王俊　劉永明　賴江萍　易?！⒎?/p>

【摘要】目的探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的可行性及療效。方法30例精索靜脈曲張患者行經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，臍部做一2cm弧形切口，置入R-Port盤狀套管，用單孔腹腔鏡專用器械行經(jīng)腹精索靜脈高位結(jié)扎。結(jié)果30例手術(shù)均獲成功，無并發(fā)癥發(fā)生。單側(cè)病變手術(shù)時間平均25（19-44）min，雙側(cè)病變手術(shù)時間平均36（30-52）min。術(shù)后平均住院2.1（2-3）d。隨訪6個月，無明顯手術(shù)瘢痕、睪丸萎縮及精索靜脈曲張復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)安全可行，療效確切，較傳統(tǒng)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)更加微創(chuàng)。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；單孔；精索靜脈曲張；結(jié)扎術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.122文章編號：1004-7484（2013）-07-3614-02

精索靜脈曲張是成年男性常見病、多發(fā)病，腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)以其微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，但傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)需要三通道或兩通道，仍然存在手術(shù)瘢痕，我們從2011年5月到2012年3月間，對30例患者行經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，療效滿意，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料精索靜脈曲張患者30例。平均年齡26（18-36）歲。下腹部、陰囊墜脹不適、隱痛22例，婚后不育8例。病程6月-9年。左側(cè)精索靜脈曲張19例，雙側(cè)11例。I度3例，Ⅱ度10例，Ⅲ度17例，（雙側(cè)曲張者以嚴(yán)重一側(cè)作為診斷入組）?；颊咝g(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查，精索內(nèi)靜脈直徑均>2.0mm，Valsalva試驗(yàn)可見血液反流。常規(guī)精液檢查，23例精子質(zhì)量下降，7例基本正常。完善檢查排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。

1.2手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，采用氣管插管全身麻醉。取緊鄰臍孔上緣做長約2cm的切口，開放式入腹，置入R-Port建立單孔通道，注入CO2建立人工氣腹，維持氣腹壓力為13mmHg?；颊呷☆^低位，通過R-Port置入12mm硬性30°腹腔鏡和5mm單孔腹腔鏡專用器械。入鏡先觀察有無臟器損傷，辨認(rèn)腹股溝管內(nèi)環(huán)、輸精管，精索血管和髂外血管的解剖標(biāo)志，部分患者常常出現(xiàn)乙狀結(jié)腸與左側(cè)腹膜粘連，需松解粘連。于距內(nèi)環(huán)口上方約2-3cm處，精索血管表面T形切開腹膜，分離顯露精索內(nèi)靜脈，一般為2到3支，辨別并保留睪丸動脈，游離精索內(nèi)靜脈，使用Hem-o-lok分別于遠(yuǎn)近端夾閉精索內(nèi)靜脈并切斷，檢查有無其他小的靜脈分支。同法處理對側(cè)。降低腹壓，觀察無出血后，撤除氣腹和套管，皮膚切口分層縫合。麻醉恢復(fù)后患者可以正常進(jìn)食。

2結(jié)果

30例手術(shù)均獲成功。單側(cè)病變手術(shù)時間平均25（19-44）min，雙側(cè)病變手術(shù)時間平均36（30-52）min。術(shù)中無明顯出血，無腸管、輸精管及其他組織損傷等并發(fā)癥。術(shù)后患者疼痛輕微，均無需使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵及止痛藥，無陰囊積氣及水腫。術(shù)后第1天即下床活動，術(shù)后平均住院2.1（2-3）d。隨訪6個月，無明顯手術(shù)瘢痕，無睪丸萎縮及精索靜脈曲張復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

3討論

治療精索靜脈曲張的手術(shù)方式有經(jīng)腹股溝或腹膜后的精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)等，腹腔鏡手術(shù)隨著手術(shù)器械、技巧的不斷改進(jìn)，其具有的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后美觀等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛認(rèn)同。在保證安全、達(dá)到相同療效的前提下，采用創(chuàng)傷更小的治療手段已成為人所共識的目標(biāo)，因此，腹壁無瘢痕技術(shù)成為人們研究新的熱點(diǎn)。經(jīng)自然通道手術(shù)（NOTES）和經(jīng)臍孔手術(shù)（LESS）兩項(xiàng)新的體表無瘢痕化手術(shù)正逐步開展[1]。2002年Gettman等[2]首次在豬動物模型上成功完成了經(jīng)陰道腎切除術(shù)。2007年Rane等[3]報道首例單孔腹腔鏡下腎切除術(shù)。國內(nèi)2009年張旭、孫穎浩等分別發(fā)表了經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用[4-5]。

應(yīng)用單孔腹腔鏡時，由于腹腔鏡頭、操作器械均置于2cm左右的孔道內(nèi)，使手術(shù)器械的位置固定，操作不便，容易產(chǎn)生彼此碰撞和產(chǎn)生術(shù)野盲區(qū)，手術(shù)操作較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)難度大。我們通過30例經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)總結(jié)手術(shù)的體會有以下幾點(diǎn)：

3.1開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)者應(yīng)具備一定的經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡泌尿外科手術(shù)基礎(chǔ)。國內(nèi)泌尿外科醫(yī)師習(xí)慣于經(jīng)后腹腔途徑，因而在開展LESS技術(shù)前，應(yīng)注意積累經(jīng)腹腔途徑的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2基于單孔腹腔鏡微創(chuàng)的特點(diǎn)，其手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者恢復(fù)更快，手術(shù)瘢痕會被臍孔的皺襞所掩蓋，所以病人體表無明顯手術(shù)瘢痕，此種術(shù)式特別適合于追求美觀的人。早期患者宜選擇體型瘦小的患者進(jìn)行手術(shù)，如果患者體型過胖，不易直接切開到達(dá)腹腔，而且由于操作通道只能放在臍部，患者如果較肥胖或身材較高，則器械距離術(shù)野較遠(yuǎn)，導(dǎo)致操作困難。

3.3術(shù)者與操作攝像頭的助手所持的器械均由自制單孔通道進(jìn)入，器械相互平行，器械和光源同軸在一定程度上會影響術(shù)者對深度和距離的判斷，操作較為困難。解決這個問題依賴于手術(shù)例數(shù)的增多及術(shù)者與助手的默契配合，本組患者在早期手術(shù)時，手術(shù)時間最長達(dá)52min，隨著手術(shù)例數(shù)的增多，手術(shù)時間明顯降低。

3.4單孔腹腔鏡手術(shù)器械擁擠、相互碰撞，器械間三角關(guān)系構(gòu)建困難。由于3個腹腔鏡器械均經(jīng)單孔通道進(jìn)入，操作時容易碰撞。標(biāo)準(zhǔn)的三孔腹腔鏡的順利操作基于器械間三角關(guān)系的構(gòu)建，而單孔通道使用標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡器械者器械間三角關(guān)系構(gòu)建困難，手術(shù)時間相對較長。在單孔腹腔鏡手術(shù)中，可供操作的器械有標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡的操作器械和專門的可彎曲單孔腹腔鏡操作器械。我們使用的單孔腹腔鏡通道R-Port，為一個三通道閥門，集于單孔的3個通道直徑分別為12.5mm、5mm軟性操作套管，可允許硬質(zhì)彎曲腹腔鏡器械進(jìn)入。我們結(jié)合使用硬質(zhì)彎曲腹腔鏡器械及尖端可彎曲變形軟性腹腔鏡器械，構(gòu)建三角關(guān)系較標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡器械好。硬質(zhì)彎曲腹腔鏡器械其器械桿變直型為不規(guī)則S型，即器械桿中段直型，而器械前端與手柄端反向彎曲，手柄可以旋轉(zhuǎn)。這些器械設(shè)計出發(fā)點(diǎn)考慮：以腹腔鏡為中軸線，各器械前端分別從兩側(cè)進(jìn)入手術(shù)部位，達(dá)到類似于我們已經(jīng)習(xí)慣的、常規(guī)腹腔鏡手術(shù)普遍遵循的“三角型”最佳操作角度；各器械體外手柄部分則分別向兩側(cè)分展開，避免器械手柄與攝像手柄之間過于擁擠、互相干擾，保證充足的手柄操作運(yùn)動范圍。本組30例均采用該器械，平均手術(shù)時間較常規(guī)腹腔鏡無明顯延長。

3.5我們建議盡量采用直徑細(xì)、可彎曲或有角度的高清晰攝像鏡頭。常用的光學(xué)腹腔鏡多數(shù)采用與鏡體呈大約90°直角的導(dǎo)光束連接設(shè)計，加大了腹腔鏡攝像頭手柄部分的總體直徑，占據(jù)了本已擁擠、有限的操作空間。而電子腹腔鏡的一體化集成設(shè)計有效的縮小了攝像頭手柄部分的直徑，更多地留出了器械操作的空間，我們推薦使用手柄更為細(xì)小的電子腹腔鏡系統(tǒng)。

單孔腹腔鏡在操作上較標(biāo)準(zhǔn)三通道腹腔鏡困難，但隨著手術(shù)器械的改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的提高，這種暫時性的困難將被克服。綜合本組30例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)均由熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)師完成，手術(shù)時間較短，出血少，術(shù)后疼痛輕微，隨訪6個月觀察癥狀改善明顯且無并發(fā)癥，說明該術(shù)式安全可行，手術(shù)難度不大，療效確切，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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