曹麗芳　幺遠(yuǎn)

【摘 要】 文章通過對(duì)幼年皮肌炎的研究進(jìn)展，西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療該病的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行了綜述。

【關(guān)鍵詞】 幼年皮肌炎；中西醫(yī)；治療；綜述

幼年皮肌炎（ juvenile dermatomyositis，JDM）是兒童期發(fā)生的慢性自身免疫性炎性肌病，以橫紋肌和皮膚非化膿性炎癥為主要特征。以近端肌無力和各種皮疹為臨床表現(xiàn)，消化道和肺等臟器也可以受累[1-2]。近幾年，許多醫(yī)家對(duì)成人皮肌炎給予了很多的重視和研究，但對(duì)幼年皮肌炎的研究相對(duì)較少?，F(xiàn)將JDM的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 西 醫(yī)

1.1 對(duì)癥治療[2] 急性期臥床休息，進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防肌肉萎縮；病情穩(wěn)定后進(jìn)行積極康復(fù)鍛煉，以盡可能恢復(fù)功能、減少攣縮。并給予高熱量、高蛋白，以及含鈣豐富的飲食及適量補(bǔ)充維生素D，減少骨量丟失和骨折發(fā)生；有吞咽困難者，必要時(shí)予鼻飼以保護(hù)氣道；避免紫外線直射；預(yù)防感染等。

1.2 局部藥物治療 ①外用具有高紫外線防護(hù)指數(shù)的避光劑；②外用糖皮質(zhì)激素或者他克莫司乳膏；③長(zhǎng)波紫外線治療；④呂嬪果等[3]將28例JDM患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組給予復(fù)方黃柏液換藥，對(duì)照組給予常規(guī)外科換藥，兩組均接受常規(guī)治療。治療2周后觀察結(jié)果顯示，試驗(yàn)組有效率（92.86%）顯著高于對(duì)照組（ 71.42%）。

1.3 全身藥物治療 糖皮質(zhì)激素仍為首選藥物。胡堅(jiān)[4]認(rèn)為，典型JDM藥物治療基本策略是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。初始治療使用一線藥物醋酸潑尼松（PDN）、甲潑尼龍（MP）和甲氨蝶呤（MTX）等。典型病例基礎(chǔ)治療運(yùn)用最多的是糖皮質(zhì)激素和1種免疫抑制劑，后者最常用的是MTX；對(duì)于難治性、MTX反應(yīng)不佳、初始治療療效不好的低齡患兒或有不良反應(yīng)者，治療可采用激素聯(lián)合二線藥如靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）、環(huán)孢菌素（CsA）或硫唑嘌呤（AZA）等；或三線藥物如環(huán)磷酰胺（CTX）、霉酚酸脂（MMF）、他克莫司和利妥昔單抗或腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑等。

1.3.1 糖皮質(zhì)激素 主要為醋酸潑尼松或甲潑尼龍，是皮肌炎的首選藥物，因其廣泛的抗炎和免疫抑制作用，在皮肌炎累及重要臟器及合并危重癥的治療中具有不可替代的作用。根據(jù)TDM診治建議[2]，初始根據(jù)病情輕重按體質(zhì)量給予1～

2 mg·kg-1·d-1，最大用量為60 mg·d-1，晨起頓服，重癥可分次口服。足量用藥l～2個(gè)月。病情緩解后按每2周減初始劑量的10%調(diào)整，以后根據(jù)病情緩慢減量至最小維持劑量（不低于生理替代劑量）。總療程一般不少于2年。病情進(jìn)展迅速或有呼吸困難、吞咽困難、發(fā)聲困難及消化道血管病變者，可采用靜脈注射甲潑尼龍10～30 mg·kg-1·d-1

（最大量l g·d-1），共3 d；然后口服醋酸潑尼松，用法用量同上[5-6]。

1.3.2 免疫抑制劑 MTX為首選的免疫抑制劑，按患者體表面積建議劑量為每周10～15 mg·m2口服或皮下注射。早期使用可提高療效、改善預(yù)后、減少鈣化，并可減少激素的用量。用藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)、肝功能和肺功能（特別是彌散功能）[7-8]。激素抵抗或伴肺間質(zhì)病變是CsA用藥指征，用量為3～5 mg·kg-1·d-1，分2次口服。 Kobayashi等[9]應(yīng)用CsA治療5例伴有間質(zhì)肺炎激素耐藥的皮肌炎患者，1例死亡，4例獲得良好療效。AZA 2～3 mg·kg-1·d-1，僅用于MTX或CsA治療無效者。CTX可用于靜脈沖擊治療合并血管炎、肺間質(zhì)病變或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者[10]。鄺偉英等[11]對(duì)120例患兒采用糖皮質(zhì)激素治療，均在早期加用MTX，有肺損害及重癥患兒加用環(huán)孢素或CTX，早期治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后均較好。也有應(yīng)用霉酚酸酯及他克莫司治療的較少案例[12]。

1.3.3 丙種球蛋白 對(duì)于難治性的激素耐藥或依賴者，可運(yùn)用靜脈注射丙種球蛋白（IVIG），用法為每月1～2 g·kg-1，治療4～6個(gè)月，特別適用于疾病急性發(fā)展期，如吞咽困難者，且無明顯不良反應(yīng)[13-14]。

1.3.4 生物制劑 近年來，生物制劑開始用于重癥、難治性JDM的治療，如利妥昔單抗和TNF-α拮抗劑等。Riley P等[15]運(yùn)用腫瘤壞死因子單克隆抗體（infliximabe）3 mg·kg-1（與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療時(shí)間表相同）治療難治性JDM患者5例，獲得較滿意療效。Arabshahi等[16]運(yùn)用阿巴希普和硫代硫酸鈉治療1例14歲難治性皮肌炎兒童3年，有效的減少了肌肉的炎癥反應(yīng)及鈣質(zhì)沉積。

1.3.5 抗鈣沉著癥 鈣質(zhì)沉著是幼年皮肌炎的特殊表現(xiàn)，約25%～50%的皮肌炎患兒在疾病后期發(fā)生鈣質(zhì)沉著[16]，沉著的物質(zhì)是磷酸鈣氫氧磷灰石的結(jié)晶。鈣質(zhì)沉著的發(fā)病機(jī)制可能是變性壞死的肌纖維細(xì)胞釋放線粒體內(nèi)的鈣離子，然后聚集，形成營(yíng)養(yǎng)障礙性鈣化[17]；sato 等[18]認(rèn)為是變性的蛋白質(zhì)選擇性結(jié)合磷酸根離子，再與鈣離子反應(yīng)形成磷酸鈣沉淀。由于目前缺少足夠的文獻(xiàn)報(bào)道作為依據(jù)，對(duì)鈣沉著癥的治療仍是一個(gè)挑戰(zhàn)[19]。主要在于早期識(shí)別及預(yù)防，在疾病發(fā)生時(shí)采取積極有效的手段控制皮肌炎的癥狀，可以有效地防止鈣沉著癥的發(fā)生[20]。一旦發(fā)生鈣沉著，則缺乏特異的治療手段。目前臨床應(yīng)用的一些方法，包括二磷酸鹽[21]、

丙磺舒[22]、華法林、氫氧化鋁等均有成功治療的案例，但也有研究者報(bào)道無效，可能和患者的敏感性有關(guān)。另外，鈣離子通道抑制劑地爾硫卓[18]也被用于鈣沉著癥的治療，并且有成功治療的個(gè)案。Ichiki等[18]報(bào)道1例幼年皮肌炎合并鈣質(zhì)沉著的3歲患者，經(jīng)激素及氫氧化鋁治療無效，使用地爾硫卓（ 初次為30 mg·d-1）1年后鈣質(zhì)沉著幾乎消失。另外，對(duì)于應(yīng)用帕米膦酸治療廣泛性的鈣質(zhì)沉著者也有個(gè)案報(bào)道[23]。

1.3.6 雙重血漿置換 血漿置換是近年來倍受醫(yī)務(wù)工作者重視的體外凈化療法之一，目前已成為治療難治性免疫風(fēng)濕性疾病的重要手段。此類疾病血液中均存在不同大分子物質(zhì)，如炎性介質(zhì)和循環(huán)免疫復(fù)合物。竇志艷等[24]運(yùn)用血漿置換治療3例危重皮肌炎患者，認(rèn)為血漿置換可直接清除或降低大分子物質(zhì)在血漿中的濃度，改善癥狀，緩解或終止病理進(jìn)程，從而避免其對(duì)機(jī)體的侵害。

1.3.7 自體干細(xì)胞移植（ASCT） 對(duì)于難治性JDM，自體干細(xì)胞移植也顯示出其優(yōu)勢(shì)。德國(guó)報(bào)道運(yùn)用自體干細(xì)胞移植使2名嚴(yán)重、難治JDM患兒得到持續(xù)、顯著緩解，并認(rèn)為ASCT是難治性JDM的低毒性治療選擇[25]。我國(guó)也有如唐湘鳳等[26]運(yùn)用自體外周造血干細(xì)胞移植治療小兒皮肌炎的個(gè)案報(bào)道。

2 中 醫(yī)

中醫(yī)文獻(xiàn)中無皮肌炎的病名，現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其與“陽(yáng)毒” “肌痹” “皮痹” “風(fēng)濕痹” “痿證”等類似。主要的病因病機(jī)為正氣虛損為本，外邪侵襲為標(biāo)，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的病理過程。中醫(yī)辨證以辨緩急，即分期辨證，攻補(bǔ)兼施；調(diào)臟腑，以脾胃肝肺腎為主，整體調(diào)節(jié)。

2.1 分期論治 陳湘君[27]辨證論證，分為發(fā)作期和緩解期。發(fā)作期治以清熱、解毒、化濕為主，兼健脾益氣；緩解期治以益氣健脾為主，佐以解毒活血。并各自分型，發(fā)作期分為3型：①熱毒熾盛，蘊(yùn)積肌膚，治宜清熱解毒、涼血通絡(luò)，方用犀角地黃湯合黃連解毒湯；②素體陽(yáng)虛，寒濕入絡(luò)。治宜散寒化濕、溫陽(yáng)通絡(luò)，方用防己黃芪湯合烏頭湯。③邪熱戀肺，內(nèi)陷心營(yíng)，治宜清肺解毒，清心涼營(yíng)，方擬清瘟敗毒飲合清營(yíng)湯。緩解期分為6型：①脾氣虧虛，治以益氣健脾為主，佐以利濕，方用補(bǔ)中益氣湯合黃芪防己湯加減。②肝腎陰虛，治宜滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰和營(yíng)。方用六味地黃丸合大補(bǔ)陰丸加減。③脾腎陽(yáng)虛，治宜溫腎健脾、通陽(yáng)利水。方用金匱腎氣丸加減。④氣虛血瘀，治以益氣活血為主，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味。⑤肝旺脾虛，治宜清肝柔肝、益氣健脾，方用清肝飲合二至丸加減。⑥脾虛濕困，治宜健脾益氣、化濕通絡(luò)，方用防己黃芪湯加味。陳學(xué)榮[28]根據(jù)病情緩急將皮肌炎分為3期，①急性活動(dòng)期：熱毒熾盛證治宜清熱解毒、涼血養(yǎng)陰，方用清營(yíng)解毒湯或清瘟敗毒飲；濕熱郁結(jié)型證治宜清熱解毒、利濕消腫，方用茵陳蒿湯合萆薢滲濕湯加減。②亞急性期：肺熱傷津治宜清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津。脾虛濕熱證治宜健脾益胃、清熱利濕，方用參苓白術(shù)散合二妙散加減。③慢性期：氣陰兩虛證治宜益氣養(yǎng)陰，方用益氣養(yǎng)陰方加減；氣虛血虧證治宜養(yǎng)血益氣，方用十全大補(bǔ)湯加減；肝腎陰虛證治宜補(bǔ)肝益腎、滋陰清熱，方用虎潛丸加減；脾腎陽(yáng)虛型，治宜溫補(bǔ)脾腎、溫陽(yáng)通絡(luò)。范永升[29]則將皮肌炎分為活動(dòng)期及緩解期，活動(dòng)期治以祛邪為主兼固護(hù)中焦及腎精，常用清熱利濕、涼血活血的當(dāng)歸拈痛湯加減，并認(rèn)為在活動(dòng)期予激素足量或大量沖擊治療后，患者多表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱，使用解毒祛瘀滋陰中藥以調(diào)節(jié)免疫、抗炎、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，有助于激素及免疫抑制劑的臨床減量，從而減少其毒副作用。緩解期治以扶正為主兼以祛邪，采用健脾滋腎、解毒祛瘀之法，方用四君子湯合青蒿鱉甲湯加減，并根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同隨證加減。緩解期激素減量階段，患者常表現(xiàn)為氣陰兩虛甚或陰陽(yáng)兩虛，采用滋陰益氣溫陽(yáng)之法，應(yīng)著重溫腎補(bǔ)脾，藥用黃芪、菟絲子、淫羊藿等配合金匱腎氣丸，以鞏固療效，防止病情反跳和復(fù)發(fā)。

2.2 分型論治 丁櫻[30]將幼年皮肌炎分為6 型：①風(fēng)熱犯肺證，治宜疏散風(fēng)熱、養(yǎng)陰清肺，方用銀翹散合清燥救肺湯加減；②氣虛濕熱證，治宜益氣健脾、清熱除濕，方以升陽(yáng)益胃湯加減；③邪熱內(nèi)盛證，治宜清熱涼血，方用清瘟敗毒飲合清營(yíng)湯加減；④肝腎陰虛證，治宜滋補(bǔ)肝腎，方用六味地黃湯加減；⑤氣虛瘀血證，治宜活血化瘀，方用身痛逐瘀湯加減；⑥氣陰虧虛證，治宜健脾益氣養(yǎng)陰，方用補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散加減。陸春玲等[31]從濕論治分5型：（1）寒濕型，治宜溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)，方用烏頭湯、薏苡仁湯、身痛逐瘀湯等隨證加減。（2）濕熱型，①病初兼表癥者，治宜疏風(fēng)清熱、宣化水濕，方用藿樸夏苓湯、三仁湯、銀翹散等加減；②濕熱并重者，治宜辛苦通降，化濕清熱并用，方用清熱除濕湯、當(dāng)歸拈痛湯、宣痹湯加減；③濕熱蘊(yùn)毒者，治宜清熱解毒、祛濕化濁，方用甘露消毒丹加減。（3）脾虛濕盛型，治宜健脾化濕，方用除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加減。

（4）濕兼陰虛型，治宜祛濕化濁、滋陰清熱，方用平胃散或四妙散合虎潛丸或地黃飲子加減。（5）濕兼陽(yáng)虛型，治宜溫腎壯陽(yáng)、健脾化濕，方用真武湯和五苓散加減。近年來，陸春玲等[32]又從絡(luò)病學(xué)論證皮肌炎并給予相應(yīng)的治療。金相哲[33]辨證分型以風(fēng)濕熱毒入營(yíng)入血及肝腎陰虛余邪痹阻為綱，運(yùn)用了普濟(jì)消毒飲、清溫?cái)《撅嫛?dāng)歸拈痛湯、知柏地黃湯和大補(bǔ)陰丸的辨證配伍。查玉明[34]總結(jié)出皮肌炎5法：①對(duì)于陽(yáng)氣虛衰者，治宜溫陽(yáng)益氣、扶正起衰，方用黃芪桂枝五物湯加味；②對(duì)于寒凝血脈者，治宜驅(qū)逐寒邪、溫通經(jīng)脈，方用當(dāng)歸四逆湯合烏頭湯加味；③對(duì)于正虛邪戀之虛損者，當(dāng)補(bǔ)脾肺之不足、益氣血、復(fù)化源，方用八珍湯合小柴胡湯化裁；④對(duì)于肌膚枯燥者，當(dāng)養(yǎng)血潤(rùn)燥、化瘀通絡(luò)，方用荊防四物湯加味；⑤對(duì)于濕熱互結(jié)者，當(dāng)清熱化濕、消腫解毒，方用當(dāng)歸拈痛湯加味。

2.3 自擬方 程紹恩[35]認(rèn)為其主要病因病機(jī)是素體稟賦不足，陰陽(yáng)氣血與五臟機(jī)能失常，以致邪毒內(nèi)蘊(yùn)或內(nèi)外合邪，臟腑因之受損。毒邪內(nèi)蘊(yùn)時(shí)運(yùn)用自擬柴葛芷桔湯隨癥加減，處方：柴胡10 g、葛根10 g、白芷5 g、桔梗10 g、玄參10 g、生石膏30 g、赤芍10 g、甘草10 g、金銀花10 g、連翹10 g等。病情緩解后，機(jī)體虛衰癥狀較為突出，則應(yīng)轉(zhuǎn)入以治本為主，養(yǎng)血益氣兼祛風(fēng)濕，方用自擬荊防四物湯加減，處方：荊芥10 g、防風(fēng)15 g、當(dāng)歸20 g、川芎15 g、赤芍15 g、生地黃30 g、黨參20 g、黃芪20 g、何首烏10 g、蒺藜20 g、薏苡仁25 g、紫草10 g。并與經(jīng)驗(yàn)方交替服用，綜合治療，適時(shí)調(diào)整方劑。鄧中光[36]總結(jié)鄧鐵濤經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為以四君子湯合青蒿鱉甲湯為基本方，顧護(hù)正氣，扶正祛邪，有利于疾病的康復(fù)。齊連仲[37]在立法上以清熱除濕、益氣活血為治則，采用自擬清解湯加減，藥用黃芪、當(dāng)歸、金銀花、蒲公英、紫花地丁、馬勃、紫草、蒼術(shù)、黃柏、苦參、柴胡、甘草。

3 專方專藥

李桂等[38]運(yùn)用雙藤清痹丸（藥物組成：水牛角、土茯苓、雷公藤、金銀花、大黃、菟絲子、淫羊藿、雞血藤、枸杞子、生地黃、甘草等），聯(lián)合醋酸潑尼松治療熱毒瘀阻型皮肌炎癥狀改善有顯著臨床。

4 中西醫(yī)結(jié)合

邢孟涵等[39]將80例皮肌炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組40例，對(duì)照組單純使用激素治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服自擬加味五味消毒飲；兩組治療3個(gè)月后，治療組在肌肉疼痛、發(fā)熱程度、肌力、肌酸磷酸激酶（CK）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）等癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善方面優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療皮肌炎療效較好。游石基等[40]將多發(fā)性肌炎和皮肌炎130例隨機(jī)分為治療組66例和對(duì)照組64例，對(duì)照組單純使用激素和非甾體類抗炎藥治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用抗炎止痛方（藥物組成：羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、細(xì)辛、豨薟草、制川烏、陸英、僵蠶、白芥子、露蜂房、徐長(zhǎng)卿根、九節(jié)茶），3個(gè)月后評(píng)定療效結(jié)果顯示，治療組有效率占90.90%，對(duì)照組有效率占78.10%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）。夏農(nóng)[41]采用中西醫(yī)結(jié)合的方法將78例患兒隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組26例單純運(yùn)用甲氨蝶呤及醋酸潑尼松治療，觀察組52例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上靜點(diǎn)康艾注射液及口服中藥，治療3個(gè)月后，觀察組患者的CK和ESR、TNF-α分別比對(duì)照組有顯著改善。

5 展 望

幼年皮肌炎的主要治療特點(diǎn)是早期診斷、早期治療，經(jīng)過治療可達(dá)到完全緩解，少數(shù)患兒可有多次復(fù)發(fā)或呈慢性持續(xù)狀態(tài)。中、西醫(yī)療法治療幼年皮肌炎各有其優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要為單純激素或合用免疫抑制劑治療，起效快，但病程長(zhǎng)，毒副作用較大，且激素難撤除。目前主張采用中西醫(yī)聯(lián)合治療，分期論治，在急性期治療應(yīng)以西藥為主，中藥為輔；緩解期及恢復(fù)期主要采用調(diào)節(jié)療法，以中藥為主，西藥為輔。以期陰平陽(yáng)秘，才能揚(yáng)長(zhǎng)避短，提高療效。

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