汪艷明

【摘 要】目的：觀察傳統(tǒng)人流和無痛人流前應(yīng)用米索前列醇的宮頸軟化作用及臨床療效。方法：將人流患者200例隨機(jī)分成4組，每組50例，A組單用異丙酚行無痛負(fù)壓吸宮術(shù)，B組陰道后穹窿放置米索前列醇400ug，3h后行異丙酚無痛負(fù)壓吸宮術(shù)，C組傳統(tǒng)人流組，即直接負(fù)壓吸宮，D組陰道后穹窿放置米索前列醇400ug，3h后直接負(fù)壓吸宮。觀察患者宮頸松弛情況、麻醉效果、術(shù)中出血量、宮腔粘連、盆腔感染等。結(jié)果：B組和D組患者宮頸松弛作用明顯優(yōu)于A和C組，且B組優(yōu)于D組（P<0.05）；B組麻醉效果優(yōu)于A組（P<0.05）；子宮穿孔、宮腔粘連的發(fā)生率無痛人流組高于傳統(tǒng)人流組。術(shù)中出血量、盆腔感染四組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在負(fù)壓吸宮術(shù)前使用米索前列醇可有效松弛宮頸，提高異丙酚麻醉滿意度，降低人流綜合征發(fā)生，減輕患者的痛苦。

【關(guān)鍵詞】負(fù)壓吸宮術(shù)；索前列醇；宮頸擴(kuò)張；臨床療效

妊娠3個(gè)月內(nèi)采用人工或藥物方法終止妊娠稱為早期妊娠終止，也可稱為人工流產(chǎn)。用來作為避孕失敗意外妊娠的補(bǔ)救措施，也用于因疾病不宜繼續(xù)妊娠、為預(yù)防先天性畸形或遺傳性疾病而需終止妊娠者。手術(shù)流產(chǎn)常用的方法是負(fù)壓吸宮術(shù)。近年來，無痛人流手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，取得了良好的效果[1]。但無痛人流術(shù)中若宮頸軟化不當(dāng)，負(fù)壓吸引術(shù)會(huì)造成宮頸裂傷、術(shù)后宮頸粘連、出血等并發(fā)癥。上世紀(jì)90年代臨床發(fā)現(xiàn)陰道放置米索前列醇可促進(jìn)宮頸成熟，至此廣泛應(yīng)用于臨床。本文回顧性分析了米索前列醇應(yīng)用于傳統(tǒng)人流和無痛人流術(shù)中的臨床效果，以期為合理選擇人工流產(chǎn)方式提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2012年9月至2013年10月在婦產(chǎn)科門診因早孕要求終止妊娠患者200例。隨機(jī)分成4組，每組50例，A組單用異丙酚行無痛負(fù)壓吸宮術(shù)，B組陰道后穹窿放置米索前列醇400ug，3h后行異丙酚無痛負(fù)壓吸宮術(shù)，C組傳統(tǒng)人流組，即直接負(fù)壓吸宮，D組陰道后穹窿放置米索前列醇400ug，3h后直接負(fù)壓吸宮。選取標(biāo)準(zhǔn)如下：①孕周為38～60天；②尿β-HCG陽性，臨床B超檢測(cè)證實(shí)為宮內(nèi)妊娠；③無手術(shù)、藥物禁忌癥，無藥物過敏史，無心、腦、肝、腎功能異常。所有患者的年齡、體質(zhì)、婚姻、孕產(chǎn)次及人流次數(shù)等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 無痛人流（A、B組）：術(shù)前禁食水6小時(shí)，排空膀胱，截石位，在麻醉師監(jiān)護(hù)經(jīng)靜脈給藥，建立好靜脈通路，保持患者呼吸通暢，備好氧氣、面罩及必要的搶救藥如阿托品、多巴胺、地塞米松及呼吸興奮劑。由麻醉醫(yī)師經(jīng)靜脈推注異丙酚2mg/ kg，待患者意識(shí)消失后開始手術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者情況追加異丙酚，必要時(shí)面罩吸氧[2]。B組術(shù)前3h陰道后穹窿放置米索前列醇400ug。傳統(tǒng)人流（C、D組）：按照節(jié)育手術(shù)常規(guī)進(jìn)行負(fù)壓吸引術(shù)，D組術(shù)前3h陰道后穹窿放置米索前列醇400ug。

1.2.2 術(shù)中評(píng)估：術(shù)中評(píng)估包括患者麻醉效果、宮頸松弛情況、術(shù)中出血量的多少、手術(shù)時(shí)間、人流綜合征及子宮穿孔發(fā)生率。宮頸松弛情況評(píng)定分為三度，六號(hào)半擴(kuò)宮器無阻力通過宮頸內(nèi)口為松弛，有少許阻力為中等，無法通過為緊張[3]。麻醉滿意度[4]（優(yōu)：表情安靜自如，術(shù)中無肢體活動(dòng)；良：表情稍痛苦，肢體活動(dòng)幅度小，不影響手術(shù)操作；差：表情極度痛苦，肢體活動(dòng)幅度大或軀體活動(dòng)，手術(shù)無法進(jìn)行）。

1.3 術(shù)后隨訪 患者術(shù)后1周、1個(gè)月復(fù)查，主要項(xiàng)目為手術(shù)并發(fā)癥如盆腔感染、宮腔粘連等。診斷盆腔感染：體溫≥38℃；腹痛；陰道分泌物增多；婦檢發(fā)現(xiàn)子宮或雙附件有壓痛或附件區(qū)有包塊，其中符合上述中三項(xiàng)即可確診。宮腔粘連：一般在術(shù)后1～3個(gè)月，出現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)量明顯減少，并結(jié)合盆腔B超而診斷，個(gè)別患者行宮腔鏡確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

無痛人流組（A、B組）的宮頸松弛程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)人流組（C、D組），且術(shù)前使用米索前列醇后，可以進(jìn)一步提高無痛人流時(shí)宮頸松弛性。關(guān)于手術(shù)時(shí)間，由于無痛人流組患者，舒適度好，患者無抵抗，所以手術(shù)時(shí)間明顯縮短，使用米索前列醇可以縮短擴(kuò)宮時(shí)間，進(jìn)而縮短整個(gè)手術(shù)時(shí)間。無痛人流組患者出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征比例明顯小于傳統(tǒng)流產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后并發(fā)癥方面，無痛人流組子宮穿孔和宮腔粘連的發(fā)生率略高于傳統(tǒng)人流組，但在盆腔感染方面四組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)情況見表1。關(guān)于麻醉效果，比較了A組和B組，發(fā)現(xiàn)使用米索后，可以有助于改善麻醉效果，縮短手術(shù)時(shí)間，節(jié)省麻醉藥物用量。詳見表2。

3 討論

我國每年至少有1300萬的人工流產(chǎn)，如此巨大的數(shù)量，既體現(xiàn)我國國民避孕知識(shí)的匱乏，也說明為患者選擇合適的人流方式極其重要。人工流產(chǎn)僅作為避孕失敗的補(bǔ)救措施，不能作為常用的節(jié)育方法。妊娠10周以內(nèi)常用的人工流產(chǎn)方法為負(fù)壓吸宮術(shù)。

傳統(tǒng)的負(fù)壓吸宮是直接進(jìn)行的，或僅給予止痛栓塞肛、宮頸局部注射鹽酸哌替啶，但止痛效果差，且注射鹽酸哌替啶有發(fā)生呼吸抑制、嘔吐、過敏、喉頭水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。人工流產(chǎn)術(shù)中擴(kuò)宮時(shí)對(duì)宮頸施壓牽拉以及吸宮時(shí)吸管直接吸住宮壁均會(huì)引起疼痛，這是因?yàn)樽訉m頸和子宮體有豐富的感覺神經(jīng)。因此，術(shù)中患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶、心悸、出冷汗、心率減慢甚至血壓下降等迷走神經(jīng)興奮引起的人流綜合征。隨著人們生活質(zhì)量的提高及醫(yī)療條件的改善，越來越多計(jì)劃外懷孕的女性選擇無痛、安全、高效的人流術(shù)，這也就使得無痛人流術(shù)得以推廣。但無痛人流畢竟應(yīng)用于臨床時(shí)間較短，臨床療效及遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待于進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。

不論是傳統(tǒng)人流還是無痛人流，擴(kuò)張宮頸都是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，術(shù)前用藥行宮頸準(zhǔn)備可減輕患者痛苦，提高手術(shù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)前列腺素不僅可加強(qiáng)子宮收縮力，還可加速宮頸的成熟，在所有前列腺素中，E族對(duì)子宮有高選擇性，且對(duì)促宮頸成熟效果更佳[5]。本研究結(jié)果顯示，無痛人流組的宮頸松弛度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)人流組，且使用米索前列醇后，不論是無痛人流還是傳統(tǒng)人流都可以一定程度軟化宮頸，便于擴(kuò)宮，縮短手術(shù)時(shí)間。而且在無痛人流中使用米索前列醇可以提高麻醉效果，提高麻醉的有效率，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，縮短麻醉藥品的用量。關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥，由于無痛人流患者處于無意識(shí)狀態(tài)，無疼痛感，若手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)欠豐富，手感差，容易導(dǎo)致子宮穿孔，或過度刮宮，傷害子宮內(nèi)膜的基底層，進(jìn)而術(shù)后引起宮腔粘連。

綜上所述，無痛人流可以明顯減輕患者術(shù)中和術(shù)后痛苦，米索前列醇具有價(jià)廉、使用方便、能顯著松弛宮頸等特點(diǎn)，在無痛人流中使用米索前列醇可顯著提高麻醉滿意度，減少人流綜合征，可作為人工流產(chǎn)術(shù)前常規(guī)用藥。但是，無痛人流應(yīng)由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行，避免過度清宮，造成子宮穿孔或?qū)m腔粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1]呂建萍，項(xiàng)良春.傳統(tǒng)人流與無痛人流終止早孕的臨床效果分析[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2008， 27（3）： 218-220

[2]曾巧云.預(yù)防無痛人流術(shù)后并發(fā)癥的臨床觀察[J].黑龍江醫(yī)藥學(xué)，2008，31（5）：55.

[3]何玉芳.無痛人工流產(chǎn)與傳統(tǒng)人工流產(chǎn)臨床療效比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（5）：755-756.

[4]田斌斌，顧衛(wèi)華，施桂珍等.丙泊酚復(fù)方氧化亞氮麻醉用于人工流產(chǎn)術(shù)的效果觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19：504

[5] OBrien WF.The ro1e of prostaglandins in labor and delivery[J]. Clin Perinatol，1995，22：973-976.