周曉

【摘要】目的探討早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率及危險(xiǎn)因素，為臨床更好的防治ROP提供理論依據(jù)。方法眼底散瞳檢查早產(chǎn)兒，根據(jù)國(guó)際對(duì)ROP的分期進(jìn)行診斷，并對(duì)ROP的患病率和危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果早產(chǎn)兒ROP患病率為14.8%；危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果顯示胎齡、出生體重、吸氧時(shí)間、吸氧濃度、機(jī)械通氣、輸血、貧血、肺泡表面活性物質(zhì)應(yīng)用等與ROP發(fā)病相關(guān)（P<0.05），性別、胎數(shù)、窒息等與ROP發(fā)病無(wú)關(guān)（P>0.05）。Logistic多因素分析結(jié)果顯示低胎齡、低出生體重和高濃度吸氧是ROP發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與低胎齡、低出生體重和高濃度吸氧密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒；視網(wǎng)膜病變；危險(xiǎn)因素；體重；吸氧濃度

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（Retinopathy of prematurity，ROP）又稱晶體后纖維增生癥，是發(fā)生在早產(chǎn)兒尤其低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的一種視網(wǎng)膜毛細(xì)血管發(fā)育異?；碾p側(cè)性眼增殖性視網(wǎng)膜病變，其顯著特征是晶狀體后有白色纖維組織增生，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜缺血、新生血管形成，臨床上可造成視網(wǎng)膜變性并發(fā)白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼、斜視、弱視等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致盲。近年，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒、低出生體重兒成活率逐漸增高，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率及嚴(yán)重程度有上升趨勢(shì)，目前是世界范圍內(nèi)兒童致盲的首位因素[1]。該病現(xiàn)階段通過(guò)外科治療，冷凍療法和激光凝療法能減少ROP患兒致盲率，但患兒在治療后通常有弱視等后遺癥[2]。有效預(yù)防和治療ROP已成為提高早產(chǎn)、低出生體重兒生活質(zhì)量的重要問(wèn)題，并引起國(guó)內(nèi)外醫(yī)療學(xué)術(shù)界的高度重視。本研究對(duì)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的患病率及危險(xiǎn)相關(guān)因素進(jìn)行分析，為臨床更好的預(yù)防和治療ROP提供理論依據(jù)。

1材料與方法

1.1對(duì)象選取我院兒科2007年11月——2008年10月新入院的176例早產(chǎn)兒（孕周<37周）。其中男108例，女68例；雙胞胎及多胞胎45例。ROP患兒的相關(guān)資料均有詳細(xì)記錄，如性別、胎齡、出生體重、出生日期、出生史、矯正胎齡、吸氧史、輸血史、貧血史、肺泡表面活性物質(zhì)應(yīng)用等。胎齡32.8±2.6周；體重1789±486g；吸氧時(shí)間>5天67例，高濃度吸氧52例（氧濃度>40%）；輸血57例，無(wú)輸血119例；貧血21例，無(wú)貧血155例；有窒息61例，無(wú)窒息115例；機(jī)械通氣52例，非機(jī)械通氣124例，應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)30例。

1.2篩查方法自出生后第4周開始，首先用復(fù)方托吡卡胺眼液（5ml內(nèi)含托吡卡胺25mg，鹽酸去氧腎上腺素25mg）進(jìn)行雙眼散瞳（1次/10min，共滴3次），同時(shí)壓迫淚囊，用眼瞼拉鉤或兒童開瞼器開瞼，以0.5%丁卡因進(jìn)行表面麻醉1次，然后用間接眼底鏡和屈光度28D的透鏡結(jié)合鞏膜壓迫器進(jìn)行眼底檢查，尤其要詳細(xì)檢查周邊部視網(wǎng)膜，檢查均由我院有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生和新生兒醫(yī)生共同協(xié)作下完成，注意觀察生命體征，以防眼心反射所致心動(dòng)過(guò)緩。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1ROP組經(jīng)眼底檢查診斷患ROP者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為1984年的國(guó)際ROP會(huì)議所制定的R0P國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病變的部位將視網(wǎng)膜進(jìn)行病變分區(qū)：視乳頭為中心，2個(gè)視盤到黃斑中心凹距離為半徑畫圓，圓周范圍內(nèi)的后極部視網(wǎng)膜為I區(qū)；I區(qū)圓周外緣，視乳頭至鼻側(cè)鋸齒緣之間的距離為半徑的環(huán)形區(qū)域?yàn)棰騾^(qū)；1I區(qū)以外的顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜區(qū)域?yàn)棰髤^(qū)；根據(jù)病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行病變分期：1期為視網(wǎng)膜有血管區(qū)與無(wú)血管區(qū)之間出現(xiàn)一條清楚的分界線；2期為分界線變寬、變高形成嵴；3期為嵴伴視網(wǎng)膜纖維血管增生，出現(xiàn)新生血管化改變；4期分4A期和4B期，4A期視網(wǎng)膜部分脫離，未累及黃斑，4B期視網(wǎng)膜部分脫離，累及黃斑；5期為完全性視網(wǎng)膜脫離。

1.3.2對(duì)照組經(jīng)眼底檢查排除ROP者即納入對(duì)照組。有危及生命的并發(fā)癥的患兒和由于眼內(nèi)出血等原因致眼科醫(yī)師不能進(jìn)行篩查的患兒排除在外。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）和率（%）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)資料性質(zhì)不同分別采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多因素logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1不同胎齡及出生體重ROP的患病率176例早產(chǎn)兒眼底檢查診斷發(fā)現(xiàn)ROP26例，患病率14.8%。胎齡<30周組患病率顯著高于30周≤胎齡<34周組（χ2=9.286，P<0.01）和34周≤胎齡<37周組（χ2=39.439，P<0.01）；30周≤胎齡<34周組與34周≤胎齡<37周組相比差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.063，P<0.01）。體重<1.5Kg組患病率顯著高于1.5Kg≤體重<2Kg組（χ2=13.586，P<0.01）和體重≥2.0Kg組（χ2=34.394，P<0.01）；1.5Kg≤體重<2Kg組患病率顯著高于體重≥2.0Kg組（χ2=8.508，P<0.01），見表1。

3討論

RO的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前認(rèn)為ROP發(fā)病是多因素作用的結(jié)果，低胎齡、低出生體重以及吸氧是其危險(xiǎn)因素[3]。視網(wǎng)膜在胚胎早期沒有血管，由玻璃體動(dòng)脈供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)。胎齡4個(gè)月時(shí)視網(wǎng)膜血管由視盤開始發(fā)育，逐漸向周邊發(fā)展。胎齡8個(gè)月時(shí)血管發(fā)育到達(dá)鼻側(cè)周邊部分，直至胎兒足月，視網(wǎng)膜顳側(cè)血管才發(fā)育成熟。早產(chǎn)、低出生體重嬰兒其周邊視網(wǎng)膜血管尚未發(fā)育，存在著血管未發(fā)育區(qū)域，這是早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)病基礎(chǔ)。出生越早，體質(zhì)量越輕，視網(wǎng)膜血管的發(fā)育就越不完善。血氧濃度波動(dòng)等其他因素在發(fā)病中均起到一定的作用，未成熟的視網(wǎng)膜暴露于高氧環(huán)境或相對(duì)缺氧環(huán)境后，通過(guò)氧毒性導(dǎo)致視網(wǎng)膜損傷，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜缺血、新生血管形成和增殖性視網(wǎng)膜病變，重者可引起視網(wǎng)膜脫離而導(dǎo)致失明。各種因素與ROP發(fā)病的相關(guān)性及在發(fā)病中的作用大小至今尚無(wú)定論，有待進(jìn)一步研究闡明。

歐美發(fā)達(dá)國(guó)家ROP的發(fā)病率為10%-34%，我國(guó)早產(chǎn)兒和低出生體質(zhì)量?jī)篟OP的發(fā)病率約為11.8%-22.8%[4]。本研究結(jié)果表明，176例早產(chǎn)兒眼底檢查診斷發(fā)現(xiàn)ROP26例，患病率14.8%。出生體重越低，胎齡越短，ROP的發(fā)生率就越高，病情越重，這與SanghiG等[5]研究報(bào)道相符。ROP發(fā)病危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果顯示，胎齡、出生體重、高濃度吸氧、長(zhǎng)時(shí)間吸氧、機(jī)械通氣、輸血、貧血等與ROP發(fā)病相關(guān)。在單因素分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行Logistic多因素逐步回歸分析結(jié)果表明，胎齡（OR=1.356，P=0.0246）、低出生體重（OR=1.172，P=0.0386）、吸氧濃度（OR=1.393，P=0.0194）是ROP發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素（P<0.05）。性別、輸血、貧血、窒息、吸氧時(shí)間、胎數(shù)、機(jī)械通氣等不是主要危險(xiǎn)因素（P>0.05）。在導(dǎo)致ROP發(fā)生的眾多發(fā)病因素中，低胎齡、低出生體重是引起早產(chǎn)兒盲目的主要原因已經(jīng)國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，而吸氧在ROP發(fā)病過(guò)程中作用的意見尚不十分統(tǒng)一[6]。近年來(lái)吸氧一直倍受關(guān)注，越來(lái)越多的學(xué)者研究認(rèn)為，組織相對(duì)缺氧才是ROP的發(fā)生關(guān)鍵因素，即高濃度給氧后氧氣迅速停止使用導(dǎo)致組織相對(duì)缺氧[7]。ROP的產(chǎn)生與吸氧時(shí)間的關(guān)系尚存在不同意見，有學(xué)者認(rèn)為吸氧時(shí)間與發(fā)病無(wú)關(guān)。Logistic分析顯示高濃度吸氧是ROP的主要危險(xiǎn)因素，其可能的機(jī)制[8]是：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜的血管尚未長(zhǎng)到鋸齒緣，正在發(fā)育的血管對(duì)高濃度氧極為敏感，極易損傷不成熟的視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮，在無(wú)血管區(qū)發(fā)生缺血性視網(wǎng)膜病變，進(jìn)而由缺氧產(chǎn)生血管新生因子，刺激視網(wǎng)膜發(fā)生新生血管，促進(jìn)纖維新生血管膜的增殖與收縮，引起視網(wǎng)膜脫離；而且氧療時(shí)產(chǎn)生自由基，氧自由基通過(guò)氧毒性加重了視網(wǎng)膜的損害。這可能與需高濃度吸氧者多病情重、吸入高濃度氧且氧濃度波動(dòng)大、吸氧時(shí)間長(zhǎng)等有關(guān)。因而，嚴(yán)格掌握早產(chǎn)兒吸氧指證，盡量降低吸氧濃度，縮短吸氧時(shí)間，減少血氧濃度的波動(dòng)可有效預(yù)防ROP的發(fā)生，降低ROP的發(fā)病率。貧血、輸血與ROP關(guān)系報(bào)道不一致，Zhu L等[9]認(rèn)為貧血、輸血與ROP的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，但也有報(bào)道表明貧血及輸血與ROP的發(fā)生無(wú)關(guān)[10]。表明輸血與ROP的關(guān)系較復(fù)雜，可能與其他因素共同作用對(duì)ROP的發(fā)生有某種程度的影響。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)輸血與ROP的發(fā)病有關(guān)，輸血與ROP的相關(guān)可能與成人的血紅蛋白與氧的親和能力小、濃縮的紅細(xì)胞含大量的鐵離子和鐵離子入血后產(chǎn)生大量的自由基有關(guān)[11]。但Logistic分析顯示，輸血并非ROP發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，故在早產(chǎn)兒輸血治療對(duì)ROP的影響仍需慎重考慮。

總之，ROP發(fā)病是多因素作用的結(jié)果，對(duì)ROP的早期預(yù)防及篩查應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暎瑢ふ壹氨苊釸OP的圍產(chǎn)期高危因素，減少ROP的發(fā)生，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界及社會(huì)所關(guān)注的問(wèn)題。早產(chǎn)、低出生體重是發(fā)病的基礎(chǔ)，吸氧時(shí)間長(zhǎng)短與ROP發(fā)病的關(guān)系還存在爭(zhēng)議，但高濃度吸氧是ROP發(fā)病的關(guān)鍵因素。因此，嚴(yán)格掌握早產(chǎn)兒吸氧指征，盡量降低吸氧濃度，減少血氧濃度的波動(dòng)，掌握機(jī)械通氣指征，可有效預(yù)防ROP的發(fā)病，降低ROP的發(fā)病率，將有助于對(duì)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的預(yù)防和控制。

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