辛兵

【摘 要】糖尿病腎病是危害人類健康的一種嚴(yán)重并發(fā)癥其病程，反復(fù)發(fā)作，預(yù)后差發(fā)病率約18%，皮膚病變和血管病變是糖尿病腎病較常見的慢生并發(fā)癥 [1]。發(fā)生時(shí)間早，表現(xiàn)形式多樣，嚴(yán)重時(shí)對(duì)糖尿病患者的生活質(zhì)量影響大。本病區(qū)于2012年1月-12月收治了15例因皮膚病變及血管病變而致糖尿病足，褥瘡及腹瀉的糖尿病腎病患者，經(jīng)過精心的治療恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，患者糖尿病足及褥瘡創(chuàng)面愈合，大便正常，都已出院?，F(xiàn)總結(jié)如下。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病 ；足潰瘍；褥瘡；腹瀉；護(hù)理

1 飲食指導(dǎo)

1.1 糖尿病腎病的多伴有高血壓，后期可伴有水腫及心力衰竭，應(yīng)進(jìn)低鹽飲食，每日鈉鹽最好低于2g，但無鹽的飲食十分難吃，臨床上常難做到，飲食原則是低熱量飲食，基本要求：控制攝入總熱量，合理配餐。

1.2 腹瀉消除前給予變更的糖尿病飲食。變更點(diǎn)有主食選擇以精面等細(xì)糧為原料的食品；減少蔬菜攝入量，忌吃高纖維素及有通潤(rùn)腸作用的蔬菜；以低纖維素蔬菜為主；忌生冷刺激性食物。

1.3 腹瀉停止后給予高蛋白糖尿病飲食[2]。所謂高白糖尿病飲食即蛋白質(zhì)的供給量為2g/（kg體重·d），為一般糖尿病患者的2倍。蛋白質(zhì)的來源以牛奶、蛋類、瘦肉、魚等動(dòng)物性蛋白為主。這樣既增加了總熱量的供給，使?fàn)I養(yǎng)不良逐漸改善，又促進(jìn)患者體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，有利于褥瘡瘡面的愈合。

1.4 幫助患者戒酒 向患者說明飲酒對(duì)糖尿病控制的不利影響；同患者共同分析飲酒與他的身體狀況惡化的關(guān)系。通過說明和分析，使患者對(duì)酒由喜愛到憎惡、由依賴到摒棄，從而逐漸樹立和堅(jiān)定戒酒的信心與決心。

2 糖尿病足的護(hù)理

2.1 美國(guó)因此而截肢的患者逾5 萬人 [3] 糖尿病足潰瘍主要是由周圍神經(jīng)病變引起，但是下肢血管病變也是引起足潰瘍的主要因素。足部潰瘍患者60 %存在單純性神經(jīng)病變，20 %是由缺血所致，神經(jīng)病變和血管病變共同作用占20 % ，糖尿病伴神經(jīng)病變者存在著外周交感縮血管張力障礙及區(qū)域性血管流量增加，這些增加的血流大多流經(jīng)動(dòng)靜脈短路，而無營(yíng)養(yǎng)作用，故皮膚微血管血流的分布異常 [4]糖尿病足部潰瘍病程長(zhǎng)，Bresute 等[5]報(bào)道的足潰瘍病程長(zhǎng)達(dá)18 ±11 年。為了縮短足潰瘍時(shí)間，減少換藥次數(shù)，減少醫(yī)療費(fèi)用，有效地控制血糖是足部潰瘍愈合的前提.絕對(duì)休息，對(duì)壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)，每日用胰島素液濕敷。應(yīng)適當(dāng)增加熱量10%-20.[6]治療足潰瘍的同時(shí)，注意控制血糖，積極治療并發(fā)癥，足部潰瘍愈合后，應(yīng)注意保護(hù)足部皮膚。開始2周限制行走，逐漸過度到緩慢步行，鞋內(nèi)放置墊層，以減少磨擦。護(hù)理工作者要密切觀察病情，關(guān)心體貼患者使其消除緊張情緒，樹立信心，積極配合治療，盡量防止截肢的發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 糖尿病是肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染，潰瘍者深層組織破壞，多處傷口引流，并確保引流通暢，創(chuàng)面常規(guī)消毒后用生理鹽水沖洗，局部用紅外線燈照射，距離為30～50cm，每日2次，每次15分，主要是促進(jìn)血液循環(huán)及肉芽生長(zhǎng)。照射后應(yīng)用創(chuàng)面分泌物敏感抗生素溶液10ml+膜霉素4u+慶大霉素83u 654-2 10mg沖洗創(chuàng)面，局部注入小牛去蛋白凝膠油紗覆蓋。無菌沙布包后，治療7～10天。如傷口面積大、較深、滲出較多，可采用封閉式負(fù)壓引流法，治愈率達(dá)92. 5 % [7]

2.3 心理護(hù)理，護(hù)理人員和家屬安慰，鼓勵(lì)病人，適時(shí)疏導(dǎo)，使病人情緒穩(wěn)定以排除病人的解心理，配合治療。

2.4 促進(jìn)足部未梢的血液循環(huán)，囑病人每晚適當(dāng)作小腿和足部運(yùn)動(dòng)30～60min如甩腿運(yùn)動(dòng)等[8]，平時(shí)抬高患者，以利于血液回流。改善局部血液循環(huán)，而且改善局部組織對(duì)葡萄糖的利用，減少乳酸維積，促進(jìn)感染部位PH值升高，提高細(xì)胞的修復(fù)能力，有利于潰瘍愈合。經(jīng)治療8周后，潰瘍面減少，患者病情好轉(zhuǎn)。。趙春英 [9]等人使用天麻、紅花、川牛膝等藥物制成天紅液外洗，也可預(yù)防糖尿病足潰瘍的發(fā)生.

3 褥瘡的護(hù)理

3.1 使用電動(dòng)防褥瘡墊，防止出現(xiàn)新皮損；患者腹瀉期間，指導(dǎo)及協(xié)助家屬及時(shí)為患者清除糞便并用溫水擦洗江周皮膚，涂紅霉素軟膏保護(hù)。

3.2 針對(duì)糖尿病腎病感染的發(fā)病機(jī)制，采用的多種治療措施科學(xué)的給予相應(yīng)護(hù)理，首先對(duì)感染期的糖尿病腎病3～4期并褥瘡者，在對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行使用紅外淺照下，促進(jìn)血液循環(huán)，使創(chuàng)面干燥，減少滲血，有利于組織的再生和修復(fù)。對(duì)于感染得到控制后的愈合期創(chuàng)口，使用普通胰島素：按換藥常規(guī)完成清創(chuàng)和消毒后，用2ml注射器抽取80U普通胰島素自瘡面周邊開始自外向內(nèi)均勻噴灑在瘡面上。這主要是利用胰島素對(duì)蛋白質(zhì)合成的促進(jìn)作用來刺激瘡面皮膚和肉芽組織生長(zhǎng)。使用山莨菪堿注射液：將山莨菪堿為膽石堿能受體陰斷劑，能松馳血管平滑肌，改善瘡面局部的微循環(huán)，促進(jìn)瘡面的愈合[10]。局部給予高濃度的硫酸慶大霉素有利于抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，濕敷治療使上述藥物在皮損部位保持局部創(chuàng)面缺氧環(huán)境，刺激上皮毛細(xì)血管的生長(zhǎng)和再生，有利于生成健康充滿的肉芽組織，促進(jìn)上皮再生。使用慶大霉素：方法同山莨菪石堿注射液的使用方法。慶大霉素為氨基甙類抗生素，對(duì)多種革蘭氏陽性菌有殺滅和抑制作用，能較好地控制瘡面感染。

3.3 用2.5%碘伏消毒褥瘡創(chuàng)面及周圍皮膚徹底清除壞死組織，再用2.5%碘伏消毒創(chuàng)口，并用生理鹽水沖凈后，硫酸慶大霉8萬單位撒于創(chuàng)面，每天2次，每次換藥后用紅外線照射30分鐘，再用沙布包扎，待大量新鮮肉芽生成用硫酸慶大霉素16萬單位加無菌生理鹽水100毫升敷料濕敷創(chuàng)面，每天換藥一次。

3.4 密切觀察褥瘡瘡面愈合情況。采取上述換藥方法后，褥瘡逐漸愈合。入院第10天時(shí)創(chuàng)面膿性分泌物消失，瘡面四周皮膚向瘡面內(nèi)延伸，肉芽組織生長(zhǎng)良好；入院第25天瘡面縮小至5cm×6cm；入院第41天瘡面為3cm×4cm；入院第52天瘡面愈合。

3.5 每2小時(shí)翻身1次，保持患者皮膚潤(rùn)滑，床鋪選擇普通病床平整的海綿墊，并保持床鋪干燥，清潔，透氣，作好大小護(hù)理，對(duì)患者給予低糖高維生素高蛋白的營(yíng)養(yǎng)支持。

4 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

4.1 消除患者的心理障礙。向患者說明長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)的危害，即肌力略低于正常是他臥床3個(gè)月余的結(jié)果，如果繼續(xù)臥床肌力會(huì)進(jìn)一步減弱，使他認(rèn)識(shí)到開始運(yùn)動(dòng)的必要性和緊迫性。向患者指出運(yùn)動(dòng)能基本正常的事實(shí)，使他樹立恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的信心。通過上述說明基本消除了患者的運(yùn)動(dòng)心理障礙。

4.2 制訂并實(shí)施循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。以翻身為突破口：入院當(dāng)天即在床的兩側(cè)安裝了床擋，指導(dǎo)患者以床擋為依托，主要依靠上肢的力量完成翻身。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，患者入院的第1周運(yùn)動(dòng)形式主要為翻身，下肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)少。在第1周內(nèi)，指導(dǎo)并協(xié)助家屬每日定時(shí)為患者被運(yùn)動(dòng)動(dòng)下肢，以防止肌肉萎縮和下肢深靜脈血栓形式。在被運(yùn)動(dòng)動(dòng)中就注意避免加劇骶尾部創(chuàng)面疼痛的動(dòng)作。以主運(yùn)動(dòng)為主，患者入院1周后去掉床擋能翻身自如，自述骶尾部創(chuàng)面疼痛明顯減輕。這時(shí)，即開始訓(xùn)練患者的主動(dòng)動(dòng)功能。按照以下順序進(jìn)行：床上坐起， 扶床站立，扶床行走，拄拐室內(nèi)行走室外行走。在這個(gè)過程中應(yīng)注意：不可急于求成；患者的安全防護(hù)；對(duì)取得的每一個(gè)進(jìn)步及時(shí)給予鼓勵(lì)。采取上述運(yùn)動(dòng)措施后，患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)順利。至出院時(shí)能運(yùn)動(dòng)自如。

5 健康教育

5.1 內(nèi)容 以糖尿病腎病的綜合療法為主，還包括糖尿病的概念、胰島素的相關(guān)知識(shí)、糖尿病的并發(fā)癥、低血糖表現(xiàn)及處理方法、皮膚及足部護(hù)理、吸煙與糖尿病腎病。

5.2 方法 根據(jù)患者高中文化的特點(diǎn)，采取了書面閱讀與交流討論相關(guān)結(jié)合的施教方法。

5.3 效果 由于施教的內(nèi)容全面、順序合理、方法得當(dāng)，該患者出院時(shí)對(duì)相關(guān)知識(shí)及技能的掌握達(dá)95%以上。

參考文獻(xiàn)：

[1] 偉康，健康教育學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，1988，249-254

[2] 鄭東坤，糖尿病足42例護(hù)理體會(huì)[J]奇魯護(hù)理雜志：2005.11（98）：1324

[3] 王秀問. 老年人糖尿病足[J ] . 國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，1995 ，16（2） ∶79～801

[4] 李仕明. 糖尿病足（肢端壞疽） 檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案） [J ]1 中國(guó)糖尿病雜志，1996 ，4（2） ∶126.

[5] Bresute.LE ，welin. L. RomamusB ，F(xiàn)oat . disease in elderly men Diabetes- Res - clin - Rract11996 ，332 （1 - 2） ∶103～1091

[6] 高傳，糖尿病足42例護(hù)理對(duì)策[J]河北醫(yī)院：2006，28（2）156-157

[7] 鄧美玲，田翠姣1 封閉式負(fù)壓引流治療糖尿病合并化膿性感染創(chuàng)面的護(hù)理觀察[J ] ，中華護(hù)理雜志，2000 ，35（4） ∶203～2051

[8] 謝麗芹，張足瑞，姜琳昭，洪蝶玖，當(dāng)糖尿病足壞病人防護(hù)意識(shí)及健康教育需求的調(diào)查[J]，現(xiàn)代護(hù)理：2005.11（11），834-835

[9] 趙春英，齊靜，趙俊英，等. 天紅液外洗用于早期糖尿病足的效果觀察[J ] . 中華護(hù)理雜志，2001 ，36（5） ∶380.

[10] 孫玉霞，杜薇，賈淑敏，濕敷療法糖尿病足感染的護(hù)理體會(huì)[J]心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志：1999.8（17：79-80）