王茜

【摘 要】探索系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡出血的綜合護(hù)理措施。成立循證護(hù)理小組，確定患者目前存在的主要護(hù)理問題，針對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡出血病情兇險(xiǎn)，病死率高的特點(diǎn)，通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)，采取了合理的病情觀察、氧療、體位、指導(dǎo)有效咳嗽等護(hù)理措施，使患者安全度過危險(xiǎn)期，30d后出院時(shí)，病情穩(wěn)定。

【關(guān)鍵詞】系統(tǒng)性紅斑狼瘡；彌漫性肺泡出血；護(hù)理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupuserythematosus，SLE）是一種侵犯多系統(tǒng)、多器官，具有多種自身抗體的自身免疫病[1]。 彌漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage，DAH）是以咯血、呼吸困難、缺鐵性貧血和胸部影像學(xué)檢查呈彌漫性肺泡侵潤(rùn)或?qū)嵶優(yōu)樘卣鞯呐R床綜合征[2].系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）約2%的患者合并彌漫性肺泡出血，其病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)50%以上。我科2012年2月收治1例患者，通過檢閱相關(guān)文獻(xiàn)制定了系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡出血的護(hù)理措施，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，25歲，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡出血癥，于2012年2月10日急診入院。病員咳嗽、咳痰，痰中可見少量血絲，偶咯血5-6ml/次，5-6次/d。查體：血壓128/79mmhg（1mmhg=0.133kPa）；呼吸30次/min；心率100次/min；意識(shí)清楚，貧血貌，面部可見少量紅斑，雙肺可聞及濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體（ANA）陽性；抗雙鏈DNA抗體陽性；Hb63g/L；HBC 2.26×1012/L；PLT 180×109/L，影像學(xué)顯示雙肺彌漫性浸潤(rùn)影。入院后予以吸氧，安置心電監(jiān)護(hù)，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg/d×3d靜脈沖擊治療，免疫球蛋白20g/d×7d，同時(shí)予以局部肺泡灌洗治療，止血、抗炎等對(duì)癥治療。3月10日病員面部紅斑減少，偶咳嗽、咳白色痰、未見血絲，胸片大片侵潤(rùn)影基本吸收，病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù)理

2.1成立循證護(hù)理小組，確定護(hù)理問題

循證護(hù)理小組由科主任1名、主治醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師1名、責(zé)任護(hù)士1名組成。循證護(hù)理小組針對(duì)病員病情，提出病員現(xiàn)存和潛在的危險(xiǎn)因素：①：出血②：皮膚③：營(yíng)養(yǎng)④：心理。

2.2循證支持

應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，尋找國(guó)內(nèi)外關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡出血的護(hù)理文獻(xiàn)。具體步驟為：①從檢索到的文獻(xiàn)目錄中篩選出最重要的題目；②依此題目查找期刊原文；③評(píng)判性閱讀全文并從中發(fā)現(xiàn)證據(jù)。以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”“彌漫性肺泡出血”“肺泡灌洗”“心理護(hù)理”為關(guān)鍵詞檢索有價(jià)值的文獻(xiàn)10篇。根據(jù)病員病情需要及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制定并實(shí)施最佳護(hù)理方案。并對(duì)方案實(shí)施后的效果進(jìn)行評(píng)估、總結(jié)。

2.3護(hù)理實(shí)施

2.3.1 彌漫性肺泡出血的護(hù)理 查閱文獻(xiàn)[3]獲知緩解SLE合并DAH的重危癥，有效解決低氧血癥，為治療爭(zhēng)取時(shí)間，是度過危險(xiǎn)期的關(guān)鍵，當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）維持在93%以上時(shí)，宜降低吸氧濃度，以保持肺胞內(nèi)的氮?dú)獠槐谎鯕庵脫Q，防止肺泡不張和肺感染。患者入院后血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示：動(dòng)脈血氧飽和度SaO289%時(shí)，即改為用面罩吸氧6-8L/min，以提高患者吸入氣體中的氧和二氧化碳的含量，入院第2d病員休息狀態(tài)下呼吸頻率降至26次/min，SaO293%，改為雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧3-5L/min，并根據(jù)患者的SaO2調(diào)節(jié)氧流量，使SaO2維持在93-99%。協(xié)助患者采取合適的臥位，患者呼吸困難時(shí)協(xié)助采取端坐位，抬高床頭并在背后墊物給予支撐，減輕患者久坐后的疲勞感。端坐位時(shí)肺的順應(yīng)性最高，膈肌下移，能夠充分用力吸氣和呼氣，有利于提高肺活量，改善呼吸困難。呼吸困難改善后協(xié)助患者取舒適臥位。

2.3.2 指導(dǎo)患者有效咳嗽 呼吸淺快易導(dǎo)致終末氣道和肺泡萎陷，致通氣功能障礙，咳嗽時(shí)的高氣流可以形成高肺泡內(nèi)壓，充分開放肺泡，氣體在肺泡間均勻分布，促進(jìn)肺泡內(nèi)的分泌物、病原菌向小氣道運(yùn)動(dòng)，通過咳嗽排出體外，以增加呼吸膜[4]。同時(shí)由于有效咳嗽時(shí)用力呼吸，可促進(jìn)肺內(nèi)殘留氣體排出，減少無效腔通氣量，保障有效通氣量?；颊咭?yàn)榭┭吞抵袔а桓铱人裕o患者講解有效咳嗽的重要意義，取得配合。方法：讓患者盡力深慢吸氣后短暫屏氣，然后用較快的速度呼出，連續(xù)咳嗽2次，充分休息后進(jìn)行下一次咳嗽?？人詴r(shí)給以背部叩擊，有利于分泌物震動(dòng)排出。保持病室內(nèi)濕度50%-60%，予以患者霧化吸入1次/d，并在霧化吸入后給以叩背排痰。

2.3.3 心理護(hù)理

患者咯血、活動(dòng)障礙，出現(xiàn)自我形象紊亂及生活自理能力下降，同時(shí)因系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，需要長(zhǎng)時(shí)間治療，患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、自卑心理[5]。因此醫(yī)護(hù)人員以誠(chéng)懇親切的態(tài)度，通俗易懂的語言，主動(dòng)與患者交談，詳細(xì)解答患者提出的各種疑問；同時(shí)向患者做好有關(guān)疾病的解釋工作，讓患者正確對(duì)待疾病，讓患者清醒認(rèn)識(shí)到此病是慢性易復(fù)發(fā)的疾病，以及情緒緊張和焦慮會(huì)降低機(jī)體抵抗細(xì)菌和其他致病的因素的能力[6].要做好長(zhǎng)期治療的準(zhǔn)備。同時(shí)要耐心、細(xì)致的做好患者家屬的思想工作，讓其能積極鼓勵(lì)和支持患者，使患者能保持最佳的心理狀態(tài)接受治療和護(hù)理，有利于疾病的早日康復(fù)。

2.3. 4 基礎(chǔ)護(hù)理

做好系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡出血的基礎(chǔ)護(hù)理也是十分重要的。①口腔護(hù)理 患者咳嗽、咯血，應(yīng)做好口腔護(hù)理，2次/d，生理鹽水棉球擦拭口腔，以保持口腔清潔，同時(shí)注意觀察口腔黏膜情況，防止口腔感染；②皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔干燥，避免皮膚接觸刺激性的物質(zhì)如：堿性肥皂或化妝品等；矚病員勿瘙抓皮膚，保持皮膚完整性，預(yù)防感染；③飲食護(hù)理 矚病員宜進(jìn)食清淡、易消化、高熱量、高蛋白、高維生素食物，忌辛辣等刺激食物，少量多餐，多食新鮮水果、蔬菜等保證充足營(yíng)養(yǎng)。④協(xié)助家屬進(jìn)行按摩，防止壓瘡。

3 小結(jié)

通過循證護(hù)理，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，廣泛尋找證據(jù)，提出護(hù)理問題，制定最佳護(hù)理措施，已達(dá)到患者利益最大化原則。本例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡出血，病情危重所涉及護(hù)理操作細(xì)雜，通過檢索文獻(xiàn)，制定護(hù)理措施，系統(tǒng)連續(xù)的對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理，配合了患者的臨床治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)【M】.第3版，人民衛(wèi)生出版社，2005，466.

[2] Lee JG，Joo KW，Chung WK，et al Diffuse alveolar hemorrhage in Iupus nephritic【J】.Clin Nephrol，2001，55（4）：1282-1288.

[3] 佟勝全、劉桂艷，石哲群，等系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡出血臨床分型比較【J】。山東醫(yī)藥，2010，50（6）：70-71.

[4] 朱蕾，劉又寧，鈕善福.臨床呼吸生理學(xué)【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：394-430.

[5] 劉曉紅.護(hù)理心理學(xué)【M】.上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1998，224.