劉麗　王愛媛

【摘 要】目前國(guó)內(nèi)外對(duì)各種重癥創(chuàng)傷及大型手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)的研究較多，但對(duì)日益增多的微創(chuàng)手術(shù)（如：內(nèi)鏡治療）患者應(yīng)激反應(yīng)的特點(diǎn)以及護(hù)理干預(yù)的作用卻少有研究及報(bào)道。鑒于該特殊人群同樣面對(duì)住院、陌生的治療環(huán)境及令人生畏的內(nèi)鏡設(shè)備、嚴(yán)重的并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、病理惡性回報(bào)的可能等等應(yīng)激源，所以明確內(nèi)鏡治療患者的應(yīng)激水平，探討有效的護(hù)理干預(yù)方法及影響因素，對(duì)深化內(nèi)鏡護(hù)理人員的工作內(nèi)涵很有意義。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理干預(yù)；內(nèi)鏡結(jié)腸息肉電切治療；應(yīng)激反應(yīng)

將63名研究對(duì)象隨機(jī)分入對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組，采用《狀態(tài)一特質(zhì)焦慮問(wèn)卷》（STAI）、《自評(píng)抑郁量表》（SDS）、及《醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式》（MCMQ）分別對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行了心理應(yīng)激評(píng)估。同時(shí)制定了一系列護(hù)理心理及行為干預(yù)措施，干預(yù)組按計(jì)劃落實(shí)，對(duì)照組為常規(guī)口頭宣教。分別對(duì)兩組研究對(duì)象在護(hù)理干預(yù)前后應(yīng)激指標(biāo)的變化（差值）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并對(duì)影響應(yīng)激強(qiáng)度和護(hù)理干預(yù)效果的相關(guān)因素進(jìn)行了進(jìn)一步的探討，以明確護(hù)理干預(yù)在內(nèi)鏡治療患者應(yīng)激反應(yīng)中的積極作用。

經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)腸息肉電切手術(shù)由于應(yīng)激源的存在亦會(huì)誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一系列心理、生理、神經(jīng)一內(nèi)分泌反應(yīng)，是一種重要的機(jī)體防御反應(yīng)。它一方面調(diào)動(dòng)機(jī)體的重要組織和器官以適應(yīng)或防御外來(lái)刺激的損害，另一方面，不當(dāng)?shù)幕蜻^(guò)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)和應(yīng)對(duì)方式則使機(jī)體產(chǎn)生一系列恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面心理反應(yīng)和行為異常，繼而誘發(fā)生理、神經(jīng)內(nèi)分泌甚至免疫指標(biāo)的異常，從而干擾患者傷口的愈合、引發(fā)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，直接影響患者的康復(fù)。

1 內(nèi)鏡治療患者的心理應(yīng)激反應(yīng)

1.1焦慮、抑郁：醫(yī)學(xué)心理學(xué)所講的應(yīng)激是指人對(duì)外界刺激或環(huán)境需求在心理生理方面所作出的適應(yīng)或不適應(yīng)的反應(yīng)狀態(tài)。經(jīng)內(nèi)鏡息肉電切的患者在入院后同其它手術(shù)患者一樣，會(huì)引起心理應(yīng)激水平的升高。其他生理及內(nèi)分泌監(jiān)測(cè)指標(biāo)在入院當(dāng)日仍符合臨床正常范圍，未見顯著升高。可見在創(chuàng)傷較小的經(jīng)內(nèi)鏡息肉電切手術(shù)患者所表達(dá)的應(yīng)激反應(yīng)中心理應(yīng)激對(duì)機(jī)體的影響占主導(dǎo)地位。

1.2醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式： 內(nèi)鏡手術(shù)患者的應(yīng)對(duì)特點(diǎn)確實(shí)影響患者的各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)，而且進(jìn)一步證實(shí)了“屈服”的應(yīng)對(duì)特征是患者的一種消極應(yīng)對(duì)方式，“面對(duì)”是一種積極應(yīng)對(duì)方式，“屈服”、“回避”高分組焦慮水平也高，低分組患者焦慮水平也低，呈正相關(guān)：“面對(duì)”高分組焦慮水平低，呈負(fù)相關(guān)。

2 生理及內(nèi)分泌應(yīng)激

選擇心率及收縮壓來(lái)觀察手術(shù)應(yīng)激對(duì)心臟生理指標(biāo)的影響。結(jié)果顯示：入院當(dāng)日實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組患者的心率、收縮壓數(shù)值無(wú)顯著差異，但隨著心理應(yīng)激強(qiáng)度的增強(qiáng)，臨床手術(shù)時(shí)限的臨近，兩組患者隨著焦慮及抑郁分值的升高，所選擇的心率、收縮壓兩種心功能測(cè)試指標(biāo)都出現(xiàn)了升高，且都有顯著性差異，且對(duì)照組升高得更明顯。兩組在不同時(shí)間段心率、收縮壓差值，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義，與前人的多項(xiàng)研究一致，與電切治療患者的心理應(yīng)激指標(biāo)的變化也顯示了高度的一致性，說(shuō)明心理應(yīng)激與生理應(yīng)激是密切相關(guān)且互為因果的。同時(shí)也證明了護(hù)理干預(yù)的有效性，干預(yù)組雖然隨著手術(shù)時(shí)間的臨近，兩個(gè)指標(biāo)在術(shù)日當(dāng)天略高于入院當(dāng)日，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義，但明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明有效的護(hù)理干預(yù)可緩解手術(shù)應(yīng)激對(duì)患者心臟電生理指標(biāo)的有害影響。

無(wú)論是對(duì)照組還是干預(yù)組，無(wú)論是哪個(gè)不同時(shí)段，患者的血皮質(zhì)醇及ACTH的變化都在正常范圍附近，只是干預(yù)后更接近正常人的均值，而對(duì)照組則稍高于正常范圍的高限。本人分析認(rèn)為這與研究對(duì)象所面臨的應(yīng)激強(qiáng)度不同有關(guān)。如手術(shù)種類不同造成的創(chuàng)傷程度有輕有重，許多報(bào)道也支持手術(shù)越大，手術(shù)應(yīng)激對(duì)內(nèi)分泌及免疫機(jī)制的抑制越深。內(nèi)鏡下息肉電切術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，患者創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體生理的損傷程度明顯低于開腹手術(shù)，本組研究對(duì)象全部是在清醒的狀態(tài)下施行的手術(shù)，避免了麻醉本身對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響。所以本組患者雖然在血皮質(zhì)醇及ACTH上有顯著變化，但幅度較大手術(shù)要小得多。

3 干預(yù)效果及相關(guān)因紊的研究

本研究分別將患者的性別、年齡、文化程度、治療經(jīng)歷等與各指標(biāo)的干預(yù)效果進(jìn)行了相關(guān)分析，結(jié)果顯示患者的一般情況與干預(yù)效果無(wú)相關(guān)性。特質(zhì)性焦慮、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式中“面對(duì)”高分組與低分組在干預(yù)前后，心理應(yīng)激指標(biāo)焦慮程度的變化上效果不同，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著差異（P<0.05），“回避”、“屈服”在干預(yù)前后焦慮程度的變化上無(wú)顯著差異。特制性焦慮分值高的患者干預(yù)效果差。這也說(shuō)明不同的個(gè)體在面對(duì)疾病及風(fēng)險(xiǎn)性治療的刺激時(shí)，對(duì)應(yīng)激的應(yīng)對(duì)能力的差異。性格開朗的患者更容易獲得心理支持，在醫(yī)務(wù)人員的幫助下可更快的面對(duì)和正視疾病及所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，迅速調(diào)節(jié)自身的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，更早的調(diào)動(dòng)其自身的主觀能動(dòng)性，更積極的配合各項(xiàng)干預(yù)措施，效果則更積極。特制性焦慮分值高的患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)多因敏感、多疑造成偏差，對(duì)自己及醫(yī)護(hù)人員缺乏信心，對(duì)不正確的認(rèn)識(shí)很難改變，這種焦慮與抑郁的持續(xù)不緩解，又會(huì)使機(jī)體遭受進(jìn)一步的傷害，可表現(xiàn)為：食欲減退、睡眠障礙，近而影響心率、收縮壓及內(nèi)分泌異常，即護(hù)理干預(yù)效果不佳。

4 護(hù)理干預(yù)

大量臨床研究結(jié)果顯示，術(shù)前對(duì)患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)可減輕患者的恐懼、焦慮心理，降低心理應(yīng)激水平，增加患者對(duì)治療的信心，增強(qiáng)自我效能感，改善面對(duì)手術(shù)應(yīng)激時(shí)的適應(yīng)能力及應(yīng)對(duì)方式，并在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的身心康復(fù)起著積極的作用。本研究也揭示了護(hù)理干預(yù)的落實(shí)可明確改變患者的應(yīng)激水平，干預(yù)組的術(shù)前的心率、收縮壓、皮質(zhì)醇水平和ACTH水平都更接近生理水平，且與對(duì)照組有顯著差異。可見對(duì)內(nèi)鏡治療患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)以對(duì)抗不良應(yīng)激對(duì)機(jī)體的傷害是非常必要的.

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