楚蔚琳 王笑荷

靜脈血栓栓塞性疾病是腫瘤患者一種常見而很嚴重的狀況?？傮w發(fā)生率約為20% 尤其是正在接受抗腫瘤治療，特別是化療的病人。低分子肝素分子量相當于普通肝素的1/3，主要通過戊糖序列與抗凝血酶結合激活抗凝血酶而產(chǎn)生抗凝作用[1]。我科應用低分子肝素鈣在治療腫瘤血栓性疾病取得很好的療效，現(xiàn)將注射低分子肝素鈣方法的護理體會匯報如下：

1 低分子肝素鈣作用機制

低分子肝素鈣有多種不同的生物效應，而它對凝血過程的影響效應最具有臨床意義。作為一個直接抗凝劑，它作用于凝血過程的不同階段。低分子肝素鈣的抗血栓和抗凝血作用是相互獨立的，因其顯著的抑制血凝因子Xa的活性2a的抑制作用相對較弱。

2 發(fā)生不良反應的原因

一項國際中心隨機對照研究顯示，低分子肝素鈣治療非ST段抬高的急性冠脈綜合征較靜脈普通肝素有更優(yōu)的臨床療效。但在使用的過程中，皮下注射低分子肝素鈣易引起皮下淤血，皮下血腫，硬結等不良反應，給患者心理上造成緊張感覺，增加患者的痛苦。

2.1 皮下淤血：皮下淤血與進針角度有關，如果進針角度是30～40度角或垂直進針過程中即把捏著皮膚的手松開，針頭所損傷的區(qū)域?qū)U大，因為內(nèi)外穿刺點不在同一位置而容易出現(xiàn)皮下淤血。此外注射前排氣不當，藥液從針頭處溢出，附于針頭表面，注射時帶入針眼，則針眼處血管滲出，導致局部皮膚瘀斑。

2.2 皮下血腫：低分子肝素鈣經(jīng)皮下注射引起局部皮下出血，血腫形成，可能與沾有藥液的針尖誤傷肌肉層毛細血管有關。因肌肉層含有豐富的毛細血管網(wǎng)，針尖誤入肌肉層損傷部分毛細血管，加之該藥的抗凝特性，導致局部皮下出血。

2.3 皮下硬結：注射時進針過深，則注入肌層引起深部血腫，機化后形成硬結。低分子肝素鈣皮下注射的生物利用度接近100%，而肌內(nèi)注射的利用度會下降，同時，肌內(nèi)注射時引起疼痛，皮下血腫及硬結的癥狀更明顯。

3 護理對策

3.1爭取掌握注射方法 排氣時避免藥液溢出，如有溢出注射前擦凈針頭上的藥液。

3.2注射部位的選擇 注射部位應選擇腹壁前外側(cè)，避開腹直肌，可根據(jù)患者的具體情況選擇臍周4～10cm注射，并注意左右交替，避免在同一點上重復注射，以減少血腫及硬結的發(fā)生。孫亞麗建議采用腹壁臍周左右兩側(cè)注射，注射相距2cm/次，左手提起腹壁皮膚，使之形成一褶皺，針頭垂直進針、刺入針頭的1/2（一次性1ml注射器），并根據(jù)患者的胖瘦決定注射深度，此方法對局部皮下組織損傷小，不易引起出血。

3.3按壓時間及方法 低分子肝素鈣注射完畢后，應先拔出針頭后立即用棉簽按壓，可采用干棉簽或棉球按壓，用棉簽按壓注射部位應采用豎向（垂直）按壓方式，即注射完畢后拔出針頭，立即用棉簽垂直按壓注射部位，受力面積小，壓力大，減少了出血的機會。用消毒干棉球按壓時，3個手指稍用力按壓針眼，增加了按壓部位的準確性與按壓的面積，按壓時間為3min。有文獻報道，低分子肝素局部壓迫3min可以有效降低皮下出血發(fā)生率及較大面積出血率。常規(guī)采用棉簽輕壓，不要用力按壓注射部位力度及皮膚下陷1cm為宜，避免揉搓，以免引起腹壁毛細血管破裂出血；禁忌熱敷，防止血管擴張，引起出血。王瑩等建議注射畢停留3—5秒，可使藥液基本擴散，避免拔針時藥液反流而形成局部瘀斑。

4 總結

腫瘤血栓性疾病越來越被重視，而低分子肝素在臨床上的應用是其主要的治療措施。我科現(xiàn)對腫瘤化療期間同期進行低分子肝素的注射，以積極預防腫瘤血栓性疾病。這也是護理工作的一項重要內(nèi)容。從目前的情況來看，注射低分子肝素鈣的方法是安全有效的，值得推廣。

參考文獻：

[1]胡大一，孫藝紅.低分子肝素與血栓栓塞性疾病[J].中華心血管病雜志，2005，33（2）：198.