎體鈦板固定術(shù)，涉及到胸科、骨科兩個?？谱o(hù)理，在我院首例，通過對患者術(shù)前充分準(zhǔn)備及手術(shù)方案的了解，術(shù)后給予患者精心觀察和護(hù)理，術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，避免并發(fā)癥的發(fā)生，同時避免二次手術(shù)給患者帶來的痛苦和費(fèi)用的增加。

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