桂清民

【摘 要】 文章對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的針刀松解治療的機理、施術(shù)方法、術(shù)后治療、康復(fù)鍛煉及注意事項待方面進行了介紹。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；針刀松解；治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫疾病。本病以女性多發(fā)，男女患病比例約為1∶3。RA可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲為發(fā)病的高峰，我國大陸地區(qū)RA的患病率約為0.20%～0.40%，本病表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎[1]。其關(guān)節(jié)的病理特點是滑膜炎，表現(xiàn)為滑膜炎癥細胞浸潤、增生，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞[2]。RA的臨床表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為常見，同時可累積頸椎、顳頜關(guān)節(jié)等其他關(guān)節(jié)。RA的基本病理改變是滑膜炎，早期表現(xiàn)為滑膜的增生和滲出。當(dāng)病變進入慢性期，滑膜變得肥厚，關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，血管翳機化后形成粘連，纖維組織增生，關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成廣泛粘連，而使關(guān)節(jié)功能明顯受限，形成纖維強直。由于關(guān)節(jié)內(nèi)長期反復(fù)積液，組織水腫，關(guān)節(jié)炎癥及軟骨面破壞，產(chǎn)生疼痛，患者因疼痛常處于強迫體位，相當(dāng)一部分患者因長期的關(guān)節(jié)制動等而發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮[3]。關(guān)節(jié)囊及周圍筋膜、肌腱、韌帶粘連攣縮，加重關(guān)節(jié)間隙的狹窄。筆者在RA治療中，使用針刀松解治療，取得了比較滿意的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 針刀松解治療RA機制

針刀治療具有松解剝離粘連、疏通堵塞，祛除瘢痕、緩解痙攣的作用[4]。在RA發(fā)病過程中，使用針刀對腫脹疼痛關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及滑囊切開松解，排出部分滲出液，降低病變關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，可以減輕或消除患者關(guān)節(jié)的疼痛[5]。針刀對退變、變性、粘連、攣縮、鈣化的關(guān)節(jié)囊及肌腱、筋膜、韌帶等軟組織松解剝離、疏通阻滯，可減緩關(guān)節(jié)的纖維性強直，增加關(guān)節(jié)活動度，減輕關(guān)節(jié)的畸形形態(tài)，使關(guān)節(jié)功能得到改善和恢復(fù)。RA急性期，針刀將關(guān)節(jié)囊松解，排出滲出液，降低關(guān)節(jié)內(nèi)部的張力，減輕或消除患者關(guān)節(jié)疼痛。在RA發(fā)病的急性期和慢性期可依據(jù)電生理線路的理論[6]，用針刀進行電生理線路的調(diào)節(jié)治療，減輕或消除患者因關(guān)節(jié)病理變化引起的關(guān)節(jié)腫痛、腫脹、晨僵等癥狀，以減緩或控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)軟組織和骨組織的破壞，改善和保持受累關(guān)節(jié)的功能。

2 針刀松解術(shù)治療

2.1 體位選擇 根據(jù)軀干和四肢治療部位，可選擇端坐位、俯臥位、仰臥位、側(cè)臥位等患者舒適又便于施術(shù)者操作的體位。

2.2 治療點選擇 罹患關(guān)節(jié)髖、膝、肩、肘、踝、掌、指和腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍的軟組織可為治療點；依據(jù)電生理線路的理論，選擇與各個關(guān)節(jié)相關(guān)的位點。上下肢體治療點多分布關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍軟組織疼痛點。體表定位：髖、膝、肩、肘、踝、手和腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍軟組織等部位體表投影區(qū)。

2.3 施術(shù)部位消毒 治療點區(qū)域皮膚行骨外科手術(shù)常規(guī)消毒，施術(shù)者穿戴無菌衣帽、口罩、手套，鋪無菌巾，鋪無菌洞巾，使治療點正對洞巾中間。

2.4 針刀術(shù)前麻醉 可使用2.5～5.0 g·L-1鹽酸利多卡因局部注射浸潤麻醉。

2.5 刀具選擇 選用Ⅰ型3號或4號一次性無菌針刀。

2.6 施術(shù)方法

2.6.1 掌、指和腕關(guān)節(jié)部位病變的針刀松解 對于急性期患者，可做如下治療：（1）軟組織尚未形成顯著的攣縮和瘢痕，松解關(guān)節(jié)囊，使炎性液從關(guān)節(jié)腔中釋放出來，恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)正常的張力。操作時要避開神經(jīng)和血管，針刀垂直于手指掌側(cè)面方向，在手指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊周圍切開數(shù)點，松解關(guān)節(jié)囊。在手指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的背側(cè)作同樣治療。（2）以疼痛點為依據(jù)，按針刀常規(guī)操作手法刺入，將關(guān)節(jié)周圍的軟組織松解。（3）在以下幾個部位作縱向剝離，調(diào)節(jié)手部和腕部的電生理線路，①在上臂外側(cè)下段，肱骨外上髁的上方，肱橈肌起始部，肱三頭肌外緣作縱向剝離；②在肱骨外上髁與橈骨的關(guān)節(jié)部的橈側(cè)，橈側(cè)伸腕長肌起始部，肱橈肌的外側(cè)作縱向剝離。

對于病情發(fā)展到慢性期的患者，特別是軟組織已經(jīng)形成粘連和瘢痕，關(guān)節(jié)纖維化甚至關(guān)節(jié)強直的患者，應(yīng)取以下方法治療：①對于手部關(guān)節(jié)的治療，從受累關(guān)節(jié)的掌側(cè)指橫紋正中處進針刀，刀口線與關(guān)節(jié)縱軸平行刺入，再旋轉(zhuǎn)刀口90°，使刀口線與關(guān)節(jié)間隙平行，先將關(guān)節(jié)囊切開2 ～3點，再沿關(guān)節(jié)間隙刺入一定深度后沿關(guān)節(jié)間隙擺動刀口，充分松解粘連的關(guān)節(jié)間隙后出針。在同一關(guān)節(jié)背側(cè)相對應(yīng)的位置將針刀刺入，方法同上。②對于腕關(guān)節(jié)的治療，于患側(cè)腕背側(cè)橫紋處取正中及左右等分3點，按操作常規(guī)避開神經(jīng)和血管將針刀刺入，達到骨面后滑動刀刃尋找關(guān)節(jié)間隙，沿關(guān)節(jié)間隙刺入，擺動刀口充分剝離粘連組織。

2.6.2 肘關(guān)節(jié)部位病變的針刀松解法 對急性期患者，應(yīng)做如下治療：（1）避開肘關(guān)節(jié)的神經(jīng)和血管，在肘部關(guān)節(jié)囊周圍選擇數(shù)點刺入，然后轉(zhuǎn)動刀口線，與關(guān)節(jié)間隙平行，將關(guān)節(jié)囊切開1～2刀，松解關(guān)節(jié)囊，再以手法屈伸關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)內(nèi)炎性液排出，降低關(guān)節(jié)內(nèi)張力。（2）以疼痛點為依據(jù)，按針刀常規(guī)操作方法進針刀，將肘關(guān)節(jié)周圍組織松解。（3）調(diào)節(jié)肘部的電生理線路，在以下四個位點進針刀，做縱向剝離。①在上臂外側(cè)下端，肱骨外上踝上方，肱橈肌的起始部，肱三頭肌外緣所確定的位點作沿平行于肌肉纖維、神經(jīng)和血管的走向進針刀，縱向剝離；②在肱骨外上踝與橈骨的關(guān)節(jié)部的橈側(cè)，橈側(cè)伸腕長肌起始部，肱橈肌的外側(cè)所確定的位點做縱向剝離；③在第1～2掌骨之間，第2掌骨橈側(cè)之中點，第1背側(cè)骨間肌中這個位點做縱向剝離；④在伸指總肌和固有小指伸筋之間（屈肘，掌心向下時，則在伸指總肌的橈側(cè)）做縱向剝離。

針對慢性期患者，特別是已發(fā)生軟組織嚴(yán)重粘連、攣縮、強直的患者，應(yīng)做如下治療：①在肘關(guān)節(jié)背面，尺骨鷹嘴正上方約1 cm處定點，針刀和肱骨滑車背面呈90°角刺入，將三頭肌肌腱從骨面上鏟起，同時，在骨面和肌腱處擺動刀鋒進行剝離。②在肱骨外上踝下緣約0.5 cm處，橈側(cè)腕伸肌腱和橈肱肌腱間隙處進針刀擺動針體，將兩肌腱膜疏剝至針刀運動無阻力為度。③在尺骨鷹嘴尖部中間緊貼鷹嘴上緣進針刀，將深筋膜鏟起松開。然后深入鷹嘴下緣、鷹嘴窩方向，切開剝離，將鷹嘴下滑液囊切開。④在肘內(nèi)側(cè)，肘橫紋上約0.5 cm正中位置定一點，可摸到肱二頭肌的腱索，用拇指將二頭肌腱索一側(cè)邊緣掐下，直至達骨面；此時將刀口平面緊貼拇指指甲刺入，穿過皮膚即到骨面；然后將拇指放開，先縱行剝離，再橫行剝離，將肘內(nèi)側(cè)深筋膜鏟起即可。

2.6.3 肩關(guān)節(jié)部病變的針刀松解法 對急性期的患者，應(yīng)做如下治療：（1）避開肩部的神經(jīng)和血管，按針刀常規(guī)操作方法進針刀，在關(guān)節(jié)囊周圍選擇數(shù)點刺入，然后轉(zhuǎn)到刀口線與關(guān)節(jié)間隙平行，將關(guān)節(jié)囊切開1～2刀，松解關(guān)節(jié)囊，以使關(guān)節(jié)內(nèi)張力降低。（2）以疼痛點為依據(jù)，按針刀常規(guī)操作方法進針刀，將肘關(guān)節(jié)周圍軟組織松解。（3）調(diào)節(jié)肩部的電生理線路，取以下3個位點縱向剝離，①在肩關(guān)節(jié)后下方，肩胛骨外側(cè)緣，三角肌后緣處進針刀，刀口線和岡上肌纖維平行縱向剝離；②在肩胛骨肩峰的后下際，即肩關(guān)節(jié)后方的位點進針刀，刀口線和岡上肌纖維平行，作縱向剝離；③在肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間的凹陷處，三角肌上部中央處進針刀，刀口線和上肢縱軸平行，作縱向剝離。

針對已經(jīng)發(fā)生關(guān)節(jié)強直的慢性期患者，需做如下治療：于肩關(guān)節(jié)前、上、后處各取一點（分別位于肩峰及其后2～3 cm、4～6 cm處）將針刀刺入，刀口線與上肢縱軸平行刺入關(guān)節(jié)囊，將關(guān)節(jié)囊切開數(shù)刀，然后深入關(guān)節(jié)腔并沿關(guān)節(jié)間隙擺動，剝離粘連組織后出針。

2.6.4 髖部病變的針刀松解法 對急性期的患者，應(yīng)做如下治療：（1）避開髖關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)和血管，按針刀常規(guī)操作方法進針刀，在關(guān)節(jié)囊周圍選擇數(shù)點刺入，然后轉(zhuǎn)到刀口線與關(guān)節(jié)間隙平行，將關(guān)節(jié)囊切開1～2刀，松解關(guān)節(jié)囊，以使關(guān)節(jié)內(nèi)張力降低。（2）以疼痛點為依據(jù)，按針刀常規(guī)操作方法進針刀，將髖關(guān)節(jié)周圍組織松解。（3）調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)的電生理線路，在以下4個點做縱向剝離，①在L2-3棘突間，脊柱外方約1.5寸做縱向剝離；②在臀部大腿外側(cè)，大粗隆與髖臼關(guān)節(jié)上緣中間之后部（股骨大粗隆、坐骨結(jié)節(jié)和髂后上棘連成的三角形的中間部）做縱向剝離；③在股骨外側(cè)，股外側(cè)肌與股二頭肌之間，髕骨下緣上7寸做縱向剝離；④在股骨前內(nèi)下部，股骨內(nèi)上踝上2寸，縫匠肌與股內(nèi)側(cè)肌之間這個位點做縱向剝離。

對慢性期特別是已發(fā)生關(guān)節(jié)強直的患者，應(yīng)做以下治療：患者側(cè)臥，用Ⅱ型針刀于髖關(guān)節(jié)處取3點進針，對伸直型強直分別取股骨大轉(zhuǎn)子與髂前上嵴連線的中點、股骨大粗隆縱向向上3～5 cm處、以及以股骨大粗隆為圓心，以大粗隆到髂前上嵴距離的1/2為半徑作圓，在與大粗隆上3～5 cm點的連線呈30°夾角處定一點；而對屈曲型強直則分別取股骨大粗隆與髂前上嵴連線的外側(cè)1/3處、大粗隆縱行向上3～5 cm處及與前點對稱的點。針刀刺入后沿骨面向各個方向滑動，到達關(guān)節(jié)間隙后將關(guān)節(jié)囊切開2～3個點，然后繼續(xù)深入關(guān)節(jié)腔，將刀口沿關(guān)節(jié)間隙擺動，充分剝離粘連后，出針。

2.6.5 膝關(guān)節(jié)部位病變的針刀松解法 對急性期的患者，應(yīng)做如下治療：（1）避開膝關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)和血管，在關(guān)節(jié)囊周圍選擇數(shù)點刺入，然后轉(zhuǎn)動刀口線與關(guān)節(jié)間隙平行，將關(guān)節(jié)囊切開1～2刀，再橫向剝離，松解關(guān)節(jié)以使關(guān)節(jié)內(nèi)張力降低；（2）以疼痛點為依據(jù)，按針刀常規(guī)操作方法進針，將膝 關(guān)節(jié)周圍軟組織松解；（3）調(diào)節(jié)下肢的電生理線路。

對慢性期患者，特別是已發(fā)生關(guān)節(jié)強直的，需做以下針刀治療：①分別在沿髕骨左右兩側(cè)緣中點垂直進針刀，穿過皮膚后，進行切開剝離。然后傾斜針體，將筋膜和側(cè)副韌帶剝離。②在髕骨上緣正中位置選一點，垂直進針刀，達骨面后將針體傾斜，和股骨干成50°角進行切開剝離，將髕骨上緣下面的粘連處全部松開，然后將針刀向相反方向傾斜，和髕骨面成40°角，刺入髕上囊下面，進行廣泛的通透剝離。③針刀和髕韌帶垂直刺入達髕韌帶下面，傾斜針體，和髕韌帶平面約成15°角將髕韌帶和髕下脂肪墊疏剝開來。然后將針體向相反方向傾斜，將另一側(cè)髕韌帶和脂肪墊疏剝開來。最后在髕骨下1/3處的兩側(cè)邊緣各取一點，垂直進針刀達骨面，將針體向髕骨外傾斜，將翼狀皺襞松解。

2.6.6 足和踝關(guān)節(jié)部位病變的針刀松解法 對急性期的患者，應(yīng)做如下治療：（1）避開足和踝關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)和血管，按針刀常規(guī)操作方法進針刀，在關(guān)節(jié)囊周圍選擇數(shù)點刺入，然后轉(zhuǎn)到刀口線與關(guān)節(jié)間隙平行，將關(guān)節(jié)囊切開1～2刀，松解關(guān)節(jié)囊，以使關(guān)節(jié)內(nèi)張力降低。（2）以疼痛點為依據(jù)，按針刀常規(guī)操作方法進針刀，將足和踝關(guān)節(jié)周圍組織松解。（3）調(diào)節(jié)下肢電生理線路，下肢取以下3個

位點。①在髕骨尖下2寸，腓骨小頭的前下緣，腓骨長肌和伸趾總肌之間處作縱向剝離；②在足外踝上3寸，足踝關(guān)節(jié)前面橫紋的中央（伸趾長肌腱與拇長伸長肌腱之間，處于小腿十字韌帶中）定一點進針刀，按針刀的常規(guī)操作做縱向剝離。此處有脛前動脈，分布著腓淺神經(jīng)，腓深神經(jīng)。③在外踝骨中線上3寸，腓骨前緣，伸趾長肌與腓骨短肌附麗區(qū)處進刀，按針刀的常規(guī)操作進行縱向剝離。

對亞急性期或慢性期患者，特別是已經(jīng)發(fā)生關(guān)節(jié)強直的，應(yīng)采用以下針刀療法。①踝關(guān)節(jié)，于足背側(cè)橫紋的正中處將針刀刺入，使刀口線與下肢神經(jīng)、血管走行方向平行，然后轉(zhuǎn)動刀口線，使之與關(guān)節(jié)間隙平行，切開關(guān)節(jié)囊，達到骨面后滑動尋找關(guān)節(jié)間隙刺入，然后將刀口左右擺動，切開粘連后出針。于內(nèi)踝下緣入針，刀口線與肌肉走行方向一致，然后轉(zhuǎn)動刀口線，使之與關(guān)節(jié)間隙平行，切開關(guān)節(jié)囊，達骨面后向足底方向傾斜刀體并旋轉(zhuǎn)刀口線90°，向上外方刺入關(guān)節(jié)腔擺動后出針。從外踝下緣入針，方法同上。經(jīng)多個角度的剝離，充分將關(guān)節(jié)囊等粘連處分離開。②足底部，從受累關(guān)節(jié)的掌側(cè)趾橫紋正中處進針刀，刀口線與關(guān)節(jié)縱軸平行刺入，再旋轉(zhuǎn)刀口90°，使刀口線與關(guān)節(jié)間隙平行，切開關(guān)節(jié)囊后，刺入一定深度后沿關(guān)節(jié)間隙擺動刀口，以充分松解粘連的關(guān)節(jié)間隙，然后出針。在同一關(guān)節(jié)的背側(cè)相對應(yīng)的位置將針刀刺入，方法同上。

2.7 施術(shù)后處理 針刀術(shù)后即刻出針，不需留針。用無菌干棉球或棉簽按壓針孔，確定不出血后可用無菌敷料覆蓋針孔。

2.8 治療周期 本病一般3次為1個療程，7 d行1次針刀治療；亦可不拘于療程，至癥狀消失或好轉(zhuǎn)為止。

3 針刀松解術(shù)后手法治療[7]

針刀術(shù)后應(yīng)配合適當(dāng)?shù)氖址ㄖ委熞栽黾盈熜?，以下手法可選擇性應(yīng)用。

3.1 掌指、腕部關(guān)節(jié)手法 針刀松解掌指和腕部關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織后，以手法先小幅度屈伸罹患關(guān)節(jié)后，再過度屈伸這些關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)囊徹底松開，降低關(guān)節(jié)內(nèi)張力，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動功能。對已經(jīng)發(fā)生強直的患者，還需對抗?fàn)恳龟P(guān)節(jié)徹底松開。

3.2 肘關(guān)節(jié)手法 手法治療：在以針刀松解肘部關(guān)節(jié)囊及軟組織后，以手法屈伸這些關(guān)節(jié)，幅度逐漸增大，最后過度屈伸這些關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)囊徹底松開，炎性液排出，降低關(guān)節(jié)內(nèi)張力，使關(guān)節(jié)恢復(fù)活動功能。針刀剝離關(guān)節(jié)后，在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的肱二頭肌腱處，從近端向遠端提拿肱二頭肌腱，使皮下各種軟組織的互相粘連完全松開后，在尺骨鷹嘴處，沿肱三頭肌腱索提拿肱三頭肌腱。在肱骨外上踝處，沿肱橈肌方向向遠端提拿，并注意用手法將橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌疏剝開。在肱骨內(nèi)上踝處將旋前圓肌、指淺屈肌、尺側(cè)腕屈肌剝離開來。

3.3 肩關(guān)節(jié)手法 在以針刀松解肩部關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織后，醫(yī)生握住患肢前臂及肘關(guān)節(jié)，由助手將其右手伸入患側(cè)腋下固定，2個人配合作對抗?fàn)恳皵[動肩關(guān)節(jié)，然后使肩關(guān)節(jié)盡量外展。使關(guān)節(jié)囊徹底松開，降低關(guān)節(jié)內(nèi)張力，使關(guān)節(jié)恢復(fù)活動功能。但如肩關(guān)節(jié)已經(jīng)強直，手法不宜過猛，應(yīng)隨針刀治療多次使用手法，才能使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.4 髖關(guān)節(jié)手法 患者仰臥，醫(yī)生一手下壓髂前上棘，另一手挽住患側(cè)膝關(guān)節(jié)上方后側(cè)使其髖關(guān)節(jié)屈曲，反復(fù)5～6次，但不可強行大幅度增加髖關(guān)節(jié)屈曲度。然后讓患者俯臥，助手壓住患側(cè)臀部，醫(yī)生拉住患側(cè)膝關(guān)節(jié)上部，使髖關(guān)節(jié)后伸，此時助手下壓患側(cè)臀部，2個人用彈性方法上拉和下壓，不可強行按壓和牽拉（對股骨已骨質(zhì)疏松者，則不可用此手法，以防骨折），反復(fù)5～6次即可。此手法結(jié)束后，助手仍然壓住患側(cè)臀部，醫(yī)生手挽住患側(cè)膝關(guān)節(jié)上部，使患肢外展內(nèi)收到適當(dāng)?shù)慕嵌?，反?fù)5～6次。通過多次松動，可解除髖關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊的變性和鈣化，使關(guān)節(jié)張力減弱，逐漸軟化，直至恢復(fù)其功能。

3.5 膝關(guān)節(jié)手法 在以針刀松解膝關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織后，以手法彈壓下肢，使關(guān)節(jié)囊及肌肉、韌帶徹底松開，降低關(guān)節(jié)內(nèi)張力，必要時繃帶屈曲固定關(guān)節(jié)3～5 h，使關(guān)節(jié)恢復(fù)活動功能。

3.6 足和踝關(guān)節(jié)手法 在以針刀松解足和踝關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織后，以手法旋轉(zhuǎn)足部和踝關(guān)節(jié)，屈伸這些關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)囊徹底松開，降低關(guān)節(jié)內(nèi)張力，使關(guān)節(jié)恢復(fù)活動功能。

4 康復(fù)鍛煉

針刀治療48～72 h后可配合以下康復(fù)鍛煉。

4.1 手腕關(guān)節(jié) 堅持活動手和腕關(guān)節(jié)，屈伸、旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)，空手抓握或持適當(dāng)重量的小物體，以保持關(guān)節(jié)的松弛和功能的恢復(fù)。

4.2 肘關(guān)節(jié) 患者做屈肘、伸肘運動，屈肘和伸肘時都應(yīng)達到關(guān)節(jié)運動的最大限度，每天屈伸100次以上。也可手持不太重的物體鍛煉關(guān)節(jié)及其相關(guān)肌肉，以保持關(guān)節(jié)的功能。

4.3 肩關(guān)節(jié) 堅持運動肩關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)、擺動手臂，保持關(guān)節(jié)的松弛狀態(tài)，保持關(guān)節(jié)的活動功能。

4.4 髖關(guān)節(jié) 術(shù)后每日需囑患者主動進行髖關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，防止關(guān)節(jié)周圍的軟組織攣縮，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。

4.5 膝關(guān)節(jié) 手術(shù)后讓患者在床上自主鍛煉?；贾烨?，幅度逐漸增大，次數(shù)逐漸增多。15 d后每天屈伸100次以上，并以手法按摩，包括揉拿、掌揉、切擊、推撫及被動屈曲和伸直患肢等。隔日1次，一般30～40 d痊愈。

4.6 足踝關(guān)節(jié) 患者主動屈伸患病關(guān)節(jié)，每日不少于100次。同時配合手法治療，揉搓、推撫、被動屈伸患病關(guān)節(jié)，進行對抗性牽拉。適當(dāng)?shù)倪\動可促進恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。

5 注意事項

5.1 手術(shù)環(huán)境要規(guī)范化 針刀治療作為一種閉合性微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)環(huán)境及針刀治療的無菌操作必須規(guī)范化，符合要求。術(shù)者必須熟練地掌握針刀操作治療規(guī)程，要求術(shù)者對施術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)有充分的了解，依據(jù)患者的癥狀、體征、病變關(guān)節(jié)的影像學(xué)資料，個體化分析病情，選擇性的在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍定點，定點必須準(zhǔn)確，依患者胖瘦，估計進刀的角度和深度，遵循針刀操作規(guī)程，在施術(shù)時，注意避開關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)和血管，以防誤傷正常對照組織器官。

5.2 禁忌癥 對合并有嚴(yán)重的心腦腎等疾病者，嚴(yán)重高血壓病患者，血糖控制不好的糖尿病患者，有出血傾向的血液病患者等為針刀治療的禁忌癥。對于體質(zhì)虛弱的患者，應(yīng)在患者體質(zhì)有所恢復(fù)后再行針刀治療。

5.3 其 他 針刀治療前應(yīng)完善有關(guān)的輔助檢查，術(shù)前做好患者的風(fēng)險評估，設(shè)計科學(xué)可行的手術(shù)入路；向患者及其家屬告知針刀治療的必要性及可能性，麻醉和手術(shù)中可能發(fā)生的意外，術(shù)后并發(fā)癥等可能發(fā)生的風(fēng)險，并簽署針刀治療同意協(xié)議書；制定嚴(yán)格的手術(shù)方案和術(shù)中及術(shù)后應(yīng)急處理措施，對針刀治療過程中可能發(fā)生的出血等意外，有充分的止血措施等應(yīng)急處理預(yù)案，確?；颊咧委煹陌踩?。

6 小 結(jié)

目前，RA的治療尚無特效療法，多采取綜合治療，控制關(guān)節(jié)及其他組織的炎癥，緩解癥狀；保持關(guān)節(jié)的功能和防止或減少畸形的發(fā)生，修復(fù)受損的關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功能。針刀松解作為一種閉合性微創(chuàng)治療，通過對病變關(guān)節(jié)的的關(guān)節(jié)囊、滑囊、肌腱、筋膜等軟組織松解剝離，對減輕患者疼痛，減緩和治療患者關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)的功能等方面具有其他療法不可比擬的優(yōu)勢。在理論和應(yīng)用上，針刀治療缺乏規(guī)范性和統(tǒng)一性，臨床應(yīng)用上，主要依據(jù)個人的經(jīng)驗，存在著的一些不足之處，有待完善。筆者相信，通過眾多臨床醫(yī)生和研究者的不斷努力，隨著針刀醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展，針刀的療效會被醫(yī)學(xué)界同行更多的認同，針刀在RA的治療前景會更加廣闊。

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