于國(guó)旗

【摘要】目的應(yīng)用HRCT在慢性肥厚性鼻炎手術(shù)中的體會(huì)，探討治療慢性肥厚性鼻炎的合理方案。方法對(duì)符合慢性肥厚性鼻炎的62例慢性肥厚性鼻炎患者，根據(jù)副鼻竇軸位、冠位HRCT下鼻甲的病情病變范圍，把慢性肥厚性鼻炎分為3類，選擇相應(yīng)3種手術(shù)方式。結(jié)果62例中，隨訪2年治愈52例（83.9），有效9例（14.5），無(wú)效1例（1.6），總有效率98.4，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論根據(jù)副鼻竇HRCT下鼻甲病變情況，選擇相應(yīng)術(shù)式是治療慢性肥厚性鼻炎較為理想的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】HRCT；功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)；術(shù)式選擇

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.051文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3555-02

慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下層甚至骨膜和骨質(zhì)的局限性或彌漫性增生肥厚為特點(diǎn)的慢性炎癥。其病變以下鼻甲最明顯，其前、后端和下緣可呈結(jié)節(jié)狀、桑椹狀或分葉狀肥厚，或發(fā)生息肉樣變。尤其是我國(guó)北方的多發(fā)病、常見(jiàn)病。臨床上治療方法很多，其中包括下鼻甲粘膜下硬化劑注射、下鼻甲微波治療、下鼻甲激光治療、下鼻甲部分切除等等。沒(méi)合適的診斷依據(jù)來(lái)決定手術(shù)方式，缺乏統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)。療效也不確定。筆者通過(guò)GE16排螺旋CT副鼻竇軸位、冠位HRCT片下，下鼻甲的病情病變情況把本科室2008年3月至2011年6月收入的62例慢性肥厚性鼻炎患者分為3類：①下鼻甲粘膜下肥厚型。②下鼻甲骨增生型。③下鼻甲粘膜及骨質(zhì)混合增生型。分別采用①鼻內(nèi)鏡下下鼻甲粘膜下部分切除術(shù)。②下鼻甲骨外移術(shù)。③下鼻甲骨部分切除黏膜瓣保留鼻甲形成術(shù)。通過(guò)該方法筆者認(rèn)為通過(guò)HRCT選擇相應(yīng)術(shù)式是理想的下鼻甲手術(shù)方法。即解決鼻腔通氣去除肥厚的下鼻甲粘膜下組織和/或肥厚的下鼻甲骨質(zhì)，又完整保留鼻甲表面的粘膜，從而起到保護(hù)下鼻甲粘膜功能的作用。它能最大限度減少并發(fā)癥，又保留了下鼻甲的生理功能，符合鼻微創(chuàng)手術(shù)及功能性手術(shù)的原則，是一種較理想手術(shù)方法。

1資料與方法

1.1一般資料慢性肥厚性鼻炎患者62例，男38例，女24例；年齡20-55歲；病程2-16年。所有患者皆有持續(xù)性鼻塞，部分患者伴有頭昏、頭痛。行鼻內(nèi)鏡檢查，副鼻竇螺旋CT軸位及冠位HRCT掃描。根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查及HRCT情況分3類：第1類以下鼻甲粘膜下肥厚為主，無(wú)下鼻甲骨增生24例。即下鼻甲粘膜下肥厚型。第2類以下鼻甲骨增生為主粘膜肥厚不明顯22例。即下鼻甲骨增生型。第3類下鼻甲骨及粘膜同時(shí)增生肥厚16例。即下鼻甲粘膜及骨質(zhì)混合增生型。

2手術(shù)設(shè)備

手術(shù)器械為德國(guó)Storz公司鼻內(nèi)鏡、光源及成像系統(tǒng)。術(shù)中以0°鏡為主，交替使用30°鏡觀察下鼻甲及下鼻道區(qū)域，常規(guī)鼻竇器械：動(dòng)力系統(tǒng)使用美敦力公司xps3000，術(shù)中應(yīng)用多角度切割吸引頭。

3手術(shù)方式

3.1下鼻甲粘膜下組織肥厚為主型常規(guī)應(yīng)用副腎棉片收縮鼻腔3次，每次間隔3分鐘。于下鼻甲左側(cè)前端黏骨膜下取0.9%氯化鈉注射液5ml加1：1000腎上腺素1滴，行下鼻甲粘膜下局部浸潤(rùn)，每側(cè)5ml。直至粘膜變白。在鼻內(nèi)鏡直視下，于下鼻甲前端切開(kāi)約0.5cm。將動(dòng)力系統(tǒng)刀頭刺入下鼻甲前端黏膜下，然后沿下鼻甲輪廓及其走形，利用刀頭在黏膜下前后、上下分離形成一黏膜下囊袋，啟動(dòng)切削動(dòng)力系統(tǒng)，利用負(fù)壓吸引切除黏膜下肥厚組織直至下鼻甲后端。查看下鼻道及總鼻道通氣良好。給予PVA海綿壓迫止血，術(shù)畢。48小時(shí)后取出PVA海綿。

3.2下鼻甲骨增生型常規(guī)應(yīng)用副腎棉片收縮鼻腔3次，每次間隔3分鐘。用腦棉片保護(hù)下鼻甲粘膜，并用剝離子或刀柄于下鼻甲根部用力向外向上翹起，將下鼻甲骨部折斷后，再將下鼻甲推進(jìn)至下鼻道，擴(kuò)大總鼻道，查看下鼻道及總鼻道通氣良好。給予PVA海綿壓迫止血，術(shù)畢。48小時(shí)后取出PVA海綿。

3.3下鼻甲粘膜及骨質(zhì)混合增生型常規(guī)應(yīng)用副腎棉片收縮鼻腔3次，每次間隔3分鐘。于下鼻甲前端黏骨膜下取0.9%氯化鈉注射液5ml加1：1000腎上腺素1滴，行下鼻甲局部浸潤(rùn)，每側(cè)5ml。在鼻內(nèi)鏡直視下，用小圓刀沿下鼻甲下方游離緣，縱向切開(kāi)，切至下鼻甲骨。用剝離子分離下鼻甲骨肥大部分雷同于鼻中隔手術(shù)，應(yīng)用切削動(dòng)力系統(tǒng)或持針器，去除下鼻甲增生肥厚部分，外側(cè)面黏膜及其下肥大骨質(zhì)，保留下鼻甲內(nèi)側(cè)面黏膜和軟組織，將內(nèi)側(cè)黏膜瓣向外側(cè)壓迫旋轉(zhuǎn)，覆蓋切削創(chuàng)面，形成新下鼻甲，充分?jǐn)U展下鼻道及總鼻道的空間，使鼻腔通氣良好。術(shù)后給予PVA海綿壓迫止血于下鼻道及鼻道各一條。48小時(shí)后取出PVA海綿。

3.4療效判定術(shù)后3個(gè)月行副鼻竇軸位、冠位HRCT片檢查下鼻甲情況及患者主觀癥狀。治愈：下鼻甲粘膜及骨質(zhì)無(wú)增生。鼻塞消失，無(wú)頭痛、頭昏，無(wú)鼻腔干燥、結(jié)痂及流涕，停止使用減充血?jiǎng)?，中鼻甲顯露清楚。有效：下鼻甲粘膜及骨質(zhì)輕度增生。偶有鼻塞及頭痛，偶爾使用減充血?jiǎng)?，中鼻甲顯露欠清楚。無(wú)效：下鼻甲粘膜及骨質(zhì)明顯增生。鼻塞改善不明顯，需持續(xù)使用減充血?jiǎng)?。[1]

4術(shù)后隨訪

術(shù)后定期隨訪復(fù)查，根據(jù)鼻腔情況給予海水滴鼻液噴鼻，促進(jìn)粘膜愈合。依照鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)查原則，術(shù)后3個(gè)月行HRCT檢查。

5結(jié)果

分別于手術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月各隨訪1次，以后每年隨訪1次，隨訪l-2年。結(jié)果62例中，僅1例血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎癥狀復(fù)發(fā)；2例鼻腔因隨診不及時(shí)鼻腔粘連予以松解治愈。未發(fā)現(xiàn)萎縮性鼻炎，大出血，鼻淚管損傷等并發(fā)癥。治愈52例（83.9%），有效9例（14.5%），無(wú)效1例（1.6%），總有效率98.4%，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

6討論

HRCT是指采用高空間分辨率算法（骨算法）重建成像的一種CT成像技術(shù)。即顱面骨的高分辨CT掃描技術(shù)具備良好的空間分辨率。包括今年CT三維重建技術(shù)。都有利于對(duì)于鼻腔細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示，尤其是下鼻甲骨性結(jié)構(gòu)。慢性肥厚性鼻炎是以鼻腔阻塞通氣不良為主要表現(xiàn)的疾病。下鼻甲是鼻腔的重要組成部分，騎在鼻腔中有重要的生理作用，對(duì)整個(gè)呼吸系統(tǒng)的運(yùn)行都有重要影響。下鼻甲粘膜主要為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，具備豐富的漿液腺、粘液腺、混合型腺體及杯狀細(xì)胞。下鼻甲的功能會(huì)受到粘膜纖毛的數(shù)量、形態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)幾方面內(nèi)容的影響。下鼻甲年末還構(gòu)成了主要的纖毛粘液毯結(jié)構(gòu)。粘膜下面的穩(wěn)定層中有很多的免疫細(xì)胞，這些細(xì)胞對(duì)機(jī)體免疫器官的運(yùn)行會(huì)起到重要作用，這些細(xì)胞分泌的液體構(gòu)成了粘液毯輔助奧在粘膜表面，實(shí)現(xiàn)其基本的生理功能的關(guān)鍵部分就是粘膜以及纖毛清除兩部分。粘膜下面的穩(wěn)定層中有很多的免疫細(xì)胞，這些細(xì)胞對(duì)機(jī)體免疫器官的運(yùn)行會(huì)起到重要作用，也是機(jī)體粘膜免疫的重要組成部分。再有下鼻甲要依靠鼻周期的調(diào)控掌握所吸入的空氣流量，保證鼻兩側(cè)的阻力保持穩(wěn)定，以維持基本的呼吸。這些作用的完成都需要下鼻甲粘膜、粘膜下組織正常運(yùn)行才能完成。這部分組織的正常運(yùn)行才能確保所有功能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的發(fā)展，假如這些部分有異常狀況就會(huì)使得其中的功能出現(xiàn)損壞或降低，由此會(huì)引發(fā)一些對(duì)應(yīng)的臨床狀況?？偨Y(jié)出來(lái)，一般情況下都主張選擇下鼻甲切除術(shù)解除鼻阻塞時(shí)，應(yīng)重視保護(hù)鼻腔生理功能[3-4]。

傳統(tǒng)手術(shù)方式下鼻甲部分切除術(shù)、電凝固、微波及冷凍治療，雖然有效，但術(shù)中對(duì)鼻甲表面黏膜損傷過(guò)多，常出現(xiàn)并發(fā)癥，如術(shù)后鼻腔干燥、出血、結(jié)痂、疼痛及鼻腔粘連等，影響鼻腔正常生理功能，沒(méi)有影像學(xué)的技術(shù)支持，不能因?yàn)閭€(gè)體差異而實(shí)施治療。

近年來(lái)，隨著功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的開(kāi)展，HRCT、動(dòng)力系統(tǒng)的應(yīng)用。對(duì)鼻部疾病的診斷治療都有了飛躍的發(fā)展。術(shù)中對(duì)鼻黏膜纖毛系統(tǒng)功能的保護(hù)引起了人們的高度重視，特別是因病施治，我們?cè)诟叻直媛蔆T的指導(dǎo)下，根據(jù)副鼻竇軸位、冠位HRCT片下鼻甲的病情病變情況，把慢性肥厚性鼻炎分為：第1類以下鼻甲粘膜下肥厚為主，無(wú)下鼻甲骨增生。第2類以下鼻甲骨增生為主粘膜肥厚不明顯。第3類下鼻甲骨及粘膜同時(shí)增生肥厚。3種類型選擇鼻內(nèi)鏡下下鼻甲粘膜下部分切除、下鼻甲骨外移術(shù)、下鼻甲骨部分切除黏膜瓣保留鼻甲形成術(shù)3種術(shù)式治療。術(shù)后療效明顯，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥?？梢院艽蟪潭壬咸岣呗苑屎裥员茄椎闹斡剩艹浞煮w現(xiàn)功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：173-175.

[2]張國(guó)全.下鼻甲切除術(shù)的探討[J].中華耳鼻喉科雜志，1987，22（6）：326.

[3]Hol MK，Huizing E H.Treatment of inferior turbinate pathology：A review and critical evaluation of the different techniques[J].Rhinology，2000，38：157-166.

[4]Passali D，Liauriello M，Anselmi M，et al.Treatment of hypertrophy of the inferior turbinate：Long-term results in 382 patients randomly assigned to therapy[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1999，108：569-575.