【摘 要】目的：總結(jié)計劃生育手術(shù)致子宮穿孔的診治經(jīng)驗(yàn)，旨在提高手術(shù)的安全性。方法：回顧性分析3例計劃生育手術(shù)致子宮穿孔病人的臨床資料及診治結(jié)局。結(jié)果：1例因探針及吸管聯(lián)合損傷子宮前壁近峽部，穿孔破口小，無大量內(nèi)出血，生命體征平穩(wěn)，采取保守治療成功。1例因卵圓鉗損傷子宮，破口較大，大量內(nèi)出血，生命體征不平穩(wěn)；1例上環(huán)手術(shù)致子宮穿孔并環(huán)異位盆腔此2例均采取手術(shù)治療成功。結(jié)論：術(shù)中可疑子宮穿孔發(fā)生，應(yīng)立即停止手術(shù)，以免發(fā)生更嚴(yán)重的損傷，一旦確診，應(yīng)根據(jù)器械對子宮損傷的大小、部位及臨床表現(xiàn)，正確及時處理，一般預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】計劃生育手術(shù)；子宮穿孔；診治體會

1 病例報告

例1，患者，29歲。因停經(jīng)48天，于2011年1月10日就診。門診查尿妊娠試驗(yàn)陽性，B超示宮內(nèi)早孕（孕周相當(dāng)于6w+）。即行人工流產(chǎn)術(shù)，由畢業(yè)二年住院醫(yī)生操作。術(shù)前行利多卡因?qū)m旁阻滯麻醉，術(shù)中用探針探宮腔時感宮頸內(nèi)口較緊，沿宮頸內(nèi)口向前用力后，探及宮腔深約12cm，因?qū)m頸管緊，擴(kuò)張宮頸較困難，勉強(qiáng)擴(kuò)張至8號擴(kuò)條后用7號吸管，負(fù)壓為500mmHg，反復(fù)吸刮宮腔數(shù)圈，最后見吸管口從前壁帶出大網(wǎng)膜樣組織。手術(shù)時病人感下腹劇烈牽扯痛，并伴惡心，經(jīng)上級醫(yī)生診斷子宮穿孔。立即停止操作后，病人仍明顯脹痛，予以縮宮素20U宮頸注射，平衡液靜滴。觀察生命體征，Bp110/70mmHg，較術(shù)前無明顯變化，術(shù)后檢查吸出胚胎組織約15g，約15分鐘后腹痛自然緩解。觀察24h后，生命體征平穩(wěn)，無腹痛及內(nèi)出血征象，復(fù)查B超，宮腔無明顯殘留物，盆腔無積液，出院。

例2，患者，23歲。 因順產(chǎn)后42天，哺乳，于2012年5月8日，在當(dāng)?shù)劓?zhèn)計劃生育服務(wù)站行宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）放置術(shù)。術(shù)中患者感下腹疼痛難忍，手術(shù)醫(yī)生自覺置器時有落空感，行B超檢查提示宮腔內(nèi)無IUD，考慮IUD異位至盆腔。立即10U縮宮素宮頸注射，急轉(zhuǎn)入我站。查體：T36.9，P80/min，R20/min，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，無貧血貌，痛苦面容，心肺聽診無異常，腹肌稍緊張，肝脾肋下未觸及，下腹壓痛（+），反跳痛（-），移動性濁音（-）。婦科檢查：外陰已婚產(chǎn)式，陰道暢，宮頸少量血液，后穹隆觸痛，搖舉痛明顯，雙附件區(qū)未及異常。血常規(guī)：Hb100g/L，RBC3.5×1012/L，WBC8.2×109/L，pLT185×109/L。復(fù)查B超示：宮內(nèi)無IUD，宮腔少量積液，與宮體后壁外偏左側(cè)，見一“O”形IUD回聲，陶氏腔少量積液。入院診斷：①置器術(shù)后子宮穿孔并盆腔內(nèi)出血。②IUD異位。立即在連硬外麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見：子宮后壁近峽部偏左側(cè)一約1.2cm長的破口，無明顯活動性出血，在陶氏腔近破口旁取出一“O”形IUD，雙附件無異常，修補(bǔ)子宮破口，仔細(xì)檢查腸管，大網(wǎng)膜，均無損傷，吸出陶氏腔積血約30ml，用生理鹽水沖洗盆腔，關(guān)腹。術(shù)后予以抗感染、止血等治療，病人如期康復(fù)出院。

例3，患者，28歲。因孕3月余，于2013年6月12日在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院藥物流產(chǎn)后行鉗刮術(shù)。術(shù)中下腹疼痛伴胸悶，氣急3小時急診入站。入站前三日在該衛(wèi)生院口服米非司酮引產(chǎn)，采用三日法，總量為150mg。三日后口服米索前列醇出現(xiàn)宮縮，因胎兒胎盤未免出，于當(dāng)日下午3時在該院行鉗刮術(shù)。鉗夾出完整胎兒，身長約10cm，反復(fù)用鉗夾、吸管刮出大部分胎盤，陰道出血較多（量具體不詳）。術(shù)中因卵圓鉗有明顯落空無底感，患者胸悶，氣急，腹痛難以忍受而停止手術(shù)，急送我站。既往體健，G4P1，順產(chǎn)1胎，產(chǎn)后近3年人工流產(chǎn)2次。入院查體：患者精神差，重度貧血貌，血壓80/50mmHg，心率112次/分，下腹稍膨隆，腹部拒按，壓痛明顯，有反跳痛，移動性濁音（+）。婦科檢查：陰道暢，宮頸口有少量出血，子宮附件捫及不清，急診B超提示：子宮破裂，盆腹腔積液。在抗休克同時行急診開腹探查術(shù)。腹腔內(nèi)吸出血液及凝血塊約1800ml，術(shù)中見子宮右側(cè)壁角部破口，長約3.0cm，邊緣整齊，有活動性出血。用組織鉗夾出血點(diǎn)暫止血，破口處子宮肌層較薄而軟。從陰道進(jìn)入宮腔內(nèi)刮出殘留胎盤及少量凝血凝塊，宮體注射縮宮素20U，觀察15分鐘，陰道出血遂止。用1～0無損傷線修補(bǔ)子宮破口，探查鄰近臟器，除1處腸管表面明顯卵圓鉗夾持痕跡及散在淤血點(diǎn)外，其他無損傷。術(shù)后診斷鉗刮術(shù)致子宮破裂。術(shù)后常規(guī)抗炎，補(bǔ)液，輸血治療，術(shù)后一周痊愈出院。

2 討論

子宮穿孔是婦科一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，子宮穿孔常合并腹腔內(nèi)出血，若未嚴(yán)密觀察和及時治療，可危及患者生命，子宮穿孔多因人為因素導(dǎo)致，發(fā)生率為0.012%～0.39%[1]。

2.1 子宮穿孔原因 就本文3例看有以下特點(diǎn)：①年靑或低學(xué)歷（中專）醫(yī)生，工作3年以內(nèi)，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。術(shù)中對此并發(fā)癥的認(rèn)識不足，警惕性不高，以致憨大膽。②基礎(chǔ)知識掌握不牢。對子宮正常位置變化及局部解剖熟悉不夠，對孕周子宮腔的大小，深度掌握不準(zhǔn)。如例1、例2分別于子宮前、后壁峽部穿孔，這就說明手術(shù)醫(yī)生沒有按手術(shù)常規(guī)操作或缺乏經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前婦檢，對前后傾屈的子宮首先未使子宮變至水平位，測宮腔時過于用力，探針穿孔時未能及時意識到，結(jié)果造成探針、吸管或IUD叉聯(lián)合損傷。又如例3，對孕月份較大的行鉗刮術(shù)，往往胎盤附著部位子宮肌層最薄，該患者曾2次人工流產(chǎn)史，胎盤粘連可能性大，術(shù)中稍不謹(jǐn)慎易致子宮穿孔。

2.2 子宮穿孔腸損傷的及時診斷 子宮穿孔的診斷并不困難。手術(shù)者在宮腔內(nèi)進(jìn)行操作時，突然感到失去宮壁阻力時，送入宮腔內(nèi)器械超過子宮深度，有無底感覺，不論有無癥狀，均可診斷為子宮穿孔。應(yīng)立即停止操作，進(jìn)行檢查。腸管損傷的現(xiàn)象有：①患者出現(xiàn)腹痛難忍，呈持續(xù)性，伴惡心嘔吐。②觀察過程中腹壁有明顯壓痛及反跳痛，腹肌緊張，叩診移動性濁音。③吸刮或鉗夾出異常組織。④伴或不伴有面色蒼白，出汗，血壓下降等癥狀。

2.3 子宮穿孔的處理 原則上取決于穿孔是否造成明顯的腹腔內(nèi)出血及腸管和其他臟器損傷。①穿孔的部位如位于子宮的中線附近，特別是宮體的前后壁，遠(yuǎn)離子宮的血管或穿孔的面積不大，無腸管損傷及明顯內(nèi)出血，生命體征平穩(wěn)，可以保守治療。給予縮宮素及抗生素預(yù)防感染，同時嚴(yán)密觀察生命體征，大多數(shù)都能保守治療成功，保守治療無效時應(yīng)及時手術(shù)。本文例1，因探針及吸管聯(lián)合損傷子宮前壁近峽部，此處血管網(wǎng)稀疏穿孔破口小，另有大網(wǎng)膜填塞破口，停止手術(shù)后，立即宮頸注射縮宮素，使子宮收縮壓迫止血，保守治療成功。②如果子宮側(cè)壁穿孔很容易損傷血管，可造成闊韌帶血腫或腹腔內(nèi)出血。本文例3，因鉗刮術(shù)卵圓鉗夾致子宮穿孔，破口較大，患者有明顯內(nèi)出血體征，立即開腹手術(shù)，修補(bǔ)破口方能達(dá)到止血目的。③如有腸管損傷，應(yīng)行急診腹腔鏡或開腹探查術(shù)，及時修補(bǔ)穿孔，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。④放置IUD穿孔，IUD異位盆腔。世界衛(wèi)生組織推薦[2]，一旦發(fā)現(xiàn)IUD異位，不論型號、位置、有無內(nèi)出血，應(yīng)及時取出，避免日久IUD損傷臟器。據(jù)文獻(xiàn)報道：IUD異位盆腔后導(dǎo)致腸管、膀胱、輸尿管損傷的報道屢見不鮮。本文例2，術(shù)中因子宮穿孔IUD異位到盆腔，雖無明顯內(nèi)出血征象，但圓形IUD進(jìn)入盆腔后，無法再經(jīng)宮腔途徑取出，及時手術(shù)取出避免上述并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 子宮穿孔的預(yù)防 計劃生育手術(shù)雖操作簡單，但由于不能在直視下進(jìn)行，全憑手術(shù)者的主觀感覺和臨床經(jīng)驗(yàn)。且妊娠、哺乳期子宮軟，尤其早孕晚期胎盤附著處子宮肌壁薄，血竇豐富，使用金屬器械在宮腔內(nèi)進(jìn)行操作，一定要仔細(xì)、輕柔，時刻警惕宮腔大小和位置，切忌粗暴、反復(fù)多次吸刮及鉗夾宮壁而人為造成子宮穿孔[3]。若術(shù)中可疑穿孔發(fā)生，應(yīng)立即停止手術(shù)，以免發(fā)生更為嚴(yán)重的損傷。對哺乳期妊娠、瘢痕子宮妊娠或中孕妊娠月份大者，更應(yīng)特別謹(jǐn)慎，最好由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在B超監(jiān)視下操作[4]。對年輕醫(yī)生采取崗前培訓(xùn)或上級醫(yī)師傳幫帶后獨(dú)立上崗。

參考文獻(xiàn)

[1]胡倫穎.婦產(chǎn)科疑難病案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：526-527.

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[3]關(guān)利佳，閆木菊，劉淑榮.無痛人工流產(chǎn)致子宮穿孔15例分析[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2012，20（8）：550-551.

[4]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2577-2582.