吳銘芳

【摘要】骨性Ⅱ類上頜前突畸形是一種常見的頜面部畸形，會給很多患者帶來心理負(fù)擔(dān)，在本文中筆者結(jié)合自身的經(jīng)驗，探討了II類骨性患者手術(shù)方式的選擇、術(shù)中出血量的控制、術(shù)前和術(shù)后正畸輔助治療等治療策略。

【關(guān)鍵詞】II類骨性；正畸；正頜；治療

【中圖分類號】R573.2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）07-155-01

骨性Ⅱ類上頜前突畸形是一種常見的頜面部畸形，在東方人牙頜面畸形中非常常見，在我國以南方人居多。從外表上看，患者一般表現(xiàn)出了前牙深覆、深覆蓋，下唇不能閉合，咬合功能異常等癥狀，尤其是在微笑的時候會出現(xiàn)開唇露齒，很多患者自認(rèn)為丑陋，部分患者尚伴有下唇和頦部后縮，由此會帶來很多的心理負(fù)擔(dān)。

1 手術(shù)方式的選擇

一般說來，骨性Ⅱ類上頜前突畸形患者都會是前牙呈深覆蓋、深覆，有些患者也會出現(xiàn)下唇和頦部后縮，實施手術(shù)的目的就是為了取得協(xié)調(diào)的顏面外形、建立良好的咬合關(guān)系和上下頜骨位置關(guān)系。對于后退上頜骨一般在手術(shù)中會使用兩種治療方法，一種是LeFortⅠ型骨切開上頜骨整體后退術(shù)，另一種是AMO上頜骨前部后退術(shù)。相對于第一種方法，第二種在改善上唇齒關(guān)系效果上就非常明顯。但是在臨床中也會有一些患者上頜骨前后向發(fā)育嚴(yán)重過度，在這種情況下就需要設(shè)計手術(shù)上后退上頜的距離超過7mm。當(dāng)出現(xiàn)了行AMO骨段后和規(guī)拔除上頜第一雙尖牙，仍然不能滿足基本的上頜骨后退距離的時候還需要采取LeFortⅠ型骨切開上頜骨整體后退術(shù)。還有一些特殊情況的骨性Ⅱ類上頜前突畸形患者，比如垂直向發(fā)育過度的患者，在實施AMO術(shù)中如果骨段上升的距離如超過2mm，就會帶來一些不良效果，使得曲線欠協(xié)調(diào)，主要是因為頜尖牙和雙尖牙層階太大。不同的患者可以采用不同的治療方法，獲得面部外貌和咬合功能俱佳的效果，如對于伴頦部發(fā)育不足患者同期行頦成形術(shù)前移頦部，下頜后縮患者可以同期行BSSRO前移下頜。

2 術(shù)中出血量的控制

在進(jìn)行手術(shù)中，出現(xiàn)出血是在所難免的，出血量一般都為110～510mL，對于出血需要額外的注意采取措施，具體看來可采取用以下幾種主要的方法。第一可以在手術(shù)5分鐘之前以含1/20萬腎上腺素的生理鹽水在口內(nèi)黏膜切開之前進(jìn)行切口區(qū)浸潤注射。其次，在切開黏膜之后可以采用高頻電刀直達(dá)骨面的方法進(jìn)行預(yù)防。第三，在一些手術(shù)的關(guān)鍵步驟比如上頜骨折斷降下時、上頜骨LeFortⅠ型骨切開時或者是剝離鼻腔黏膜時，可以讓麻醉師控制將血壓在70～90mmHg之間，這樣通過降低血壓可以減少出血。第四，手術(shù)也是一門技術(shù)活，技術(shù)手段高的醫(yī)生總是在避免傷及下牙槽動脈和腭降動脈，比如在LeFortⅠ型骨切開術(shù)時可以在上頜骨骨切開線垂直向去骨1～2mm，這種手段方式可以暴露翼腭管，避免影響骨鑿的使用和對鑿骨深度的判斷。

3 術(shù)前和術(shù)后正畸輔助治療

依靠正頜外科手術(shù)可以實現(xiàn)牙頜面畸形患者的面型改變，但是僅僅想通過手術(shù)是無法達(dá)到的，還需要聯(lián)合正畸治療，只有這樣才能夠?qū)崿F(xiàn)良好的咬合關(guān)系。前面講過，II類骨性畸形在下唇與頦之間有軟組織堆積，特征為上頜前突，對于上頜骨常采用的術(shù)式有：LeFortⅠ型分塊截骨術(shù)，上頜前部的根尖下截骨術(shù)，LeFortⅠ型截骨整體后退術(shù)。為什么要采取這種治療策略呢，主要是因為該類畸形由于頜面骨發(fā)育異常，依靠加大牙代償無法矯正顏面的異常形態(tài)，并不適合單純的正畸治療。同時單純的手術(shù)僅還可能會造成關(guān)系紊亂。

行AMO術(shù)前，為了避免術(shù)后尖牙和雙尖牙之間出現(xiàn)臺階正畸應(yīng)注意協(xié)調(diào)尖牙和雙尖牙的垂直向以及頰舌向的位置關(guān)系；在為了避免損傷上頜尖牙和第二雙尖牙牙根和第一雙尖牙區(qū)的充分去骨，行AMO手術(shù)治療中需要將上頜尖牙和第二雙尖牙的牙根方向分別略微向近中和遠(yuǎn)中向傾斜。在臨床中行LeFortⅠ型骨切開上頜骨整體后退術(shù)的患者手術(shù)前拔除上頜第二雙尖牙和下頜第一雙尖牙，需要排齊上下牙列，除上下前牙代償，手術(shù)中近中移動上頜磨牙，關(guān)閉拔牙間隙，會出現(xiàn)暫時的骨性Ⅱ類關(guān)系加重。通過進(jìn)一步的BSSRO前移下頜骨能夠更好地改善前突的上唇和后縮的頦部的形態(tài)。

在手術(shù)結(jié)束之后，可能會有很多的因素影響手術(shù)的穩(wěn)定性，其中手術(shù)方式的選擇是較為重要的原因。實踐證明，下頜選擇雙側(cè)矢狀劈開前移的患者覆及覆蓋變大，可能會出現(xiàn)一定比例的復(fù)發(fā)，這點在很多研究者成果中都得到了證實，但是目前絕大部分研究中還是認(rèn)為其療效穩(wěn)定，知識沒有明確的文獻(xiàn)對復(fù)發(fā)量行定量研究。對于這種情況一般都是注意在手術(shù)過程中進(jìn)行適量的過矯正，同時采用堅強(qiáng)內(nèi)固定時盡量使髁狀突位于功能位。在臨床中筆者也進(jìn)行過實驗，在治療中注意使下頜骨近遠(yuǎn)端的距離比設(shè)計距離多2mm左右，經(jīng)過這樣的設(shè)計之后下頜處于輕度的前移的位置，這樣通過了很小的牽引力就達(dá)到了設(shè)計時所需要的咬關(guān)系，經(jīng)過長時間的觀察，這例病例穩(wěn)定性良好。另外治療中髁狀突常常移位，從原因上看可能是因為肌肉的牽拉導(dǎo)致的，這樣全麻狀態(tài)下行堅強(qiáng)內(nèi)固定時然關(guān)節(jié)位于功能位置是一個重要的問題，近來有研究者認(rèn)為可以在進(jìn)行此項操作的時候，在帶管狀態(tài)下減輕麻醉的深度，通過喚醒患者，在患者的幫助下記錄關(guān)節(jié)的正常位置，再進(jìn)行麻醉的深度加強(qiáng)并行固定也是一個不錯的方法。

參考文獻(xiàn)

[1]李東，白宇明，段銀鐘，等.雙頜前突患者正頜手術(shù)及拔牙矯治的軟組織變化分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004，25（18）1704.