蘇振敏　姚俊旭

【摘要】目的探討留置尿管患者常見的護(hù)理問題及相對(duì)應(yīng)護(hù)理措施的應(yīng)用。方法總結(jié)2011年3月——2012年12月56例留置尿管患者出現(xiàn)的不同的護(hù)理問題，按照插管時(shí)、留置過程中、拔管時(shí)的護(hù)理問題進(jìn)行原因分析，采用相對(duì)應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。結(jié)果56例留置尿管出現(xiàn)不同護(hù)理問題的患者，通過及時(shí)查找原因，采用相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施后，護(hù)理問題均得到了有效解決。結(jié)論留置尿管的患者出現(xiàn)護(hù)理問題，根據(jù)原因不同，采取積極的相對(duì)應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，能及時(shí)解除病人痛苦，達(dá)到滿意

療效。

【關(guān)鍵詞】留置導(dǎo)尿；護(hù)理問題；對(duì)策

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.312文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3763-02

臨床上留置尿管普遍使用雙腔氣囊或三腔氣囊尿管，其有方便留置、刺激性小、易固定等優(yōu)點(diǎn)，在使用過程中易出現(xiàn)插管困難、尿道損傷、留置過程中尿管脫出、尿路感染、拔管困難等護(hù)理問題。針對(duì)插管時(shí)、留置過程中、拔管時(shí)的護(hù)理問題進(jìn)行原因分析及護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1臨床資料

總結(jié)我科2011年3月——2012年12月56例留置導(dǎo)尿出現(xiàn)問題的患者，其中男性42例，女性38例，最大年齡90歲，最小年齡2歲，平均年齡46歲。出現(xiàn)問題情況：插管困難25例，尿道損傷8例，尿道脫出5例，拔管困難6例，尿路感染12例。

2護(hù)理問題及對(duì)策

2.1插管時(shí)的護(hù)理問題及對(duì)策

2.1.1插管困難

2.1.1.1相關(guān)因素：①心理因素：因?yàn)榛颊咝那榫o張，害怕疾病預(yù)后，這樣就會(huì)有緊張、不安等心理狀況出現(xiàn)，這個(gè)時(shí)候插入尿管會(huì)引發(fā)尿道括約肌明顯收縮，增加尿道阻力，影響尿管正常插入，出現(xiàn)插管障礙。特別是未婚年輕患者在插導(dǎo)尿管的時(shí)候，情緒更為緊張，在操作的過程中很可能出現(xiàn)尿道痙攣的現(xiàn)象。②解剖因素。男性尿道全長(zhǎng)約為十六到二十二厘米，其中包括三個(gè)狹窄和兩個(gè)彎曲的部位，另外整個(gè)尿道有很多副交感和交感神經(jīng)，插尿管的時(shí)候，會(huì)對(duì)尿道的括約肌形成刺激引發(fā)尿道括約肌明顯收縮，增加尿道阻力，影響尿管正常插入，出現(xiàn)插管障礙。③男性患者因前列腺增生、尿道畸形等問題，其尿路比較狹窄，會(huì)有炎癥出現(xiàn)，插管的難度提高，尿道機(jī)械損傷嚴(yán)重。④操作因素。體位不當(dāng)、尿道口暴露不明顯也會(huì)造成插管困難，尤其是老年女性患者，由于肌肉松弛，尿道口回縮，使得尿道口位置不明顯，有的女性患者陰道口邊緣不齊，有時(shí)往往誤把某一部分陰道皺襞當(dāng)成尿道口[1]。

2.1.1.2護(hù)理對(duì)策①重視心理關(guān)懷，關(guān)心愛護(hù)患者，重視對(duì)患者的人格尊重，加以遮擋，指導(dǎo)患者疼痛時(shí)進(jìn)行全身放松，操作過程中端正態(tài)度，親切和藹，注意保護(hù)患者的隱私。②加強(qiáng)臨床護(hù)理教育，幫助護(hù)士擴(kuò)大基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)面，提高導(dǎo)尿操作技能和解決疑難問題的能力，教會(huì)患者配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，提高插管成功率。③對(duì)前列腺肥大及外傷后尿道狹窄致插管困難者采用2%利多卡因2-3ml加液體石蠟3-5ml在插尿管遇阻力時(shí)從尿管注入，暫停3-5min后，重新插管，以提高插管成功率。在遇到男性縮陽(yáng)癥時(shí)，一定要使其放松，輕輕按摩周圍，并輕牽陰莖皮膚，逐漸使尿道口露出來(lái)。老年尿道口暴露不明顯，可將臀部抬高。不能確定位置時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士幫助辨別，尤其是未婚女性，要做到有的放矢，不可誤入陰道。在整個(gè)操作過程中，動(dòng)作要輕柔，不可粗暴。

2.1.2尿道損傷

2.1.2.1相關(guān)因素①操作因素。操作粗暴或插管速度過快，潤(rùn)滑不夠均勻易損傷尿道。②選擇導(dǎo)尿管過粗，導(dǎo)尿管插入深度不夠。根據(jù)氣囊導(dǎo)尿管的特點(diǎn)，未注水時(shí)氣囊位于導(dǎo)尿管前端3-5cm處，緊包導(dǎo)尿管外側(cè)，按常規(guī)要求，插導(dǎo)尿管時(shí)見尿液再插入2cm，導(dǎo)尿管頭部剛越過膀胱頸進(jìn)入膀胱，而氣囊尚在尿道中，對(duì)于男性患者此時(shí)氣囊正好位于膜部尿道，如此時(shí)向氣囊內(nèi)注水，膨脹的水囊就會(huì)將尿道膜部撐破，導(dǎo)致尿道損傷出血。

2.1.2.2護(hù)理對(duì)策①選擇適宜的導(dǎo)尿管并充分潤(rùn)滑，操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，如遇阻力應(yīng)稍停片刻，特別是患兒，對(duì)疼痛特別敏感，易引起尿道括約肌強(qiáng)烈收縮，使尿道阻力增加，此時(shí)應(yīng)囑患者深吸氣，盡量放松，待其注意力分散后重新緩慢插管。②操作過程中女性患者見尿液流出后再進(jìn)入4-5cm以上，男性患者導(dǎo)尿最好是把尿管插入到交叉處，使氣囊完全進(jìn)入膀胱后才能向囊內(nèi)注液，氣囊注入液體后輕輕拉回至有阻力感為止。③插管前檢查氣囊是否完好時(shí)，注入氣或液時(shí)勿超過2ml，以免氣囊因充氣后增大，增加插管時(shí)的刺激而損傷尿道。④一旦出現(xiàn)尿道損傷，即暫停導(dǎo)尿，尋找原因或請(qǐng)醫(yī)生會(huì)診。

2.2留置過程中常見護(hù)理問題及措施

2.2.1尿管脫出

2.2.1.1相關(guān)因素①操作因素。操作粗暴或插管速度過快，潤(rùn)滑不夠均勻易損傷尿道。②選擇導(dǎo)尿管過粗，導(dǎo)尿管插入深度不夠。根據(jù)氣囊導(dǎo)尿管的特點(diǎn)，未注水時(shí)氣囊位于導(dǎo)尿管前端3-5cm處，緊包導(dǎo)尿管外側(cè)，按常規(guī)要求，插導(dǎo)尿管時(shí)見尿液再插入2cm，導(dǎo)尿管頭部剛越過膀胱頸進(jìn)入膀胱，而氣囊尚在尿道中，對(duì)于男性患者此時(shí)氣囊正好位于膜部尿道，如此時(shí)向氣囊內(nèi)注水，膨脹的水囊就會(huì)將尿道膜部撐破，導(dǎo)致尿道損傷出血。

2.2.1.2護(hù)理對(duì)策①使用合適的導(dǎo)尿管另外要進(jìn)行潤(rùn)滑，要保證操作力度適當(dāng)溫柔，如果有阻力作用可以中止一會(huì)繼續(xù)進(jìn)行，尤其是幼兒患者，對(duì)疼痛感比較敏感，容易出現(xiàn)尿道括約肌劇烈收縮，提高尿道的阻力，這個(gè)時(shí)候患者要穩(wěn)定呼吸，放松身心，等到患者的注意力分散后，幫助其插好尿管。②操作的時(shí)候針對(duì)女性病人要等待其尿液留出后在插入4-5厘米，男性患者要將導(dǎo)尿管插入交叉處，保證氣囊徹底進(jìn)入膀胱之后向囊內(nèi)注液，完成之后將其輕輕拉回直到感受到阻力。③氣囊內(nèi)主張注水，而不注氣，以便定期檢查。因空氣易彌散使氣囊回縮體積縮小而滑脫。④發(fā)現(xiàn)外塞松動(dòng)時(shí)，先回抽氣囊的水，測(cè)量氣囊內(nèi)液體是否充足，再按規(guī)定劑量注入。⑤煩躁不安者應(yīng)妥善固定尿管，不要牽拉過緊，必要時(shí)使用約束帶，防止患者自行拔出尿管而致尿道損傷。

2.2.2尿路感染

2.2.2.1相關(guān)因素①長(zhǎng)期留置尿管，易導(dǎo)致尿路感染[2]。②導(dǎo)尿管與集尿袋連接不良，引流系統(tǒng)不夠密閉，使集尿系統(tǒng)和儲(chǔ)尿袋的病原菌侵入尿路。引流系統(tǒng)不密閉是造成尿路感染的重要環(huán)節(jié)。③膀胱沖洗時(shí)速度過快或無(wú)菌操作不嚴(yán)，均可造成尿路感染。④會(huì)陰部護(hù)理不到位，導(dǎo)致尿道口病原菌逆行感染或留置期間更換尿管破壞了引流系統(tǒng)的密閉性，為細(xì)菌感染提供了機(jī)會(huì)，尿路感染率與換管頻率成正比。

2.2.2.2護(hù)理對(duì)策①嚴(yán)格無(wú)菌操作是預(yù)防留置尿管并發(fā)尿路感染的關(guān)鍵。盡量縮短操作時(shí)間，避免反復(fù)多次插入[3]。②維持引流系統(tǒng)的密封。③盡量減少膀胱沖洗，膀胱沖洗者尿路感染的發(fā)生率并不低于未行膀胱沖洗者，甚至更高。如血尿及膿尿應(yīng)行膀胱沖洗，但必須嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，尿袋最好3d更換1次，每次更換尿袋時(shí)應(yīng)消毒接頭處。④鼓勵(lì)患者多飲水。多飲水以增加尿量，達(dá)到稀釋尿液，沖洗膀胱，利于引流的作用。⑤保持會(huì)陰部清潔，每日予溫開水沖洗會(huì)陰后，用0.5%碘伏消毒尿道口2次。

2.2.3漏尿

2.2.3.1相關(guān)因素①導(dǎo)尿管插入過深而致漏尿：當(dāng)膀胱不充盈時(shí)，由于尿管頭端落在膀胱體處，而非膀胱三角區(qū)，三角區(qū)內(nèi)尿液沿尿管流出，將尿管變?yōu)橐鞴?。若此時(shí)護(hù)里人員選管不合適，尿液則會(huì)沿尿管滲漏。②導(dǎo)尿管堵塞而致漏尿：由于急性細(xì)菌性感染，尿液混濁，尿沉淀產(chǎn)生，或者出血，血凝塊堵塞以及長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管引起鈣鹽沉積而導(dǎo)致尿管堵塞，尿液引流不暢。但膀胱容量達(dá)到一定量時(shí)，出現(xiàn)尿液從尿管溢出并伴有尿潴留。③心理原因：患者導(dǎo)尿后，由于尿管刺激，使其產(chǎn)生尿憋感而用力自行排尿，尿液順尿管旁流出，導(dǎo)致漏尿現(xiàn)象。④留置雙腔導(dǎo)尿管術(shù)后發(fā)生包皮水腫、龜頭水腫：包皮過長(zhǎng)的病人，在插尿管的過程中，或病人自行清潔會(huì)陰部時(shí)把包皮翻上去，未及時(shí)復(fù)位，致使包皮嵌頓，引起包皮水腫，龜頭水腫。

2.2.3.2護(hù)理對(duì)策①護(hù)理人員應(yīng)掌握尿道的生理解剖及女性、兒童尿道偏短的特點(diǎn)，插管時(shí)見尿后再插進(jìn)1-2cm，不可過深，然后將尿管輕輕外拉，這樣使尿管緊扣于尿道內(nèi)口，尿液就不會(huì)外溢。②對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者每日多飲水，量約2000-2500ml，必要時(shí)予膀胱沖洗。或遵醫(yī)囑口服碳酸氫鈉片堿化尿液，以減少黏液分泌，保持尿管引流通暢。③主張向氣囊通過注水代替注氣，保證檢查方便。因?yàn)榭諝鈺?huì)彌散使得氣囊的體積回縮導(dǎo)致其滑脫。④如果外塞出現(xiàn)松動(dòng)，要抽出氣囊內(nèi)的水，看其內(nèi)部的液體量大小，之后依照規(guī)定測(cè)量注入。⑤煩躁不安的人要穩(wěn)妥放置尿管，避免牽拉過緊，可以結(jié)合約束帶使用，避免患者獨(dú)自拔出尿管使得尿道損傷。

2.3拔管時(shí)常見護(hù)理問題及措施

2.3.1拔管困難相關(guān)因素①注水管阻塞使囊內(nèi)液體抽不出。②氣囊內(nèi)液體注入過多，導(dǎo)致氣囊回縮不良。③尿管留置時(shí)間過長(zhǎng)，氣囊表面形成尿垢，使體積增大不易拔出。④氣囊尿管質(zhì)量差，易老化、粘連、閉塞。⑤氣囊自行封閉，注入液體無(wú)法抽出。⑥氣囊內(nèi)注水太少，稍牽拉致氣囊向外脫出壓迫尿道；插管見尿后即注入液體，使氣囊未進(jìn)入膀胱就固定。⑦局部組織發(fā)生水腫、出血、粘連、炎性反應(yīng)。

2.3.2拔管困難護(hù)理對(duì)策①要向囊內(nèi)注入無(wú)菌注射用水以及無(wú)菌蒸餾水，因?yàn)榫w溶液比較容易使得水管堵塞。②因?yàn)椴煌瑫r(shí)間注入的液體量不同，主要在八到十五毫升為優(yōu)。③假如氣囊內(nèi)的液體不方便抽出來(lái)，用拇指和食指多次揉搓尿管，保證其官腔順暢無(wú)阻，之后用注射器推注五毫米的空氣，慢慢抽吸，如果液體依然不能被抽出，之后抽出鋼絲并撤出導(dǎo)尿管。④選用質(zhì)量好的尿管；行導(dǎo)尿時(shí)，先對(duì)氣囊進(jìn)行注水和抽水試驗(yàn)，檢查氣囊情況。⑤對(duì)尿垢引起的拔管困難，本科采用沿尿道口逆行注入2%利多卡因加液體石蠟，約3-5min后在麻醉松弛狀態(tài)和充分潤(rùn)滑情況下拔出尿管。⑥囊膜翻轉(zhuǎn)增加尿管的寬度的，可以通過注入液體石蠟5-10ml增加潤(rùn)滑性，利多卡因2-5ml緩解患者疼痛，并囑患者做深呼吸放松，尿道呈松弛狀態(tài)即可拔出尿管。定期更換尿管，鼓勵(lì)患者多飲水，留置導(dǎo)尿期間適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行膀胱沖洗，稀釋尿液，防止尿垢形成和防止尿垢附著尿管，降低拔管困難的發(fā)生率。⑦用20ml注射器在抽取氣囊內(nèi)液體或氣體時(shí)，感負(fù)壓后，再向氣囊內(nèi)推注液體或氣體0.4-0.5ml，然后將導(dǎo)尿管拔除，可提高拔管成功率[4]。

3小結(jié)

留置導(dǎo)尿術(shù)在臨床上是比較普遍的護(hù)理操作，是一種侵襲擊性的治療，要注意多方面的內(nèi)容，否則很有可能形成尿道損傷或足額給細(xì)菌逆行感染提供了可能，讓患者更為痛苦，增加了治療的費(fèi)用支出。在不是非常必要時(shí)，一定不要隨意留置導(dǎo)尿。這樣說來(lái)醫(yī)護(hù)人員就要強(qiáng)化個(gè)人責(zé)任感，重視護(hù)理質(zhì)量的提升，強(qiáng)化留置尿管中經(jīng)常出現(xiàn)的護(hù)理問題，實(shí)行有效的護(hù)理工作，減少臨床并發(fā)癥產(chǎn)生的狀況。工作中要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，有一定的預(yù)見性，遇到問題多思考，多改進(jìn)，努力提高留置導(dǎo)尿的護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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[2]朱艷萍，吳渭虹，丁紅，等.留置導(dǎo)尿并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2000，17（3）：20.

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[4]林世紅，黃琦.留臵氣囊尿管拔管方法的探討[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（33）：8100-8111.