覃春　覃雅仁　楊寬修　李長(zhǎng)齡　覃秋健

【摘要】目的探討利用腹腔鏡進(jìn)行膽囊逆行切除術(shù)的臨床療效分析。方法回顧性分析2008年3月至2013年3月之間在我院治療的73例利用腹腔鏡進(jìn)行膽囊逆行切除術(shù)治療的患者的臨床資料，分析其逆行切除膽囊的原因，觀察有無(wú)殘留結(jié)石、膽囊損傷、術(shù)中改開(kāi)腹的發(fā)生率，并分析其術(shù)后效果。結(jié)果由于膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連、Mirrize綜合癥、膽囊管變異等情況，因此選擇膽囊逆行切除術(shù)。術(shù)中有5例改為開(kāi)腹手術(shù)，有1例發(fā)生膽管損傷。術(shù)后放置引流管者10例，引流出液體70-220ml，引流液體清亮并無(wú)血色，所有患者在術(shù)后3天內(nèi)拔除引流管。手術(shù)時(shí)間在1小時(shí)至6小時(shí)之間。其他患者在手術(shù)后1-2周內(nèi)康復(fù)出院，隨診3個(gè)月無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡膽囊逆行切除術(shù)能夠有效的預(yù)防膽管、肝損傷的發(fā)生，對(duì)患者的傷害降到最低，治療效果更加安全有效。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；逆行切除；膽囊切除臨床療效

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.234文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3704-02

腹腔鏡技術(shù)在治療膽囊疾病中，病人痛苦輕、創(chuàng)傷小、術(shù)后出血少、恢復(fù)快，目前臨床上已得到廣泛的應(yīng)用和推廣。但由于傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥較多，尤其是對(duì)于體型偏胖、解剖結(jié)構(gòu)異常、病變較重的患者，發(fā)生膽管損傷的可能性更高，療效不佳。近幾年來(lái)，應(yīng)用腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)，不僅膽管損傷發(fā)生少，還可以解決腹腔鏡切除術(shù)不能完成的手術(shù)，適應(yīng)癥廣泛，臨床效果良好[1]。現(xiàn)將我院2008年3月至2013年3月之間治療的73例腹腔鏡膽囊逆行切除術(shù)患者的臨床資料報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者73例，其中男28例，女45例，年齡在16至75歲之間，平均年齡45.8歲。58例患者為膽囊結(jié)石，15例患者為膽囊息肉，40例膽囊結(jié)石伴有慢性膽囊炎急性發(fā)作，8例患者伴萎縮性膽囊炎?；颊呷朐汉缶ㄟ^(guò)B超和CT確診，有的通過(guò)核磁共振膽胰管成像確診。

1.2方法手術(shù)方法：患者全身麻醉，常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡切除術(shù)建立氣腹，然后分別在右肋緣下、劍突下、臍下緣3處作孔入腹。經(jīng)過(guò)探查后，在膽囊三角處淋巴結(jié)下方或膽囊壺腹部以下開(kāi)始慢慢剝開(kāi)膽囊漿膜，沿膽囊壺腹部逐漸向下游離，或向上仔細(xì)分離出膽囊管，用絲線結(jié)扎膽囊管并留線做標(biāo)記。將目標(biāo)轉(zhuǎn)向膽囊體底部，并將體底部膽囊漿膜切開(kāi)，沿膽囊漿膜上緣向下游離，或游離至膽囊管，直至膽囊床與膽囊完全剝離。操作者用抓鉗提起膽囊底部，右手用抓鉗輕輕牽拉住原先的結(jié)扎線，注意分辨肝總管、膽總管與膽囊的位置關(guān)系，仔細(xì)確認(rèn)后，用金屬鈦夾或是可吸收生物夾置于距膽總管0.5cm處，將膽囊管剪斷，取出膽囊。本組病例中，有52例患者按常規(guī)解剖膽囊管后再逐漸仔細(xì)分離膽囊并切除膽囊管；另21例患者因粘連嚴(yán)重而無(wú)法辨認(rèn)膽囊管結(jié)構(gòu)，也不能強(qiáng)行分離，直接從膽囊體底部游離，最后切除膽囊并取出。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05，則表示結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)效果有5例患者因膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重而及時(shí)改成開(kāi)腹手術(shù)，開(kāi)腹手術(shù)均順利完成。有1例患者因膽囊結(jié)構(gòu)異常而在術(shù)中損傷了膽總管，及時(shí)處理后效果較好。術(shù)后放置引流管者10例，引流出液體70-220ml，引流液體清亮并無(wú)血色，所有患者在術(shù)后3天內(nèi)拔除引流管。手術(shù)時(shí)間在1小時(shí)至6小時(shí)之間。其他患者在手術(shù)后1-2周內(nèi)康復(fù)出院，隨診3個(gè)月無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2膽囊逆行切除的原因因膽囊炎反復(fù)發(fā)作而導(dǎo)致膽囊三角區(qū)廣泛粘連，73例患者的正常解剖結(jié)構(gòu)不能辨認(rèn)，和家屬交代病情后決定行膽囊逆行切除術(shù)。其中，13例患者因Mirrize綜合癥引起的膽囊壺腹部下墜而行膽囊逆行切除，60例患者因膽囊解剖部位異常，為安全起見(jiàn)，在腹腔鏡下行膽囊逆行切除術(shù)。

3討論

國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為，腹腔鏡技術(shù)切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首先方法，但隨著腹腔鏡應(yīng)用的不斷推廣，越來(lái)越多的醫(yī)者認(rèn)為其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于開(kāi)腹手術(shù)。目前，雖然腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已經(jīng)不再受急性炎癥和既往手術(shù)史的限制，其適應(yīng)癥也越來(lái)越廣泛，正因如此，手術(shù)的困難和隨之而產(chǎn)生的并發(fā)癥也越來(lái)越多。腹腔鏡切除術(shù)困難的常見(jiàn)原因書要是膽囊周圍粘連嚴(yán)重、膽囊三角解剖困難、腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重和膽囊并發(fā)炎癥纖維化[2]。

由上可知，近年來(lái)，腹腔鏡切除術(shù)已成為外科治療膽囊良性疾病的主流術(shù)式，其最常見(jiàn)的并發(fā)癥是膽管損傷，有研究報(bào)道顯示腹腔鏡切除術(shù)并發(fā)膽管損傷的幾率是0.1%-1%。

3.1在臨床上，發(fā)生膽管損傷的主要原因是①對(duì)膽管變異沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前沒(méi)有警惕膽管變異和走行的可能，特別是膽囊嚴(yán)重粘連的患者，在手術(shù)中沒(méi)有清楚辨認(rèn)解剖關(guān)系，使膽管損傷。②暴力過(guò)度牽拉膽囊，讓膽囊三角暴露不清而造成損傷。③由于操作者思路單一，遇到明顯水腫、粘連或者是結(jié)構(gòu)異常的情況，沒(méi)有想到用更好的方法來(lái)處理，并發(fā)癥發(fā)生率較高。④由于操作者沒(méi)有仔細(xì)辨認(rèn)結(jié)構(gòu)，廣泛電凝，或是盲目的用鈦夾或是鉗夾導(dǎo)致術(shù)中出血。多個(gè)環(huán)節(jié)和多種因素造成的膽管損傷，要從不同環(huán)節(jié)和各個(gè)角度來(lái)采取不同的預(yù)防措施。作者認(rèn)為，清楚認(rèn)識(shí)膽囊管的解剖結(jié)構(gòu)，仔細(xì)分離異常管道，采用腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)可以預(yù)防膽管損傷的發(fā)生[3]。手術(shù)前醫(yī)生要仔細(xì)閱讀B超和CT的檢查結(jié)果，詳細(xì)了解膽囊管的解剖部位，清楚了解變異情況，從各方面采取預(yù)防措施。為清楚認(rèn)識(shí)膽囊管以及膽囊動(dòng)脈的位置關(guān)系，可以從膽囊頸移行處著手，因?yàn)榇颂幬恢幂^固定，不易因其他因素而影響手術(shù)分離膽總管，可減少術(shù)中出血，避免手術(shù)損傷膽管，避免開(kāi)腹手術(shù)。

3.2腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)的注意事項(xiàng)如下①注意順逆結(jié)合。本組73例患者均經(jīng)膽囊三角處開(kāi)始解剖。分離時(shí)，如對(duì)膽囊管的管狀結(jié)構(gòu)有疑問(wèn)的不能盲目處理或忽視不理，可以暫時(shí)不做處理，改從膽囊底部開(kāi)始分離，切開(kāi)膽囊漿膜后，沿膽囊上緣向左下方游離漿膜，或經(jīng)內(nèi)下方逐漸仔細(xì)游離至膽囊管；直至膽囊床與膽囊完全脫離后，可見(jiàn)膽囊完全垂下，只有膽囊血管、膽囊管和管狀結(jié)構(gòu)，清楚辨認(rèn)膽囊管和肝總管的關(guān)系，隨后處理好膽囊血管，在此時(shí)切除膽囊發(fā)生并發(fā)癥的幾率較小。若發(fā)現(xiàn)患者的膽囊三角水常腫、粘連嚴(yán)重，并有充血現(xiàn)象，則應(yīng)從膽囊體底部開(kāi)始解剖，沿膽管方向向膽囊壺腹部逐漸分離，注意不要破壞管狀結(jié)構(gòu)，鈍性分離，用吸引器處理水腫，吸剮結(jié)合，如此不難分離出膽囊三角，還能保護(hù)管狀結(jié)構(gòu)。②利用內(nèi)外結(jié)合。膽囊三角的解剖時(shí)，操作手法上要輕柔，在解剖膽囊三角時(shí)，按常規(guī)先分離膽囊內(nèi)三角，避免過(guò)度牽拉，預(yù)防膽囊床撕脫出血或膽囊血管受損出血。分離膽囊內(nèi)三角時(shí)盡量游離出膽囊動(dòng)脈和膽囊管，在解剖位置結(jié)構(gòu)不清或嚴(yán)重粘連的情況下，可結(jié)合分離膽囊外三角區(qū)，用吸引器或分離鉗在其背側(cè)剖開(kāi)漿膜層，結(jié)合內(nèi)外，清楚知道膽囊動(dòng)脈和膽囊管，能有效預(yù)防膽囊管變異結(jié)構(gòu)和膽囊床出血。③正確選擇手術(shù)操作孔。對(duì)于膽囊伴肝臟腫大、合并有膽囊炎癥或纖維化，腹腔粘連嚴(yán)重和水腫、肥胖的患者，在手術(shù)過(guò)程中，可能出現(xiàn)膽囊或周圍情況顯露不佳，對(duì)周圍情況不清楚而又必須了解時(shí)，可增加一個(gè)操作孔。本組73例患者中，有2例患者增加了一個(gè)操作孔，都順利的進(jìn)行了手術(shù)，預(yù)后也較好。④在手術(shù)操作過(guò)程中，遇到困難時(shí)，不要一味的追求腹腔鏡手術(shù)，必要時(shí)要及時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，減少患者手術(shù)時(shí)間，避免損傷發(fā)生[4]。

綜上所述，因膽囊結(jié)構(gòu)異常、變異形成的粘連等患者自身因素，還有手術(shù)者對(duì)解剖位置辨認(rèn)不清、操作不當(dāng)、過(guò)度牽拉膽囊等，應(yīng)用腹腔鏡膽囊逆行切除術(shù)，不僅能夠有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如膽管損傷等，還能較少開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的心理和生理上的傷害。要求手術(shù)者熟悉掌握膽囊解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合影像學(xué)資料，手術(shù)時(shí)仔細(xì)分離，及時(shí)處理出血。如果遇到復(fù)雜的病變、難以控制的出血、膽管損傷、不能清楚解剖的情況，應(yīng)及時(shí)果斷的轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床上應(yīng)得到廣泛的推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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