王菲　安怡　林雪

【摘 要】心臟移植手術(shù)主要適應(yīng)于各種原因?qū)е碌慕K末期心力衰竭患者。隨著體外循環(huán)技術(shù)的不斷提高及醫(yī)療設(shè)備的不斷完善，我國心臟移植手術(shù)的成功率不斷提升，但做好心臟移植術(shù)后的護(hù)理仍對心臟移植手術(shù)的成功起著至關(guān)重要的作用。心臟移植術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等的監(jiān)測與護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟移植手術(shù)的并發(fā)癥并給予相應(yīng)的處理，同時(shí)做好患者的心理護(hù)理和健康教育，通過心臟移植術(shù)后的精心護(hù)理以提高心臟移植手術(shù)的成功率。

【關(guān)鍵詞】心臟移植；術(shù)后；護(hù)理

隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的不斷完善，我國心臟移植手術(shù)成功率不斷攀升，已經(jīng)成為了治療心臟疾病晚期及各種治療無效的心臟病患者可行的治療方法之一?？墒亲龊眯g(shù)后護(hù)理對其成功率至關(guān)重要，心臟移植術(shù)后的并發(fā)癥較多， 可累及各個(gè)系統(tǒng)， 如果不及時(shí)預(yù)防和處理，可造成惡性循環(huán)。筆者就實(shí)習(xí)時(shí)所在某三甲醫(yī)院，成功為3例心臟移植手術(shù)病人術(shù)后給予其身心護(hù)理，體會(huì)如下：

1 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理

1.1 循環(huán)功能監(jiān)護(hù)

1.1.1 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù)

術(shù)后常規(guī)放置漂浮導(dǎo)管和動(dòng)脈測壓管，持續(xù)監(jiān)測各血流指標(biāo)，每小時(shí)記錄心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、中心靜脈壓等一次，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合處理。注意保持各測壓管通暢，病情穩(wěn)定后及時(shí)拔除[2]。患者應(yīng)避免過度活動(dòng)，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，引起猝死。術(shù)后患者應(yīng)安置2～3根鎖骨下靜脈管，經(jīng)微量泵持續(xù)泵入血管活性藥物，包括多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、異丙腎上腺素、前列腺素E、硝酸甘油、硝普鈉、米力農(nóng)等，用于強(qiáng)心、擴(kuò)血管和控制心率。心臟移植48小時(shí)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血管活性藥物可開始逐漸減量，速度一般以0.2～0.5ml/h為宜，配合移植后96小時(shí)積極補(bǔ)液、輸血、利尿等治療，以維持有效循環(huán)容量[3]。

1.1.2 心電監(jiān)護(hù)

術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每日或隔日描記1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，主要監(jiān)測ST-T變化，了解心肌供血狀態(tài)和監(jiān)測有無心律失常。移植后的心臟失去神經(jīng)支配，早期心率很不穩(wěn)定，常出現(xiàn)心動(dòng)過緩，此時(shí)可用異丙腎上腺素或臨時(shí)起搏治療。心律不齊可給予可達(dá)龍治療，一般首劑60～120mg靜注，然后給予維持60mg微泵泵入[6]。

1.1.3 右心功能監(jiān)護(hù)

心臟移植后，心功能改善，但由于機(jī)體大量體液回流，導(dǎo)致右心負(fù)荷加重，嚴(yán)重者可致右心衰。降低肺動(dòng)脈壓力可以預(yù)防右心衰的發(fā)生，一氧化氮是目前唯一有選擇的肺血管擴(kuò)張劑[4]。心臟移植術(shù)后注意觀察患者有無腹脹、惡心、嘔吐、呼吸困難、水腫等異常情況，并注意觀察有無肝頸靜脈回流征陽性、肝臟腫大等右心衰竭的癥狀與體征。發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給以相應(yīng)處理。

1.2 體溫的監(jiān)測與護(hù)理

體外循環(huán)手術(shù)基本都在低溫下進(jìn)行，術(shù)后易發(fā)生體溫過低。當(dāng)患者直腸溫度低于36.0℃，或外周四肢低溫影響循環(huán)時(shí)，應(yīng)采取復(fù)溫措施，包括使用變溫水毯、覆蓋電熱毯、調(diào)節(jié)室溫等。此外，在復(fù)溫的過程中，嚴(yán)格控制水毯和電熱毯的溫度，防止?fàn)C傷[5]。

2 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

2.1 呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)

術(shù)后早期使用呼吸機(jī)輔助呼吸，通氣模式選用容量控制同步間歇指令通氣（SIMV） ，參數(shù)設(shè)置為：吸氧濃度40%～50% ，潮氣量8～10mL/kg ， SIMV頻率12～16次/min ，呼氣末正壓（PEEP）4cmH2O[6]。使用呼吸機(jī)期間，調(diào)好呼吸機(jī)管道的濕度，從而達(dá)到濕化的作用。適宜的氣體可使氣管、支氣管擴(kuò)張，并有防止氣道痙攣的作用[7]。

2.2 氣道的護(hù)理

氣管插管未拔除的患者，每2小時(shí)翻身拍背一次，按需要行氣管內(nèi)吸痰。清醒者每次吸痰前需告知病人，以取得病人的配合。吸痰前給予2分鐘純氧吸入，每次吸痰時(shí)間不超過15秒。脫機(jī)后給予面罩霧化吸入，2～3次/d，每次20～30min，以濕化呼吸道，從而減少氣管插管造成的聲音嘶啞，喉頭水腫等情況。當(dāng)患者出現(xiàn)上述情況，遵醫(yī)囑常規(guī)給予地塞米松5mg靜脈注射[8]。

3 泌尿系統(tǒng)的護(hù)理

心臟移植患者的腎功能受到了不同程度的損害，因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測腎功能。心臟移植術(shù)后應(yīng)每小時(shí)記錄尿量一次，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。注意觀察尿量、尿液顏色、性質(zhì)等，如有異常，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。術(shù)后12～24小時(shí)測一次血尿素氮、血肌酐，每周測一次血肌酐清除率，如疑有尿路感染，應(yīng)做尿培養(yǎng)。留置尿管期間，應(yīng)妥善固定導(dǎo)尿管，防止打折、脫出等，保證尿液引流通暢?；颊咔逍押蟾鶕?jù)病情盡早拔除尿管，防止泌尿系感染 [2]。

4 消化系統(tǒng)的護(hù)理

術(shù)后常規(guī)進(jìn)行胃腸減壓，準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、PH值等?；颊叩氖澄锞鶓?yīng)經(jīng)微波爐消毒后食用，進(jìn)餐前后用朵貝爾液漱口，每日進(jìn)行口腔護(hù)理4次，并觀察口腔有無潰瘍，白斑等[9]。嚴(yán)密觀察大便形狀、性質(zhì)，保持大便通暢，便秘患者可用大便軟化劑或緩瀉劑。

5 引流管的護(hù)理

全麻未清醒的患者，應(yīng)適當(dāng)使用約束帶，以防患者自行拔管。妥善固定引流管，引流管長短以不限制患者翻身為宜，避免引流管扭曲、受壓和脫落[10]。經(jīng)常擠壓引流管，以保證引流通暢，密切觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀等。定時(shí)更換引流瓶，引流瓶不可高于胸腔水平，以防逆行感染。

6 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

6.1 急性腎功能衰竭的監(jiān)護(hù)

急性腎功能衰竭是心臟移植術(shù)后常見的并發(fā)癥。在利尿降壓時(shí)應(yīng)密切觀察中心靜脈壓（CVP）及血壓變化，防止血壓過低致腎灌注不足，引發(fā)急性腎功能衰竭。每小時(shí)記錄尿量，每8h總結(jié)出入量，保持液體出入平衡。有效循環(huán)血量足夠時(shí)，每小時(shí)尿量少于40ml時(shí)應(yīng)查找原因，警惕腎功能衰竭的發(fā)生[11]。急性腎功能衰竭發(fā)生時(shí)，單純的藥物治療效果不佳，可采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），CRRT能在短時(shí)間內(nèi)減輕容量負(fù)荷和清除代謝毒素，以配合藥物治療恢復(fù)心功能，從而保證腎臟的有效灌注[12]。

6.2 排斥反應(yīng)的觀察與護(hù)理

術(shù)后排斥反應(yīng)是心臟移植患者的特異性免疫反應(yīng)，分為超急性、急性和慢性3種類型，其中急性排斥反應(yīng)最常見。超急性排斥反應(yīng)在供體和受體ABO血型不合及受體血內(nèi)有抗供體淋巴細(xì)胞毒性抗體時(shí)發(fā)生 [13]，一般在移植術(shù)后三天內(nèi)發(fā)生，預(yù)后極差。急性排斥反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)后數(shù)天至2周，因此嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)乏力、食欲不振、低熱、活動(dòng)能力下降、活動(dòng)后呼吸困難等急性排斥反應(yīng)的癥狀，一旦出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用大劑量激素進(jìn)行沖擊治療[10]。慢性排斥反應(yīng)是在心臟移植后晚期發(fā)生的進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，因此應(yīng)定期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以便早期發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變[14]。

6.3 感染的預(yù)防及護(hù)理

有效的消毒隔離措施、實(shí)時(shí)的感染監(jiān)測是預(yù)防心臟移植術(shù)后感染最基本、最重要的環(huán)節(jié)，也是心臟移植手術(shù)成功的重要保證[15]。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離室前應(yīng)戴好口罩、帽子，穿隔離衣，接觸病人前用1%碘伏泡手。術(shù)后每日用1：5 000呋喃西林或5%蘇打水為患者做口腔護(hù)理兩次，并觀察有無口腔感染[16]。術(shù)后1周每日用O.3%碘伏為病人擦洗全身并更換床單、衣褲，皮膚皺褶處涂以克霉痤軟膏，防止真菌感染。術(shù)后每天定時(shí)聽診雙肺呼吸音，監(jiān)測體溫變化。

6.4 出血的觀察與護(hù)理

心臟移植術(shù)后的早期出血多由外科因素所致，嚴(yán)重影響心臟功能，因此需引起重視并及時(shí)處理。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、觀察傷口敷料情況，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。心包及縱隔引流液的量和性質(zhì)是術(shù)后早期出血的主要指標(biāo)，應(yīng)密切監(jiān)測。如術(shù)后10小時(shí)內(nèi)引流管引出的血超過150ml，應(yīng)進(jìn)行開胸處理[17]。

6.5 精神障礙的護(hù)理

雖然外科手術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備不斷完善，但心臟術(shù)后早期神經(jīng)、精神性損害的發(fā)生率仍很高[18]。CaZa等認(rèn)為高齡是與術(shù)后精神障礙最密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素[19]。Monk TG 等觀察到只有那些大于60歲的老年人才有明顯的出現(xiàn)長時(shí)間精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)[20]。心臟移植術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的情緒反應(yīng)及言行，特別是高齡患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，盡早施治。當(dāng)患者出現(xiàn)幻覺、譫妄時(shí)，可用保護(hù)帶進(jìn)行適當(dāng)約束或設(shè)專人護(hù)理，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑[21]。

6.6 低心排血量綜合征的預(yù)防及護(hù)理

低心排血量綜合征是心臟移植術(shù)后早期常見并發(fā)癥[22]。術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用正性肌力和擴(kuò)血管藥物如異丙腎上腺素、多巴胺等微量持續(xù)泵入以支持心功能。泵入藥物時(shí)應(yīng)專用一條靜脈通道，密切觀察管道有無打折、脫出、滲漏，確保滴入通暢。嚴(yán)格掌握藥物劑量，控制滴速，密切觀察患者心率、心律、血壓的動(dòng)態(tài)變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并協(xié)助處理。尿量是反應(yīng)心功能與心排血量的重要指標(biāo)[23]，注意觀察尿量的變化。

7 心理護(hù)理與健康教育

在心臟移植術(shù)后，給予患者必要的心理支持是患者平穩(wěn)渡過移植期的關(guān)鍵。心臟移植術(shù)后患者普遍存在焦慮、抑郁、恐懼、不信任、絕望等心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡快幫助患者適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，鼓勵(lì)患者盡情傾訴，及時(shí)給予患者心理支持與治療，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[24]。在患者病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食，根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣安排飲食，以促進(jìn)體力恢復(fù)[25]。指導(dǎo)患者識(shí)別排斥征象，若重新出現(xiàn)周身不適，食欲不振，活動(dòng)后心悸，氣短等癥狀時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。出院前要告知患者必須終身服用免疫抑制劑，不能擅自更改藥物或增減藥物劑量，并定期到醫(yī)院復(fù)查[26]。

心臟移植是治療終末期心臟病的有效方法[27]。雖然心臟移植手術(shù)在國內(nèi)成功的病例逐漸增多， 但遠(yuǎn)期存活率很低。心臟移植術(shù)后容易引發(fā)多種并發(fā)癥如急性腎衰竭、術(shù)后感染、出血、精神障礙等，所以術(shù)后護(hù)士應(yīng)做好患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等的監(jiān)測與護(hù)理，及早發(fā)現(xiàn)異常并處理。護(hù)士還應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，指導(dǎo)患者正確用藥及定期復(fù)查，使心臟移植手術(shù)成功率及遠(yuǎn)期存活率不斷提高。此外，護(hù)士還要做好常規(guī)護(hù)理工作，積極學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理知識(shí)，不斷更新護(hù)理理念，努力提高整體護(hù)理水平，更好的為患者服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王利江.成人心臟移植的護(hù)理[J].中外健康文摘，2010，7（26）：285

[2] 周麗華，梁桂霞，袁云娣.1例同種異體原位心臟移植患者的術(shù)后護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2008，1（1）：98

[3] 林雁娟，姜小鷹.原位心臟移植術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測及護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（13）：1519

[4] 孫玉榮.一氧化氮治療心臟移植后肺動(dòng)脈高壓4例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（27）：16

[5] 劉金碧，曹海，馬世穎.體外循環(huán)手術(shù)術(shù)中術(shù)后體溫的監(jiān)測及護(hù)理[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，7（22）：875

[6] 潘禹辰，左艷，唐開維，等.心臟移植術(shù)后的監(jiān)護(hù)與治療[J].心血管病雜志，2009，28（2）：106

[7] 宋晶晶.體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)的護(hù)理[J].中南醫(yī)藥指南，2010，8（35）：21

[8] 蔡華清，黃惠玲，鄧煒燦，等.148例體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)室的護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，（23）：115

[9] 金素，詹會(huì)智.心臟移植術(shù)后心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)[J].西南軍醫(yī)，2009，11（3）：583

[10] 王萍.體外循環(huán)心臟術(shù)后持續(xù)低負(fù)壓吸引的應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（16）：1532

[11] 王瑞.心臟移植術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭的護(hù)理措施[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（18）：105

[12] 強(qiáng)靜，楊慧，芳謝暉.CRRT在體外循環(huán)術(shù)后急性腎功能衰竭中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（22）：2050

[13] 王麗，趙紅，路紅珍.同種異體原位心臟移植術(shù)后排斥反應(yīng)的監(jiān)測及護(hù)理[J].護(hù)理研究，2010，24（6）：1560

[14] 郭秉雄，徐林，蘇暢，等.同種原位心臟移植2例分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2007，21（4）：250

[15] 羅愛紅.心臟移植術(shù)后患者早期感染的預(yù)防及監(jiān)護(hù)[J].嶺南心血管病雜志，2011，17（6）：262

[16] 許旸暉.心臟移植圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34（11），2191

[17] 郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003

[18] 黃倩，孔祥云，賈磊.認(rèn)知護(hù)理對心臟手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（26）：9

[19] Cana N，Taha R，Qi Y，Blaise G.The effects of surgery and anesthesia on memory and cognition[J].Prong brain Res ，2008，169：409-22

[20] Monk TG，， Weldon BC， Garvan CW， Dede DE， van der Aa MT， Heilman kM Gravestein JS，Predictors of congnitive dysunctuon after major noncardiac surgery[J].Anesthesiology，2008，108（1）：18-30

[21] 曾采采，丘雪梅，譚穎媚.體外循環(huán)心臟術(shù)后并發(fā)精神障礙相關(guān)因素分析及護(hù)理策略[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)，2008，14（21）：117

[22] 楊麗華，孫志玲.心臟移植術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2010，5（24）：1136

[23] 姚建華.體外循環(huán)術(shù)后早期并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].中外健康文摘，2011，8（16）：282

[24] 吳彥敏，王偉.心臟移植的心理倫理分析[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（18）：34-99

[25] 范琍，李雪梅，陳玉環(huán).30例原位心臟移植患者術(shù)后感染及排異的預(yù)防及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（10）：892

[26] 宋笑清，黃美霞.同種異體原位心臟移植術(shù)護(hù)理體會(huì)[J].東南國防醫(yī)藥，2007，9（4）：295

[27] 王東，劉天起，馬延平，等.同種異體原位心臟移植術(shù)臨床研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（22）：126