童惠琴　陸燕萍

【摘 要】目的：總結(jié)重型顱腦損傷患者鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液并發(fā)腹瀉的原因，探討腹瀉的防治方法。 方法：對42例重型顱腦損傷患者鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液發(fā)生腹瀉的原因進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果：42例患者腹瀉均停止，大便恢復(fù)正常。 結(jié)論：鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液的過程中要注意營養(yǎng)液的溫度、速度和患者的自身因素，規(guī)范鼻飼操作流程，并發(fā)腹瀉應(yīng)及早防治。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液；腹瀉；原因；護(hù)理

重型顱腦損傷患者由于傷后意識障礙不能自行進(jìn)食，且機(jī)體處于高分解、高代謝、負(fù)氮平衡狀態(tài)，胃腸外營養(yǎng)往往不能滿足機(jī)體需要，因此胃腸內(nèi)營養(yǎng)就顯得尤為重要。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液含有人體必需的各類營養(yǎng)要素，有助于改善病人的全身營養(yǎng)狀況，但在腸內(nèi)營養(yǎng)期間可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中腹瀉是常見并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中每日排稀水樣便4次以上即可稱為腹瀉[1]。2009年07月—2010年03月醫(yī)院神經(jīng)外科對106例重型顱腦損傷患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其中42例患者在鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液后出現(xiàn)腹瀉，通過對病因進(jìn)行分析，針對性采取護(hù)理措施，腹瀉均停止，未發(fā)生水、電解質(zhì)失衡和皮膚問題。

現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

2009年07月—2010年03月年收治重型顱腦損傷患者106例，男72例，女34例，年齡19-82歲，均以鼻飼紐迪希亞公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液能全力和百普力行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其中42例患者在鼻飼過程中發(fā)生腹瀉。

2 腹瀉原因分析

2.1腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液在使用前未搖勻致腸內(nèi)高滲透壓 百普力和能全力為廠家瓶裝的混懸液，其滲透壓為250mmol/L，基本接近腸內(nèi)滲透壓，不會引起滲透性腹瀉。但瓶裝的混懸液靜置過久后，由于重力作用導(dǎo)致瓶內(nèi)營養(yǎng)液濃度不均勻，呈下部分高滲，上部分低滲的狀態(tài)。鼻飼開始前未搖勻液體，當(dāng)部分高滲性的營養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道時，胃腸道將分泌大量液體以稀釋溶液的濃度，大量液體進(jìn)入胃腸道時，刺激腸蠕動加速而產(chǎn)生腹瀉。

2.2營養(yǎng)液灌注過多或過快 危重患者由于胃腸激素分泌紊亂，故常存在一定程度的胃腸道運(yùn)動功能紊亂，即腸易激綜合征樣表現(xiàn)，單位時間內(nèi)注入大量營養(yǎng)液會引起腸道的消化不良，表現(xiàn)為胃腸蠕運(yùn)動加快，發(fā)生腹瀉。本組患者中22例由于能全力鼻飼輸注過快引起腹瀉。

2.3營養(yǎng)液溫度過低 室內(nèi)溫度較低時，或營養(yǎng)液開啟后未及時使用，放于冰箱內(nèi)保存，使用前未經(jīng)加熱致營養(yǎng)液溫度過低。腸道平滑肌對溫度的刺激很敏感，溫度低于37℃ ，營養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道時，刺激腸蠕動加速，而產(chǎn)生腹瀉[2]。本組5例患者由于輸注營養(yǎng)制劑時未加溫導(dǎo)致腹瀉。

2.4細(xì)菌污染 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液是廠家在無菌環(huán)境下配置罐裝的，配置過程是無菌的，但瓶蓋開啟后室溫放置超過24h，或鼻飼過程中未執(zhí)行無菌操作，都會導(dǎo)致細(xì)菌污染而引起腹瀉。

2.5腸道菌群失調(diào) 重型顱腦損傷的病人由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)，長期臥床和抗生素的使用常常會引起胃腸功能的紊亂[3]。尤其是為了預(yù)防感染，長期大量應(yīng)用廣譜抗生素，很容易致使腸道菌群失調(diào)，表現(xiàn)為鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液的過程中出現(xiàn)大量多次的水樣便，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)大量菌絲。本組12例患者糞便涂片發(fā)現(xiàn)真菌。

2.6患者自身因素 重型顱腦損傷患者在創(chuàng)傷或感染后，蛋白質(zhì)分解代謝增加，常伴血漿白蛋白減少，低蛋白血癥引起血漿滲透壓降低，導(dǎo)致小腸黏膜水腫，引起消化吸收障礙[1]。

3 護(hù)理對策

3.1鼻飼前仔細(xì)檢查 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液系液體瓶裝膳食， 搬運(yùn)和儲存時容易引起破損，因此在鼻飼前要檢查瓶身是否破損導(dǎo)致細(xì)菌污染；檢查瓶身上注明的有效期，避免給患者輸注過期的營養(yǎng)液；另外還要檢查加熱器用電的安全性。

3.2操作無菌原則 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液是用鋁蓋封口的，使用時用碘消毒啟瓶器和瓶蓋，然后換上無菌橡膠瓶帽，操作過程注意無菌。 在鼻飼前，充分搖勻瓶內(nèi)液體，避免瓶內(nèi)營養(yǎng)液濃度不均。

3.3控制鼻飼速度和溫度 早期開始鼻飼時宜采用持續(xù)少量滴注法[4]，使病人胃部逐漸耐受，有利于胃的消化吸收。將在鼻飼過程中采用靜脈輸液泵控制營養(yǎng)液的輸注速度，速度開始以40～60 ml/h為宜，以后逐漸增至8O ～120ml/h，在輸注過程中，應(yīng)密切觀察病人的反應(yīng)，以個體耐受為標(biāo)準(zhǔn)。用加熱器控制營養(yǎng)液溫度維持在37℃左右，如營養(yǎng)液自冰箱內(nèi)取出，要溫?zé)嶂?7℃后方可給病人鼻飼，要注意在溫?zé)岬倪^程中避免液體過熱或瓶身受熱破裂。

3.4準(zhǔn)確記錄24 h出入量 尤其是大便的量和次數(shù)；定時監(jiān)測血糖、尿糖的變化；留取24 h尿、糞標(biāo)本測定氮含量； 復(fù)查電解質(zhì)；定期檢測血漿蛋白等以評估營養(yǎng)支持效果。

3.5藥物應(yīng)用 臨床在治療疾病使用抗生紊時，首先應(yīng)根據(jù)藥敏試驗盡量選擇窄譜，而不是寬譜的抗生素?；颊甙l(fā)生腹瀉時，應(yīng)留取糞便進(jìn)行藥敏試驗，針對性選擇有效的抗菌藥，并觀察療效。另給予調(diào)整腸道菌群的藥物，如聚克（復(fù)合乳酸菌膠囊）；抗腹瀉藥，如思密達(dá)。

3.6病情觀察 鼻飼前評估患者的身體狀況，如體溫>38.5℃或血清蛋白低于25 g/ L 時，應(yīng)匯報醫(yī)生，并暫停營養(yǎng)液鼻飼；嚴(yán)重腹瀉無法控制時可暫停鼻飼[5]。遵醫(yī)囑查電解質(zhì)，協(xié)助醫(yī)生為病人補(bǔ)充電解質(zhì)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡[6]。必要時進(jìn)行腸外營養(yǎng)，如靜滴綠支安，脂肪乳劑等。

3.7腹瀉的護(hù)理 皮膚問題是腹瀉后并發(fā)的主要問題，本組16例患者鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑發(fā)生腹瀉后，出現(xiàn)不同程度的肛周紅腫和濕疹，予以及時處理。排便后應(yīng)用棉布或柔軟的衛(wèi)生紙輕擦肛門，溫水清洗肛周，去除排泄物的刺激。肛周涂抹氧化鋅軟膏或歐萊凝膠保護(hù)皮膚，并發(fā)濕疹的患者，予以微波照射，保持局部皮膚干燥。經(jīng)過積極治療后，16例患者肛周紅腫和濕疹均治愈。

4 討論

廠商提供的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液如百普力、能全力，在許多方面有著它的優(yōu)越性。如它不含乳糖，容易消化，避免了乳糖不耐受引起的腹瀉；配置過程無菌、安全；含有多種膳食纖維，可作為患者唯一的營養(yǎng)來源等等，是理想的腸內(nèi)營養(yǎng)液。但在給患者進(jìn)行鼻飼的過程中，引起腹瀉的原因有很多，如輸注的速度、溫度、無菌操作不規(guī)范、患者本身的因素等，因此要綜合進(jìn)行考慮，規(guī)范鼻飼流程，患者出現(xiàn)腹瀉后及時采取相應(yīng)的護(hù)理措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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