范乃聰 康琴 唐吉旭

【摘要】 目的 內(nèi)翻乳頭狀瘤屬于頭頸部最為常見的良性腫瘤之一，本文主要分析了在內(nèi)翻乳頭狀瘤手術(shù)中，鼻內(nèi)窺鏡的運(yùn)用價(jià)值，并探討了鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)在鼻內(nèi)窺鏡下能取得的良好療效。方法 對(duì)內(nèi)翻乳頭狀瘤患者實(shí)施鼻內(nèi)鏡下內(nèi)翻乳頭狀瘤手術(shù)。結(jié)果 內(nèi)翻乳頭狀瘤患者在實(shí)施鼻內(nèi)鏡下手術(shù)后恢復(fù)的情況十分良好，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的情況也比較少。結(jié)論 對(duì)內(nèi)翻乳頭狀瘤患者實(shí)施鼻內(nèi)鏡下內(nèi)翻乳頭狀瘤切除手術(shù)，手術(shù)的精確度比較高，創(chuàng)傷較少，且不會(huì)遺留較為明顯的面部疤痕，有很多的優(yōu)點(diǎn)，適合在臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】 乳頭狀瘤；鼻內(nèi)窺鏡；內(nèi)翻

作為良性腫瘤的一種，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤在頭頸部中比較常見。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤特殊的生物學(xué)特性使其具有與一般良性腫瘤不同的鮮明特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在以下方面：①鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤表現(xiàn)為局部侵襲性生長，常破壞腫瘤周邊的骨質(zhì)，甚至波及眼眶及顱內(nèi)。②鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤一般會(huì)發(fā)生惡變，其惡變率在5%-15%之間^[1]。③手術(shù)切除后，易發(fā)及復(fù)發(fā)率在5%-30%。事實(shí)上，手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的概率與手術(shù)技術(shù)及腫瘤生物學(xué)行為有著密切的關(guān)系?，F(xiàn)在，不少報(bào)告認(rèn)為腫瘤有多種新生長的特性，但復(fù)發(fā)的主要原因是手術(shù)后對(duì)于殘留的處理不當(dāng)。因此，手術(shù)過程中徹底切除腫瘤是預(yù)防復(fù)發(fā)的有效方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次主要研究和分析了2例內(nèi)翻乳頭狀瘤癥狀，其中1例是男性患者，年齡在67歲，屬于右側(cè)單側(cè)發(fā)病；1例是女性患者，年齡為62歲，也屬于右側(cè)單側(cè)發(fā)病。二者在手術(shù)之前均作了前鼻鏡檢查和CT，明確了其鼻腔新生物部位及篩竇和上頜竇可見軟組織影像，未見骨質(zhì)破壞?；颊叩呐R床表現(xiàn)為頭暈、漸次性鼻塞、嗅覺減退、男性患者少量涕血。內(nèi)鏡下檢查呈乳頭狀改變。按照Krouse，以腫瘤的侵犯范圍為分期依據(jù)，即：T1為腫瘤局限于鼻腔，未侵及鼻竇和鼻腔以外的部分，無惡變；腫瘤位于竇口鼻道復(fù)合體和篩竇，同時(shí)可能累及上頜竇內(nèi)側(cè)部分和鼻腔，無惡變；T3腫瘤位于上頜竇外側(cè)壁、下壁、上壁、前壁或后壁，蝶竇和/或額竇，可能累及上頜竇內(nèi)側(cè)壁、篩竇或鼻腔，無惡變；T4：腫瘤累及超出鼻腔或鼻竇范圍，如眼眶、顱內(nèi)、翼頜窩，腫瘤惡變^[2]。本次所研究病例，兩例均屬T2。骨質(zhì)未見破壞，顧單純考慮給予在鼻內(nèi)窺鏡下，內(nèi)翻乳頭狀瘤切除。

1.2 治療方式 對(duì)兩例患者的手術(shù)采取神經(jīng)阻滯麻醉+強(qiáng)化麻醉在鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行操作。手術(shù)采用的是桐廬的內(nèi)窺鏡監(jiān)測顯示，并相應(yīng)手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)的具體步驟如下：

積極術(shù)前準(zhǔn)備，并做好術(shù)前備血；術(shù)前肌注杜冷丁50mg+氟哌利多5mg；以2%丁卡因15ml+0.1%腎上腺素3ml麻醉病側(cè)鼻腔兩次，麻醉符合要求后，在0℃-30℃的內(nèi)鏡下從腫瘤根部開始切除。順利地切除了鼻腔腫瘤之后，認(rèn)真地分析和辨認(rèn)鼻腔的結(jié)構(gòu)，細(xì)心地檢查腫瘤的起源部位，見兩例患者腫瘤均侵犯中鼻甲，鉤突及篩泡。

以2%利多卡因作篩前神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉，切除侵犯的中鼻甲及鉤突、曬泡，見上頜竇口周圍侵犯，給予徹底清除，擴(kuò)大上頜竇口，見竇內(nèi)為膿性分泌物，給予徹底清除；開放擴(kuò)大篩竇口，將各個(gè)篩房開放，見前組篩竇部分篩房腫瘤侵犯，給予徹底清除腫瘤及臨近可能侵犯的粘膜。

用油紗條填塞術(shù)側(cè)鼻腔，并在2天之后將鼻腔填塞物去除^[3]。

2 結(jié) 果

在手術(shù)過后，病理檢查全部都顯示為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。手術(shù)后的半年之間，對(duì)患者按照鼻內(nèi)鏡的常規(guī)要求進(jìn)行鼻內(nèi)鏡術(shù)后處理，特別注意如果有復(fù)發(fā)情況及時(shí)給予清理。手術(shù)后的第一個(gè)月，每周清理沖洗一次，第二個(gè)月則每兩周清理沖洗一次，在第三個(gè)月到第六個(gè)月之間，則采取每四周清理沖洗一次的方法。對(duì)患者今年行必要的回訪，回訪時(shí)間至少要保持在六個(gè)月以上，在隨訪期，對(duì)患者要進(jìn)行詳細(xì)的檢查，包括前鼻鏡檢查、內(nèi)窺鏡檢查以及CT檢查^[4]。在回訪的過程中發(fā)現(xiàn)，女性患者在8個(gè)月之后其殘留的中鼻甲出現(xiàn)了息肉樣物，且呈現(xiàn)出繼續(xù)生長的趨勢，病理表現(xiàn)為內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)，給予清除，隨訪12個(gè)月未見復(fù)發(fā)。男性患者前1月可見復(fù)發(fā)趨勢，給予沖洗時(shí)清理，隨訪12月未見鼻腔復(fù)發(fā)。兩例術(shù)后查CT鼻竇正常。

3 討 論

內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬于乳頭狀瘤的一種，約占鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%-4%。內(nèi)翻性乳頭狀瘤雖是一種良性腫瘤，但其特有的術(shù)后復(fù)發(fā)及惡變傾向使得該病擁有區(qū)別于其他鼻腔鼻竇良性腫瘤的鮮明特征^[5]。內(nèi)翻性乳頭狀瘤在治療上是以手術(shù)切除為主要手段，在手術(shù)中務(wù)必達(dá)到徹底切除病變，因?yàn)橹挥羞@樣才能減少病癥復(fù)發(fā)的可能。內(nèi)翻性乳頭狀瘤在手術(shù)之后容易復(fù)發(fā)及惡變，因此術(shù)后應(yīng)將全部病理組織送病檢，以防漏診，并應(yīng)定期隨訪。有下列情況時(shí)，應(yīng)考慮惡變可能：①全部切除后，迅速復(fù)發(fā)；②較快侵犯鄰近組織；③反復(fù)鼻出血；④頭面部疼痛示有骨及神經(jīng)受累。惡變患者的處理同鼻部惡性腫瘤。

內(nèi)翻乳頭狀瘤手術(shù)方式較多，整體上可分為鼻側(cè)切開上頜骨切除等鼻外進(jìn)路、鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸手術(shù)等方式。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是由Stammberger在1981年首次提出來的，在全球范圍內(nèi)都得以推廣，且其療效較剛好。隨著技術(shù)嫻熟及動(dòng)力吸割器出現(xiàn)，針對(duì)鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)復(fù)發(fā)減少及病人痛苦明顯減小，但是要注意以下幾點(diǎn)：①最好選取按照Krouse 分期T1T2期的。②手術(shù)要求比較嫻熟，最好有動(dòng)力吸割器，如果沒有考慮從腫瘤根部切除。這樣可減少術(shù)中出血及更好地暴力手術(shù)視野。③徹底的清除腫瘤組織，保留足夠安全邊。④術(shù)后做好足夠時(shí)間的術(shù)后清理沖洗，及時(shí)清理復(fù)發(fā)組織。根據(jù)Krouse的報(bào)道顯示，鼻內(nèi)鏡下內(nèi)翻乳頭狀瘤手術(shù)的復(fù)發(fā)率較之其他類的手術(shù)要低很多^[6]。近年來，內(nèi)窺鏡下切除鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤取得了較好的治療效果，可見其適合進(jìn)一步研究和推廣。

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